2) 68.Комбинированный пренатальный скрининг врожденных пороков развития. Биохимические маркеры (хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, эстриол), в диагностике патологии беременности.

I . Скрининг 1-го триместра

Комбинированный тест (выполняется на 10-13 неделе беременности). Включает свободную субъединицу b -ХГЧ и PAPP - A и NT -УЗИ. В первом триместре PAPP-A и NT (затылочный размер плода на УЗИ) обычно увеличиваются с развитием беременности.

В первом триместре при беременности плодом с синдромом Дауна (СД) уровни PAPP - A в материнской крови, в среднем, в два раза меньше и NT увеличен примерно в 2 раза по сравнению с нормой. В этом тесте возможно определить 85% всех патологических плодов, в группе риска 5% женщин оказываются с патологией. Ограничения теста: не позволяет обнаружить дефекты открытой нервной трубки (нет АФП, поскольку определение АФП в первом триместре еще не имеет диагностической ценности для данного дефекта).

II . Скрининг 2-го триместра

Квадро-Тест (выполняется на 15-22 неделе беременности). Самый распространённый и общепринятый на сегодняшний день тест пренатального скрининга СД и трисомии 18.

Квадро-Тест - метод скрининга с использованием измерения четырех маркёров в материнской сыворотке. Это АФП, Е3, ингибин А и ХГЧ. Четыре серологических маркера и возраст женщины используются вместе для оценки риска беременности СД+ плодом.

В норме во втором триместре уровни АФП и Е3 растут (15% и 24% в неделю), уровень ХГЧ уменьшается и уровень ингибина медленно снижается перед 17 неделей и также медленно растёт после 17 недели. При беременности СД+ АФП и уровни Е3, в среднем, ниже Mom на 75%. Напротив, ХГЧ и ингибин А увеличены приблизительно в 2 раза.

III . Скрининг 3-го триместра

III . Интегральный тест - наиболее эффективный метод скрининга СД и трисомии 18. Тест выполняется в две стадии:

Первая стадия - проводится между 10 и 13 неделями гестации, когда берётся проба крови на анализ PAPP - A и параллельно проводится ультразвуковое исследование NT .

Вторая стадия - включает забор второй пробы крови приблизительно через 3-4 недели после забора первого образца на АФП, Е3, ингибин А и ХГЧ. Кровь оптимально берётся на 16-й неделе беременности, но возможно сделать анализ до 22 -й недели.

Эти пять биохимических маркеров ( Mom концентраций маркеров рассчитывают только по сроку гестации, уточнённому на УЗИ!) + NT + возраст женщины используются для оценки степени риска.

Интегральный тест, хотя и основан на информации, полученной от двух образцов для анализа: и в первом и во втором триместрах, является новым подходом в пренатальной диагностике СД. Если рассчитать совокупный риск по результатам интегрального теста, то эффективность выявления СД у плода достигает 90% с 2% ложноположительных результатов. Интегральный тест применяется в настоящее время в 19 странах ( 2003 г .). Если используется сокращённый вариант скрининга, то чувствительность обнаружения СД+ плода намного ниже.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТА

Материнский вес, этническая группа и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Серологические уровни маркеров бывают снижены у полных женщин и повышены у хрупких женщин.

Серологические уровни АФП и ХГЧ выше и уровни ингибина ниже у женщин негроидной расы по сравнению с женщинами европеоидной расы.

Уровни ХГЧ и NT приблизительно на 10-15%, выше и уровни Е3 и PAPP - A примерно на 10-20% ниже у женщин, забеременевших в результате процедур ЭКО , по сравнению с женщинами с естественной беременностью.

Для этих групп сделаны соответствующие поправки.

Многоплодная беременность и инсулин-зависимый сахарный диабет

В первом и втором триместре серологические уровни маркеров повышены при многоплодной беременности.

уровни АФП снижены (приблизительно на 18%), в то время как уровни Е3 и ингибина снижены в меньшей степени (приблизительно на 6% и 12% соответственно) у женщин с инсулин-зависимым сахарным диабетом.

Невозможно достоверно рассчитать риск по этим факторам, ещё и потому, что один из плодов-близнецов может быть здоровым. Вклад каждого маркёра в оценку риска в этом случае точно рассчитать невозможно.

Диабет и многоплодная беременность, таким образом, являются противопоказаниями для скрининга беременности СД+ плодом.

Влагалищное кровотечение

Влагалищное кровотечение, произошедшее перед взятием пробы крови, может влиять на результат скрининга. Кровотечение может увеличивать уровень маркёров в крови матери. В этих условиях рекомендуется отложить анализ на одну неделю после остановки кровотечения.

Тест после амниоцентеза

Если амниоцентез был выполнен до взятия пробы крови, результат труднее интерпретировать из-за возможности трансфузии от плода к матери, в результате чего может повыситься уровень АФП.

Предыдущие беременности СД+ плодом

Если предыдущая беременность была СД+ плодом или с дефектом невральной трубки, то женщина относится к группе риска независимо от результатов пренатального скрининга, в этом случае всегда предлагается амниоцентез.

Влияние возраста матери

Вероятность рождения ребенка с СД растет вместе с возрастом матери и увеличивается в 200 с лишним раз в период от 25 до 50 лет (вероятность растёт от 1:1150 до 1:5).

Женщинам со скрининг-положительными результатами предлагается диагностический амниоцентез, который определяет патологию плода. Биохимический скрининг уменьшает в сотни раз число пациенток, которым назначается эта процедура, небезопасная для плода.