3.Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)

Это наследственные ГА, которые делят на две группы.

1. Зб, связанные с изменением стр-ры Hb. Нар-ние синтеза Hb - изменение в полипепт. цепи глобина, когда одна а/к в ней заменяется др. или нарушается порядок включения а/к в цепь. Это «качеств. Hbпатии» (серповидно клеточная анемия).

2. Зб, связанные с нарушением скорости синтеза одной или большего кол-ва полипепт. цепей, входя­щих в состав норм. Hb А («количественные ге­моглобинопатии»). К ним относится талассемия.

Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S)

Встреч-ся в Греции, Турции, Индии, Африке, в Азербай­джане, Узбекистане, Таджикистане и в других местностях. Раз­вивается у носителей аномального Hb S (обра­зуется в рез-те замены в полипептидной цепи глобина а/к глютамина на валин). Аномальный Hb S ха­ракт-ся слабой раствор-ью и сниженной зл-фо­ретической подвиж-ю. При глубокой гипоксии (снижение парциального давления кислорода до 60 мм рт. ст. и ниже) про­исходит кристаллизация аномального Hb S в эц. Кристаллы повреждают оболочку эц, в рез-те чего они приобретают форму серпов, полулуний, овсяных зерен. Бывает гомозиготное и гетерозиготное носительство аномального Hb S. Гомозиготное носительство клинически проявляется тяжелой серповидноклеточной анемией, при кото­рой аномальный Hb S составляет 80-100% от всего уровня Hb. Концентрация Hb F (фетального) и Hb А2 в N или несколько ↑. Hb А при гомозиroтном носительстве обычно отсутствует. Образовавшиеся эритроциты серповидной формы замедляют скорость кровотока, что способствует ↑ вязкости кро­ви и развитию гипоксии, которая в свою очередь стимулирует образование серповидных Эц. Нарушается кровоснаб­жение различных органов: мозга, сердца, почек и др. Продолжи­тельность жизни серповидных эритроцитов ↓. Гомозигот­ная форма серповидноклеточной анемии дает высокий процент летальности. Проявл. в раннем детстве, но не ранее 6­месячного возраста ребенка, т.к. к этому времени заканчивается переход от Hb F к Hb А, т. е. к Hb взрослых. У больных-гомозигот характерный внеш­ний вид: четырехугольный череп, монголоидный разрез глаз, уп­лощенная переносица, остеопороз костей, спленомегалия, язвы на верхних и нижних конечностях. Чаще встречается гетерозиготное носительство аномального Hb S. Он составляет 20-45% от всего ур-ня Hb, остальная часть представлена Hb А. Проявляется гемоли­тической анемией с менее выраженными клиническими симптома­ми. Образование серповидных Эц и их гемолиз происхо­дит только при резком ↓ парциального давления кислоро­да (при подъеме в горы, длительном пребывании под во­дой, общем наркозе и др). Имеет хрон. течение, периодиче­ски обостряющееся гемолит-ми кризами. Вне криза у больных умеренная нормохромная анемия. Феномен серповидности эц в окрашенных мазках виден плохо. Для подтверждения диагноза проводят следующие пробы на серповидность эритроцитов.

1. Исп. вещества, понижающие содержание кислорода в крови (метабисульфит натрия, метиленовый синий и др.). Кап­лю крови обследуемого лица помещают на предметное стекло и + каплю свежепригот-го 2% раствора мета­бисульфита натрия (или гипосульфита натрия). Перемешивают кровь с реактивом→тонкий мазок, накрывают покровным стеклом, края которого с целью герметичности обводят вазели­ном. Через 15 мин, 24 и 48 ч мазки смотрят под микроскопом при увеличении в 400 раз (окуляр 10, объектив 40). Пробу оце­нивают +, если эц постепенно приобр. форму серпов, полулуний.

2. На основание пальца, из которого будут брать кровь на анализ, накладывают жгут или пережимают его в течение 5 мин. Неокр. мазок крови смотрят под микроскопом. В ре­зультате искусственно вызванной гипоксии происходит восста­новление аномального гемоглобина S в эритроцитах, образуются эритроциты в виде серпов. Иногда совмещают обе пробы.

