64. 3) Лейкоцитозы, лейкопении, этиология, классификация, диагностическое значение. Патологические формы нейтрофилов, диагностическое значение. Лабораторная диагностика агранулоцитоза

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, ха­рактеризующийся резким снижением в периферической крови количества лейкоцитов менее 1,0 х 10⁹/л или гранулоцитов ме­нее 0,75 х 10⁹/л вплоть до полного их исчезновения. Различают три формы агранулоцитоза: миелотоксический, иммунный и идиопатический (когда причина развития болезни не установлена). Миелотоксичеокий агранулоцитоз развивается при воздейст­вии на костный мозг некоторых факторов, угнетающих грануло­цитопоэз. Подавляются клетки-предшественницы миелопоэза, снижается их пролиферативная активность, нарушается диффе­ренциация клеток гранулоцитарного ряда. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза может быть прием некоторых лекарств: цитостатиков (цитостатическая болезнь), амидопирина, аминазина, бутадиона, сульфаниламидов, левомицетина и др. (для возникновения заболевания нужна наследственная предрас­положенность, гиперчувствительность к определенному лекарст­ву); действие бензола и его производных; воздействие ионизи­рующей радиации. Иногда заболевание может развиться на фоне вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз, грипп). Раз­витию клинических проявлений предшествует скрытый период (общее недомогание, головная боль, потеря аппетита). В разгаре болезни наблюдаются резкая слабость, бледность, язвенно-нек­ротическое поражение полости рта и зева, высокая температура (39-40ºС), могут присоединиться некротическая энтеропатия с высокой интоксикацией, пневмонией, септические осложнения. При миелотоксическом агранулоцитозе наряду с угнетением гранулоцитопоэза часто страдают тромбоцитарный и красный ростки. Появляется угроза кровотечений (геморрагический син­дром). Присоединяется анемия; В периферической крови уменьшается количество лейкоци­тов. Значительно снижается число нейтрофилов, в единичных сохранившихся клетках токсогенная зернистость в цитоплазме, пикноз ядер. Отсутствуют эозинофилы, базофилы. Изредка эозинофилия. Уменьшается количество моноцитов. Тромбоцито­пения. Ретикулоциты отсутствуют, количество эритроцитовсни­жено. В период выхода из агранулоцитоза в периферическую кровь могут выйти плазматические клетки, возможен моноцитоз. Сначала появляются молодые клетки гранулоцитарного ряда (миелоциты, иногда промиелоциты, миелобласты), а затем быст­ро увеличивается количество зрелых клеток. В это время может быть нейтрофильный лейкоцитоз. В костном мозге снижается общее количество клеток. При миелотоксическом агранулоцитозе, в отличие от иммунного агранулоцитоза, чаще поражаются все три ростка костного мозга (белый, красный, тромбоцитарный). Почти полностью отсутст­вуют гранулоциты, снижено количество эритробластов, нормо­бластов, мегакариоцитов. При тяжелой форме миелотоксиче­ского агранулоцитоза может наступить полное опустошение ко­стного мозга (аплазия или панмиелофтиз). Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением антител. Он может быть гаптеновым и аугоиммунным. Гаптеновый агра­нулоцитоз развивается при приеме лекарств, являющихся тапте­нами. Гаптены - это вещества, которые в организме соединяются с белком, становятся антигеном, вызывают образование антигра­нуляцитарных антител: лейкоагглютининов и лейколизинов, При повторном применении этих лекарств происходит разрушение гранулоцитов как в периферической крови, так и в костном мозге. Гаптеновые агранулоцитозы возникают У людей, имеющих повышенную чувствительность к используемому лекарству или к продуктам его метаболизма. Гаптеновые агранулоцитозы проте­кают с тяжелой клинической картиной (язвенно-некротические поражения слизистых полости рта, некротические ангины, энте­ропатии, высокая температура, резкая слабость). При гаптеновых агранулоцитозах из периферической крови полностью исчезают гранулоциты, моноциты. Поэтому уже в первые дни болезни присоединяются тяжелые инфекционные осложнения. Количе­ство эритроцитов, тромбоцитов не изменяется. СОЭ ускорена. Аутоиммунный аrpанулоцитоз развивается при различных ау­тоиммунных процессах, системной красной волчанке, ревматоид­ном артрите, гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе и др. При аугоиммунном агранулоцитозе образуются аугоантитела к лейкоцитам. В периферической крови уменьшается количество гранулоцитов и моноцитов. В сохранившихся единичных ней­трофилах наблюдаются дегенеративные изменения (токсогенная зернистость в цитоплазме, вакуолизация цитоплазмы, пикноз, распад Ядер). При иммунных агранулоцитозах в костном мозге снижается общее количество клеток. В разгаре болезни отсугст­вуют гранулоциты. Эритроцитарный и тромбоцитарный ростки сохранены. При выходе из иммунного агранулоцитоза в перифе­рической крови сначала появляются плазматические клетки, единичные миелоциты, одновременно или на день раньше ­моноцитоз, а затем - зрелые гранулоциты. Количество их быстро увеличивается, в течение недели состав крови нормализуется.

