86.Гемолитическая болезнь новорожденных, диагностика, лабораторный мониторинг и профилактика.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболева­ние, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несо­вместимости крови плода и матери по эритроцитарным антиге­нам: несовместимость по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам (S, М, Lewis). Диагностируется у 0,5% всех новорожденных.

ГБН относится к изоиммунным ГА. Чаще встречается ГБН, раз­вившаяся в результате резус-конфликта. Если резус-отрицатель­ная женщина беременна резус-положительным плодом, полу­чившим резус-фактор от резус-положительного отца, то между организмами метери и ребенка создается резус-несовместимость. Резус-положительные эритроциты плода через плаценту прони­кают в кровоток матери и своими антигенами иммунизируют ее организм. Он начинает вырабатывать резус-антитела. Образо­вавшиеся резус-антитела не причиняют вреда организму матери, но часть их через плаценту переходит в кровь плода и фиксируется на поверхности эритроцитов плода. Гемолиз эритроцитов ребенка может развиться как до рождения, так и после рождения. В ответ на гемолиз эритроцитов происходит раздражение красного ростка КМ, стимулируется образование мо­лодых клеток этого ряда. Процессы гемолиза эритроцитов пре­обладают над процессами кровообразования, поэтому у плода развивается анемия. Гемолиз эритроцитов приводит к билируби­немии за счет свободного билирубина. Печень новорожденного ребенка еще незрелая, активность фермента глюкуронил­трансферазы недостаточно высокая, процесс конъюгации несо­вершенный, в связи с чем имеются ограниченные возм-сти в отношении перевода токсичного свободного билирубина в не­токсичный связанный. Происходит накопление свободного билирубина. Он угнетает дыхательные ферменты клеток, снижает тканевое дыхание. Свободный билирубин хорошо растворяется в липоидах, поэтому особенно поражает богатые ими органы (мозг, печень, надпочечники).

Различают три основные клинические формы ГБН при ре­зус-конфликте: 1) гемолитическая болезнь с умеренной анемией без желтухи и водянки (характеризуется легким течением, общее состояние новорожденного обычно удовлетворительное, отмечается бледность к/п почти без желтушности, слегка уве­личены печень и селезенка, ↓ уровень гемоглобина, количество эритроцитов, ретикулоцитоз, прогноз благоприят­ный, часто больные обходятся без лечения); 2) гемолитическая болезнь с выраженной анемией и желтухой; 3) гемолитическая болезнь с выраженной желтухой и общей водянкой.

Вторая форма встречается в 75% случаев всех ГБН. Ребенок при рождении может выглядеть здоровым, но через неск-ко часов (иногда сутки) у него развивается желтуха. В более тяже­лых случаях желтушность к/п уже отмечается при рождении, в дальнейшем она нарастает. Печень, селезенка уве­личены. В крови билирубинемия за счет свободного билирубина. Уровень гемоглобина снижается до 100,0 г/л; эритроцитов - до 2,0-1,0 х 10¹²/л; ретикулоцитоз, в периферическую кровь выхо­дят нормобласты. В тяжелых случаях болезнь прогрессирует. На­блюдают за почасовым приростом билирубина. Может произой­ти повреждение центральной нервной системы, развиться ядер­ная желтуха.

Третья форма заболевания наиболее тяжелая. Встречается сравнительно редко. Развивается во внутриутробном периоде. Дети рождаются мертвыми или погибают вскоре после рожде­ния. Характерны универсальный отек (анасарка), резкая блед­ность кожи и слизистых оболочек, может быть легкая желтуш­ность. Гепатоспленомегалия, иногда на коже проявления гемор­рагического диатеза (петехии, кровоподтеки). Резко снижены уровень гемоглобина (80-30 г/л), количество эритроцитов (1,5­1,0 х 10¹²/л), цветовой показатель в норме, ретикулоцитоз, выра­женный нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет свободного билирубина. СОЭ ускорена. Нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У плода положительная прямая проба Кумбса, в сыворотке крови матери положительная непрямая проба Кумбса.

При резус-конфликте вероятность развития заболевания воз­растает с последующими беременностями. При первой беремен­ности ГБН развивается край­не редко, так как иммунизация женщины резус-антителами еще очень слабая. Заболевание может возникнуть только в том слу­чае, если резус-отрицательной женщине до беременности пере­ливали резус-положительную кровь. Иммунизации резус-отрица­тельной женщины резус-антителами способствуют аборты, посколь­ку резус-антиген появляется у плода рано и аборты могут спо­с-ть переходу его в организм матери. Во время беременности резус-отрицательной женщины следят за динамикой титра резус-антител. Если титр их нарастает, женщи­ну относят к группе риска, тщательно наблюдают за состоянием плода. Снижение титра антител во время беременности бывает, если плод резус-отрицательный, а также в случае гибели плода.

ГБН при несовместимо­сти крови матери и ребенка по системе АВО составляет 20% от всех беременностей. Встречается у детей со II (А), III (В), реже IV (АВ) группами крови, матери которых имеют I (О) группу крови. Частота развития заболевания при первой и последующих беременностях одинаковая. Клинически заболевание протекает значительно легче, чем при резус-конфликте. Слабее выражены анемия, билирубинемия. Крайне редко наблюдается тяжелая форма болезни - ядерная желтуха. Не отмечается значительного увеличения печени и селезенки. У больных снижаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов (среди них преобладают сфероциты), отмечаются ретикулоцитоз, лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в ПК выходят нормобласты. При ГБН на почве групповой несовместимости пробы Кумбса не показательны.

У новорожденных с дефицитом фермента Г-6-ФДГ в эритро­цитах может развиться гемолитическая болезнь, если кормящая мать принимала лекарства, обладающие окислительными свойст­вами, или если такими лекарствами смазывали пуповину ребенка.