Экзаменационный билет № 11

1(4). Номенклатура специальностей, допущенных к работе в КДЛ на должности врача, фельдшера-лаборанта, лаборанта. Нормативы нагрузки персонала КДЛ.

Постановление МЗ РБ 8 июня 2009г. 61 Об утверждении номенклатуры должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием. На основании абзаца седьмого подпункта 6.40 пункта 6 Положения о МЗ РБ , утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000г. 1331, в редакции постановления Совета Министров РБ от 1 августа 2005г. 843 МЗ РБ постановляет: Утвердить номенклатуру должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием согласно приложению: 1. Наименование должностей: врач-лаборант, наименование специальности: санитарно-гигиенические лаб. иссл., наименование квалификации- врач-лаборант. 2. Наименование должностей: врач лабораторной диагностики, наименование специальности: клиническая лаборатортная диагностика, наименование квалификации - врач лаб. диагностики. 3. Со средним образованием: Наименование должностей: лаборант, наименование специальности: медико-диагностическое дело, наименование квалификации - фельдшер-лаборант.

2(26). Клинико-диагностическое значение определения активности в сыворотке крови аспартат и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ). Коэффициент де-Ритиза: КДЗ значение определения активности в сыворотке крови аспартат и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ). Коэффициент де-Ритиза.

Это ферменты, осуществляющие процессы межмолекулярного переноса аминогрупп, т.е. трансаминирования (переаминирования). Трансаминирование играет ключевую роль в промежуточном обмене, так как обеспечивает синтез и разрушение отдельных аминокислот в организме. Три аминокислоты: глутаминовая, аспарагиновая и аланиновая – благодаря трансаминированию превращаются в соответствующие альфа-кетокислоты, являющиеся компонентами цикла трикарбоновых кислот. Окисляясь, они служат источником энергии. АСТ и АЛТ широко распространены в тканях человеческого организма. АСТ – белок с молекулярной массой 110000 Д. Он представлен двумя изоферментами: митохондриальным и цитоплазматическим. Наиболее богатые источники АСТ – сердце, печень, скелетная мус-ра, нервная ткань, почки; в поджелудочной железе, селезенке и легких обн-ся в меньших кол-вах. Активность этого фермента в эритроцитах незначительна и составляет приблизительно десятую часть его содержания в плазме, поэтому слабый гемолиз не оказывает существенного влияния на величину активности фермента сыворотки (плазмы) крови. АСТ обратимо катализирует реакцию:

Эль-аспартат + альфа-кетоглутарат = эль-глутамат +оксалацетат

Аланинаминотрансфераза представлена двумя изоферментами: митохондриальным (нестабилен и низкое содержание) и цитоплазматическим. АЛТ содержится в цитоплазме клеток многих органов: печени (наибол коичество), почек, скелетных мышц, миокарда, поджелудочной железы. Невысокая активность АЛТ отмечена в сыворотке крови здоровых людей, а в эр – в 6 раз выше, следовательно, гемолиз пробы завышает ее результаты. АЛТ обратимо катализирует реакцию:

Эль-аланин + альфа-кетоглутарат = эль-глутамат+пируват

Методы: конечной точки (колориметрические), кинетические (спектрофотометрические).

АсТ - 0,50 ммоль/(ч*л); АлТ – 0,80 ммоль/(ч*л).

КДЗ: исследование активности АСТ в сыворотке крови широко используется с целью дифференциальной диагностики патологии печени и миокарда. ОИМ (95% АСТ повышается, возрастание ее наступает ч/з 4-6 ч, ч/з 24-36 активность примерно в 4-5 раз выше верхнего предела нормы, на 3-7 сутки снижается до нормального уровня). Повышение акт-сти АсТ и ЛДГнаблюдаются при формах ИМ, которые не диагностируются ЭКГ. Миокард сод-т минимальное кол-во

Умеренно повышается у б-ых с пароксизмальной тахикардией, гипертонич кризами. Выраженное увел активности аминотрансфераз при гангрене мышц, прогрессирующем миозите, некрозе и травме скелетных мышц.

Вараженное увеличение – при гангрене мышц, прогрессирующем миозите, миокардите, некрозе, травме скелетных мышц.

Исследование активности имеет значение для диф диаг-ки зб печени, наиболее высокие значения АЛТ и АСТ при о гепатите (увел-ся более чем в 100 раз) и др формах поражения печени, с наступлением выздоровления трансаминазы – к норме (служит критерием полноты выздоровления), при о гепатите АЛТ более увелич, чем АСТ; АЛТ сниж медленее до нормы, чем АСТ. При инфекционных гепатитах увел до появления желтухи, более чувств АЛТ, в первые 10-15 дней во всех случаях повышена. При токсич гепатите высокие цифры ферм активности, портальный и биллиарный цирроз печени не сопровождается столь значительной гиперферментемией, при дистрофии печени быстро снижается, с ранее высоких цифр, несмотря на ухудшение состояния. Умеренная гиперферментатия набл-ся при хроническом гепетите, лекарственно-индуцированном поражении печени, ишемическом гепатите.