Изменение числа лейкоцитов заключается в изменении числа гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов.

Увеличение (нейтрофилез) или уменьшение (нейтропения) количества нейтрофилов в крови - наиболее частое изменение в гемограмме при различных состояниях. Изменение количества нейтрофилов в подавляющем большинстве случаев обуславливает изменение общего числа лейкоцитов крови - лейкоцитоз или лейкопению. Нейтрофилез или нейтропения - увеличение или :уменьшение количества нейтрофилов в единице объема крови, т. е. изменение абсолютного, а не относительного количества этих клеток . Количество нейтрофилов в крови определяется: - продукцией в костном мозге; -распределением между краевым и циркулирующим пулами; - скоростью выхода из сосудов в ткани; - потреблением в тканях. У здорового человека в периферическую кровь из костного мозга выходят главным образом зрелые нейтрофилы: сегментоядерные и небольшое количество палочкоядерных (не более 6%). Появ­ление незрелых нейтрофилов в крови (большого количества па­лочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) называется нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Глубина сдвига влево отражает тяжесть патологического процесса. Появление значительного количества нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами называется сдвигом нейгрофи­лов вправо и расценивается как дегенеративное изменение клеток. При тяжелых интоксикациях страдает костно-мозговое кро­ветворение, в том числе гранулоцитопоэз. Отражением такого нарушения являются морфологические изменения нейтрофилов ­дегенеративные изменения. Нейтрофилезы. Относительный вызывается мобилизацией нф краевого пула в циркулирующий при физ нагр, приеме обильной пищи, эмоциях, приеме ванн, физиопроцедурах, приступах, судорогах, введении адреналина, параксизм тахикардии, боли, рвоте и т. д. Абсолютный. Набл при симптоматических нейтрофилезах при мобилизациях гранулоцитарного резерва и повышенной продукции нФ (остр бак инфекции, воспалит проц, экзо- и эндогенн интоксикации, гемолиз, кровотечения), а также при при повыш продукции и замедленном выходе нФ в ткани (лечение кортикостероидами), при повышении продукции и мобилизации клеток краевого пула (беременность). Также нфилез бывает при лейкозах при повыш продукц опухолевых клеток (ХМЛ, сублейкемический лейкоз).

Нейтропении. Относительные. При переходе нФ из циркулирующего пула в краевой. При переохлаждении, длит голодании, глубоком сне, упадке общ тонуса, невротич состояниях, нач периоде шока, коллапсе, гипертоническом кризе. Абсолютные. Симптоматические – нарушение образования нФ в КМ (вир инф, брюш тиф, бруцеллез, лек препар, мегалобластная и железод анемии, насл нейтропении, тиреотоксикоз), - нарушение образования и повышение потребления нФ (тяж диссеменированные инфекции, септические состояния, увеличение селезенки), - разрушение нФ под влиян ат (СКВ и др АИЗ), - угнетение гранулоцитопоэза (множ-е метастазы злокач опух в мозг). Заболевания системы крови – угнетение гранулоцитопоэза, разрушение нФ (агранулоцитоз, гипо- и апластические анемии, луч болезнь, остр лейкозы, терминальная стадия хрон лейкозов). Наследственные – нарушение образования или распределения (циклическая нейтропения, семейн доброкач нейтропения).

