22. Значение воздушной и костной проводимости в топической диагностике тугоухости.
ВОЗДУШНАЯ И КОСТНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ
Существует два способа передачи звуковых колебаний к слуховым рецепторам:
- Воздушная проводимость – когда звуковые волны попадают в наружный слуховой проход и вызывают колебания барабанной перепонки; - Костная проводимость – когда звук, источник которого соприкасается с головой, вызывает вибрацию костей черепа и колебания барабанной перепонки или лабиринта.
ТИПЫ КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
- Компрессионный тип: под влиянием высоких звуков на лабиринт оказывается различное давление, которое приводит в движение перилимфу в сторону наиболее податливого окна улитки (при повышении давления) или в обратную сторону (при снижении давления)
- Инерционный тип: восприятие вызвано колебанием черепа как целым, отчего стремя движется синхронно с колебаниями черепа, приводя к передвижению жидкости внутри улитки.
ЗНАЧЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ И КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
Опыты с камертоном (Вебера, Ринне, Желле, Бинга) позволяют установить локализуцию поражения слухового аппарат, и отличить заболевания среднего и наружного уха (когда страдает только воздушная проводимость), от заболеваний внутреннего уха и мозга (когда страдают оба типа проводимости) или отметить начало перехода процесса со среднего уха на лабиринт.
23. Методы исследования уха, отоскопия у грудных детей. Определение подвижности барабанной перепонки. Рентгенологическое исследование височной кости.
Перед отоскопией необходимо произвести наружный осмотр уха, собрать анамнез. Осмотр начинают со здорового уха.
Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, наличие деформации и неправильного роста, величину цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность. При этом необходимо сравнивать обе стороны. Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переходной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища. Рекомендуется обязательно исследовать функцию черепных нервов. Пальпаторно определяют главным образом болезненность и пастозность тканей, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.
Отоскопия- осмотр наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости- выполняется с помощью ушной воронки. При осмотре уха для выпрямления изгиба наружного прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста – книзу и назад). Сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ширине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном отделе, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), наличие выделений и т.д. Барабанная перепонка в норме серого цвета с перламутровым блеском. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс – более блестящая часть барабанной перепонки за счет отражения света падающего на нее от рефлектора, световой конус имеет форму треугольника, вершина которого направлена к центру, основание к передненижнему краю барабанной перепонки), умбо (пупок) (рис. 10). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной.
При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата определяют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мутная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже определить уровень жидкости и т.д.
Метод определения подвижности барабанной перепонки, который производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во¬ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу.
Рис.11. Воронка
Зигле.
Таким образом, барабанная перепонка является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней.
Исследование состояния слуховой трубы. Опыт Тойнби- у пациента прижимают крылья носа к носовой перегородке и предлагают сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.
Опыт Вальсальвы. Пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.
Определить проходимость слуховых труб также можно с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обычную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит («пароход», «шоколад»), при артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход больного, другую – врача; при хорошей проходимости врач слышит звук или шум, а пациент ощущает толчок в ухо.
Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помощью ушного катетера. Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.
После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят ротацию катетера кнаружи и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.
Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследования проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах больного, что является их значительным недостатком при обследовании маленьких детей.
Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помощью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачек-пробку, в центре помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.
Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе в момент, когда пациент воспринимает звук лучше всего. Обтурировать наружный слуховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.
Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор падают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.
Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давление во время открытия и уровень звукового давления в наружном слуховом проходе.
Контрастная рентгенография. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слуховой трубы через катетер или через барабанную полость при перфорации барабанной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.
Исследование акустического импеданса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточно постоянны уже с первых месяцев жизни.
Рентгенологическое исследование височной кости. ). Рентгенографии височной кости выполняется в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Шюллера, Стенверса и Майера). При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей.
Боковая обзорная рентгенография височных костей, по Шюллеру, позволяет выявить структуру сосцевидного отростка. На рентгенограммах хорошо видны пещера и периантральные клетки, четко определяется крыша барабанной полости и передняя стенка сигмовидного синуса. По данным снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячейками.
Аксиальная проекция, по Майеру, позволяет более четко, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружнoго слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение аттикоантральной полости с четкими границами указывает на наличие холестеатомы.
Косая проекция, по Стенверсу. С ее помощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценить состояние внутреннего слухового прохода. При диагностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оценивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха.
Компьютерная томография (КТ). При наличии холестеатомы данное исследование позволяет определить с большой точностью ее распространение, установить фистулу полукружного канала, кариес молоточка, наковальни.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это метод выбора в диагностике невриномы VIII нерва.