КОЭФФИЦИЕНТ ДЕ РИТИЗА (dе Ritis coefficient) - соотношение активности сывороточных аспартат-аминотрансферазы (ACT) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ), или АСТ/АЛТ, где эти активности выражены в сопоставимых величинах.

В норме значения коэффициента Де Ритиса составляет 1,3±0,4; при не осложненных вирусных гепатитах оно, как правило, снижается до 0,6—0,8. У больных вирусным гепатитом он ниже, а при инфаркте миокарда резко повышается. По соотношению АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиза) можно судить о тяжести поражения печени. У большинства больных острым гепатитом повышение АЛТ в 1,5–2,0 раза выше, чем АСТ. Тяжелое поражении печени с массивным некрозом печеночной ткани приводит к повышению активности АСТ. При переходе заболевания в хроническую форму уровень активности АЛТ и АСТ значительно снижается, вплоть до нормальных величин.

3(96). Комплексная лабораторная диагностика специфических инфекций урогенитального тракта (хламидиоз, гонорея):Гонорея - инфекционное заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наиболее часто гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, конъюнктива глаза и др.). Наиболее распространенным, но менее чувствительным ме­тодом лабораторной диагностики гонореи является бактериоско­пическое исследование, особенно при хронической торпидно протекающей гонорее. Однако при правильном заборе материа­ла, квалифицированном изучении препаратов, использовании провокации возможно успешное выявление гонококков. Также микроскопируют препараты, окрашенные метиленовым синим и по Грамму. Диплококки (гонококки) бобовидной формы, сложены попарно вогнутыми сто­ронами друг к другу; располагаются внугриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках.

При подозрении на гонококковую инфекцию у мужчин ис­следуют отделяемое мочеиспускательного канала, которое берут до мочеиспускания, парауретральных ходов, промывные воды прямой кишки, секрет предстательной железы, мазки из рото­глотки (по показаниям), у женщин материал берут из уретры, цервикального канала, после протирания его ватным тампоном, парауретральных ходов, бартолиниевых желез, прямой кишки, по показаниям из porоглотки. Лабораторная диагностика гонореи ротоглотки возможна лишь при посеве и выделении чистой культуры на питательных средах. При хронически текущей, леченной гонорее, при подтверждении гонорейного процесса у детей и женщин в менопаузе, при установлении излеченности гонореи используется культуральный метод диагностики.

Из каждого очага берут по 2 препарата: один окрашивают 10 г/л водным раствором метиленового синего для ориентировочной микроскопии; другой препарат окрашивают по Граму.

Обнаружение гонококков в исследуемом материале, окрашенном метиленовым Ядра клеток окрашены в синий цвет, цитоплазма - в голубой цвет разной интенсивности, до бес­цветной. Бактериальная флора окрашивается в синий цвет разной интенсивности. Диплококки (гонококки) темно-синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, сложены попарно вогнутыми сто­ронами друг к другу; располагаются внугриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках.

Обнаружение гонококков в исследуемом материале, окрашениом по модифицированному способу Грама Принцип. Метод основан на свойстве гонококков и других грамотрицательных микроорганизмов при обесцвечивании их в этиловом спирте отдавать основной фиолетовый краситель и до­крашиваться в дальнейшем дополнительным оранжево-красным.

При правильной окраске препарат оранжево-красного цвета на тонких участках, лилово-фиолетового на толстых. ядра кле­точных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично удерживать основную фиолетовую окраску, т. е. в цен­тре они должны быть окрашены в фиолетовый цвет, по перифе­рии в оранжево-красный, а гонококки, расположенные в лейко­цитах и на эпителиальных клетках, будут оранжево-красные. Хо­рошее качество окраски обеспечивается своевременным прек­ращением обесцвечивания препарата. При недообесцвечивании, когда ядра клеток интенсивно окрашены в фиолетовый цвет, гонококки могут сохранять фио­летовую окраску. В переобесцвеченных препаратах стафилококки и стрептококки могут быть окрашены в оранжево-красный цвет и приняты за гонококки.