У больных-гетерозигот во время гемолитического криза раз­вивается глубокая анемия. Конц-ция Hb ↓ до 60-50 г/л, эц до 2,0-1,5 х 10¹²/л. Пойкилоцитоз за счет серповидных, мишеневидных эц, овалоцитов. Есть шизоциты. В эц бфильная зернистость. Рети­кулоцитоз 20-30% и выше. В ПК выходят нормобласты. Осмотическая резист-сть эц ↓. СОЭ замедлена. Прод-сть жизни эц снижена. В крови лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг лей­коцитарной формулы влево. Билирубинемия за счет своб. билирубина. В КМ гиперплазия красного ростка, вы­ражена эритронормобластическая р-ция.

Талассемuя - гемолитическая анемия, при которой наруше­на скорость синтеза полипептидных цепей, входящих в состав норм. Hb А. При нарушении синтеза α -цепей развивается α-талассемия, β-цепей - β-талассемия. Чаще β-талассемия. Нарушение синтеза Hb А обуславливает компенсаторное ↑ синтеза Hb F и А2. При диагностике талассемии определение их уровня является необхо­димым. Талассемия встреч. в гомо- и гетерозиготной формах. Гомо- носители страдают тяжелой гемолитической анемией. Гомозиготную форму β-талассемии называют большой талассемией или болезнью Кули. При этом заболевании нарушается ск-сть синтеза β-полипептидных цепей глобина, накапливает­ся избыток α-цепей. Они быстро преципитируются и поврежда­ют мембраны эц. Резко ↓ синтез Hb А (иногда его уровень падает до 10%). ↑ кол-во Hb F до 50-90%, Hb А сохр. в N или несколько ↑ (больше 3%). Продолж-сть жиз­ни эц ↓ до 30-40 дней. Симптомы болезни чаще проявляются к концу первого года жизни. Дети отстают в физическом, иногда в психическом развитии. Имеют характер­ную внешность: выступающие скулы, широкую переносицу, монголоидный разрез глаз, четырехугольный башенный череп. Развивается остеопороз костей. На рентгенограмме костей чере­па обнаруживается поперечная исчерченность, напоминаюшая щетку («череп-ежик» или картина «вставших дыбом волос»). Ха­рактерны бледность, желтушность к/п и с/о. Спленомегалия, мб увеличена печень. На н/конечностях часто хр. язвы. Отмечается ↓ содержания Hb до 50-30 г/л, кол-ва эц до 3-2 х 10¹²/л. ЦП 0,5 и ниже. Пой­килоцитоз за счет мишеневидных Эц. Морф. признаками талассемии явл. гипохромия и образова­ние мишеневидных эц. Ретикулоцитоз. Осмотич. резист-сть эц ↑. В эц б­фильная зернистость. В знач. кол-ве в ПК выходят нормобласты (до 100 на лейкоц. ф-лу), лейкопения. Во время гемолитического криза лейко­цитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ур-нь тц в N или ↓. Кол-во сидеро­цитов в крови ↑. В КМ гиперплазия красного ростка. Иногда появл-ся мегалобласты из-за развития дефи­цита фолиевой к-ты. ↑ кол-во сидеробла­стов в КМ. Уровень сыв. Fe в N или ↑. Общая железосвязывающая спос-сть сыв-­ки не изменена, отмечается насыщение трансферрина железом. Десфераловый тест, уровень ферритина в сыв-ке крови пока­зывают увеличение запасов железа в организме. Для подтвер­ждения диагноза гомозиготной талассемии необходимо опре­делить уровень фетального гемоглобина в эритроцитах.

Гетерозиготная форма талассемии характеризуется теми же симптомами, но они выражены гораздо слабее. Первые симпто­мы заболевания могут впервые проявиться у взрослых. Иногда протекает без симптомов. У больных небольшая желтушность кожи, немного увеличена селезенка. Отмечается умеренная ане­мия, ретикулоцитоз до 2-4%. Гипохромия. Имеются мишене­видные эритроциты, в редких случаях заболевания они отсутст­вуют. В эритроцитах базофильная зернистость. Отмечается раз­дражение красного ростка КМ. Кол-во сидеробластов ↑, реже в N. Железо сыв. крови в норме или увеличено; у больш-ва больных невысокая билирубинемия за счет своб. билирубина. Для подтвержде­ния диагноза определяют содержание гемоглобина А2. При гете­розиготной талассемии он составляет 3,5-8%, норма 1,5-3%. . Уровень фетального Hb у половины больных ↑ дo 2,5-7%, у остальных больных в N (1-2%). Гетерозиготную форму талассемии необходимо дифференцировать с ЖДА, т.к. оба эти зб являются ги­похромными анемиями .