Увеличение количества эозинофилов (эозинофилия) наблю­дается при следующих заболеваниях. - Аллергозы: бронхиальная астма, сенная лихорадка, лекар­ственная непереносимость, инфекции с аллергическим компо­нентом, дерматиты и др. Эозинофилия может быть единственным ранним прояв­лением опухолевого роста, в некоторых случаях может предве­щать метастазирование (рак легкого, печени, яичников, матки). Наличие эозинофилии, при исключении других причин (аллергия, глистные инвазии), требует тщатель­ного онкологического обследования:Лейкозы: хронический миелолейкоз, острые лейкозы, Злокачественные лимфомы: лимфогранулематоз, лимфо­саркомы; Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия и др.

Период выздоровления от острых инфекций часто сопро­вождается умеренной эозинофилией (розовая заря выздоровле­ния). Идиопатический гиперэозинофильный синдром - бес­причинная длительная эозинофилия, сопровождающаяся повре­ждением эозинофилами эндотелия сосудов, эндокарда, миокарда, эозинофильной инфильтрацией органов. В по­следние годы появляются доказательства в пользу принадлежности гиперэозинофильного синдрома к хроническим лейкозам миелоидной группы. Воздействие ионизирующей радиации в малых дозах мо­жет сопровождаться некоторым увеличением количества эози­нофилов. Снижение продукции гормонов коры надпочечников, как правило, сопровождается увеличением количества эозинофилов в крови. - В литературе описаны случаи эозинофилий, причины кото­рых установить не удается, - семейная и преходящая эозинофилии. Снижение количества эозинофилов в периферической крови наблюдается в острый период инфекций и интоксикаций, при повышении продукции кортикостероидов (или лечении этими гормонами), гипоплазии костного мозга, лучевой болезни. От­сутствие эозинофилов (анэозинофилия) - плохой прогностиче­ский признак, поэтому в лейкоцитарной формуле отсутствие эозинофилов регистрируется только после подсчета 200 клеток и внимательного просмотра всего препарата, если эозинофилы не были найдены. При обнаружении эозинофилов только при просмотре мазка в бланке анализа крови в графе «эозинофилы» делают пометку «встречаются» или ставят знак +. При больших эозинофилиях в препаратах крови могут встре­чаться эозинофильные миелоциты, метамиелоциты, палочко­ядерные, т. е. наблюдается сдвиг эозинофилов влево. Наиболее час­тое морфологическое изменение эозинофилов при патологии - вакуолизация цитоплазмы.

Увеличение количества базофилов в крови наблюдается при тех же заболеваниях, что и эозинофилов. Следует помнить, что в период максимума аллергической реакции количество эозинофилов и базофилов крови может снижаться, т.к. эти клетки скапливаются в очагах аллергических реакций.

В связи с невысоким количеством мн в крови изменение их числа в лейкоцитарной формуле чаще бывает относительным и связ с изменением количества нФ. Абсол моноцитоз более 0,7х10⁹/л набл при зронич иподостр инфек (тубик, сифилис, малярия, хр пиелонефрит), злок опух, АИЗ, ППГ, в пер выздоровл от остр инфекциях, хрон моноцитарный лейкоз, вир инфек. Моноцитопения м набл при остр инф, тяж септических состояниях.

Увеличение абсолютного количества лимфоцитов можно на­блюдать при следующих заболеваниях и состояниях: хронические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез); вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, краснуха, инфекционный лимфоцитоз, вирусный гепатит, грипп, аденовирусные инфекции); аллергические реакции; после вакцинации; период выздоровления от острых инфекций; гипертиреоидизм; хронический лимфолейкоз; лейкемизация лимфом. Абсолютная лимфоцитопения развивается при врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояниях; лечении им-мунодепрессантами (например, лечение красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний); лучевой болезни; лимфогра­нулематозе; распространенном туберкулезе лимфатических узлов; стрессе; терминальной стадии почечной недостаточности.