При бактериоскопическом исследовании идентификация го­нококков производится на основании их морфологии, располо­жения и отношения к окраске по способу Грама. Гонококк - это парный кокк, по форме имеющий сходство с кофейными зернами, сложенными вогнугыми сторонами друг к другу. Длина его 1,8 мкм, ширина 0,7-0,8 мкм, между половинками диплококка имеется щель, равная половине одного кокка. При нахождении гонококка внутри лейкоцита характерно их расположение парами или группами под углом друг к другу. Часто гонококки лежат на клетках плос­кого эпителия рядами, располагаясь перпендикулярно друг другу внугри ряда. Частота внутри- и внеклеточного расположения го­нококков зависит от периода заболевания, активности фагоцито­за, от методики взятия материала: При идентификации гонокок­ка необходимо учитывать все три его основных признака. Поло­жительный ответ нужно давать при обнаружении только типич­ных форм гонококков. Следует учитывать, что при приеме анти­биотиков и сульфаниламидов гонококки могуг становиться грамположительными, приобретать округлую или неправильную форму, неравномерную величинУ.

При хронически текущей, леченной гонорее, при подтверждении гонорейного процесса у детей и женщин в менопаузе, при установлении излеченности гонореи используется культуральный метод диагностики.

Урогенитальный хламидиоз - Урогенитальный хламидиоз - одна из самых распространенных инфекций. У мужчин чаще поражается уретра, у женщин ­цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием. Ва­гинитов хламидии не вызывают, так как вагина покрыта плос­ким эпителием. Хламидиоз часто протекает бессимптомно. Вы­деления слизистого характера в небольшом количестве. Хлами­дии могут вызывать послеродовый эндометрит, сальпингит, конъ­юнктивит у новорожденных, пневмонии, бесплодие и др.

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты с уни­кальным циклом развития, включающим две формы существова­ния. Элементарное тельце - инфекционная форма возбудителя, поражающая клетки (окрашивается в красно-фиолетовый цвет). Ретикулярное тельце является неинфекционной (вегетативной) формой хламидий, образуется в процессе их размножения в клетке (окрашивается в синий цвет). Хламидии растут, раз­множаются и созревают в виде микроколоний в цитоплазматиче­ском пузырьке (вакуоли). В цитоплазме клеток образуются мем­браноограниченные включения - вакуоли (тельца Провачека). Хламидийное тельце оттесняет ядро к периферии и может зани­мать значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме одной клетки может быть несколько микроколоний хламидийных включений.

Своевременная диагностика хламидиоза определяет исход за­болевания. Для диагностики хламидиоза может использоваться ряд методов.

1. Серологический метод: реакция связывания комплемента (РСК) выявляет специфические антитела у 50% больных. При лока­лизованных формах хламидиоза получают низкие титры антител: 1 : 4-1 : 32. Сложна трактовка результатов исследования: трудно решить вопрос, болен обследуемый или уже переболел. РСК мо­жет использоваться для диагностики хламидийных пневмоний, болезни Рейгера.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с помощью антител к Ig A,G,M может быть использован как скрининговый тест. Этот метод менее чувствительный при хронически протека­ющем хламидиозе.

3. Иммунофлюоресцентные методы (РИФ) имеют чувстви­тельность 80%. Субъективность оценки результатов исследования и частые ложноположительные результаты не делают возможным использование РИФ для контроля за излеченностью. Затрудняет исследование тот факт; что в соскобы не всегда попадает эпите­лий, пораженный хламидиями.

4. Культуральная диагностика с выделением возбудителя ,в культуре клеток Мс-Соу и куриных эмбрионах является «золо­тым стандартом». Метод специфичный, но технически сложный, ~(обычно используется для научных исследований.

5. Самыми чувствительными и точными методами выявления хламидийной инфекции являются способы, основанные на по­лимеразной цепной реакции и электронная микроскопия.

6. Исследование препаратов, окрашенных по Романовско­му - Гимзе, позволяет получить только ориентировочные ре­зультаты. Морфологический метод очень трудоемкий и субъек­тивный, выявляемость до 15-20%. Метод позволяет обнаружить окрашенном цилиндрическом эпителии, полученном из церви­кального канала, уретры или в соскобах из конъюнктивы глаз, цитоплазматические включения хламидий. У мужчин соскоб из уретры берут сразу после мочеиспускания на расстоянии 2-4 см от головки члена. У женщин материал берут из цервикального канала ежиком, предварительно удалив пробку из цервикса. В исследуемом материале должен быть цилиндрический эпите­лий, так как многослойный плоский эпителий хламидиями не поражается.

В препарате, окрашенном по Романовскому - Гимзе, хлами­дийные включения следует дифференцировать с зернистыми структурами травмированных ядер (кариорексис), с розовато-си­ними зернами муцина, диффузной зернистостью цитоплазмы, пигментными зернистыми массами, эозинофильными зернами разрушенных клеток