3. Основные синдромы при заболеваниях печени – лабораторная диагностика: К биох показ пораж печ отн:АЛТ, АСТ, актть кх повышся при пораж гепатоцв. АЛТ - в печени. АСТ-во мног тк(сердце, мышц, поч, гол мозг);ЩФ-повыш актти-увеле сза гепатоцми и клми эпитя желч путей, обрат поступл фта в кр, обусле обстрй желч путей. При повыш актти ЩФ - опред актть 5’-нуклеотидазы, тк повыш обоих фв –пораж печ;альбумин- обр в пече, сз наруш лишь при обшир пораж печ. Концентр альб зав от: особен питя; гормон воздейст; печ -осн место сза практ всех фв сверт). Увел протромб вр- неблагопр прогност знач;билир и его фракц;гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) — самый чувст покль поря желч путей, неспециф, актть возраст и при болх поджел жел, сердца, поч, лег, сд и алкогзме;5’-нуклеотидаза -повыш актти -болезни печ и желч путей. Ф эндотя желч протв: ЩФ, ГГТ. Наиб распр тест холестаза – повыш- в сыв- акт-ти ЩФ. Если> только ЩФ- самый ранний пок-ль возможн обширн вовлечя печ в патолог проц.В ран сроки внутрипеч холестаза повыш актти ЩФ <- активя сза; по мере прогресс патолог увелич ЩФ, особ в форме макро-ЩФ, связ с дестрй желч­ канальц. В усл хопестаза макро-Щф в кр яв комплм фта с фрагмми мембр. Совмест >в сыв ЩФ и ГП - четкий признак синдрхолестаза.Ур ЩФ: диф диагн внутри- и внепечхолестаза: при внутрипеч обтури ЩФ мб> более чем в 10 раз, при внепеч обтурации - в 2-3 раза, Для синдр холестаза - повыш конъюгир бил.Синдр недостти синтет процессов в гепатх Д\оценки синтет\ спости гепатв испт опреде в сыв с альб, протромб врем,актти холинэстеразы. Время полужизни альб в плазме 15-20 дн, в день синттся 150-250 мг/кг массы тела. В оргме содся 310-330 г альба, из кх 40 % прис в кр русле-уменьш колва альб в сыв кр отраж перераспреде жидти, потерю альб в выпот жидти, с мочой, а не сниже его сза. При хронич геп гипоальбуминемия мб резм уменьшя сза. Протромб вр м удлинся при холестазе, так как сз протромб зав от налич вит К, а всас ви­т К в киш происх в прис желч кт= > если чз 1 сут после внутримыш введ вит К протромб вр нормался или уменьшся > чем на 30-наруш метма вит К, если нет-тяж патолог печс нарушм синтет спости.Гепты синтт холинэстеразу (ХЭ). В усл паренхимат­го поря печ ее сз и актсть в кр сниж-следствие токсич влиян лв (цитостатики), инсект, флюоридов.См токсич поря гепв Алког оказ прямое поврежд действ на кл печ, но серьез клинич поря печ возник только у 10-20% алкогв. Вплазме кр актть трансаминаз и содерже били повыш незначит. Повыше актти ГТТ при приеме алког явл первым сим­птомом токсич влияния на печ. Длит повыше в плазме ак­тти ГТТ ассоциируются с макроцитозом, гиперурикаемией и гипертригли­церидемией и доказ хронич алког пораже. Жир дистроф печ - наиб частая патолог у больн хро­нич алкогм,сд,ожирением. часто бессимпт. При обслед больных выявл гепатомегалия и небольш повыш актти печ фв (ЩФ). Алког гепатит может протек как легко, так и тяжело с быстр развм печ недостти. В типич случ при лабор обслед выявл повыше актти АСТ, АЛТ и ЩФ с более вы­сокими цифрами повышя АСТ, чем АЛт. Иногда –увелич- протромбин врем, не корректируемое введением вит К.Синдром воспаления Разве остр фазы воспал ответа иницииря и регулирся медиаторами, некот из них выделся непоср в очаге воспя активирми макрофми, лимфми, фиброблами … и могут оказ местное и общее воздействие. Концентр бв острой фазы меняется в течение 24-48 часов воспя. Острая фаза длится неск дней.. Особенностью бва бв остр фазы явл их неспецть и высокая корреля­ция концентраций в крови с активностью забя, стадией процесса. Это отличт б острой фазы от СОЭ, количест­ва лейкоцв и сдвиг лейкоц флы, повышя актть фв.