52. Хронический средний отит – эпитимпанит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Современные методы консервативного и хирургического лечения. Радикальная операция на ухе.
Это та форма хронического гнойного среднего отита, когда патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, а перфорация происходит в ненатянутой части барабанном перепонки.
В отличие от мезотимпанита, течение эпитимпанитов более агрессивное, т.к. наблюдается поражение костных структур среднего уха (кариес стенок аттика, адитуса, антрума).
ФОРМЫ ЭПИТИМПАНИТА
- Гнойно-карионзая: чаще всего воспалительный процесс локализуется в латеральной стенке аттика с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка.
- Холестеатомная: при краевой перфорации барабанной перепонки эпидермис кожи наружного слухового прохода врастает в костные стенки среднего уха --- эпидермальный слой нарастает, наслаиваясь друг на друга --- вырастает опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, эпидермальная оболочка которого зовется матриксом --- холестеатома разрастается, разрушая своим давлением окружающие кости
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- Извитое строение надбарабанного пространства затрудняет отток гноя
- Выделения из уха с резким гнилостным запахом, незначительные, умеренной густоты
- При локализованном процессе слух почти не изменяется, но если кариес распространяется на слуховые косточки, развивается тугоухость
Долгие годы эпитимпанит может ждать своего часа, и в один прекрасный день холестеатома добьет костную стенку и доберется до ТМО с формированием ограниченного пахименингита, который в любой момент может стать генерализованном
Осложненные формы:
--- боль в ухе и головная боль
--- шаткость походки, головокружение, парез лица
ДИАГНОСТИКА:
- Отоскопия
- Отомикроскопия
- Промывание надбарабанного пространства через ушную канюлю и обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости (холестеатома)
- РТГ височных костей в двух проекциях по Шиллеру и Майеру
- КТ височной кости
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое. Консервативное лечение готовит больное ухо к операции (промывание спиртосодержащими растворами (от воды холестеатома набухнет), антимикробные препараты (отофа, кандибиотик), ГКК.
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА СРЕДНЕМ УХЕ - Историческая ценность: раньше объединяли все полости среднего уха (барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, антрум, слуховой проход, снятие задней костной стенки) с удалением слуховых косточек.
Сейчас предпочитают делать санирующую слухосохраняющую операцию, когда слуховые косточки, даже с явлениями кариеса, сохраняются, при полном удалении пораженных элементов барабанной полости.
53. Отогенные парезы и параличи лицевого нерва. Дифференциальная диагностика уровней поражения, лечение, профилактика.
Отогенное воспаление и травма лицевого нерва сопровождаются парезом или параличом (невритом) с расстройством двигательной иннервации лицевой мускулатуры и в зависимости от уровня пересечения - иннервации вкусовой, слюнной и слезной желез и стременной мышцы. Нарушения всегда периферические.
Может развиваться как осложнение воспалительных заболеваний среднего уха или в результате травмы ствола нерва. Воспалительный неврит лицевого нерва наблюдается при остром и при хроническом гнойном среднем отите.
При остром гнойном среднем отите развивается вследствие воспалительного отека оболочек нерва в тесном костном канале и в результате влияния микробных токсинов. Парез также может возникнуть без разрушения стенки канала, в котором располагается нерв.
Может быть при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы с переломом основания черепа, когда перелом или трещина проходят через пирамиду височной кости. Наиболее выражено повреждение при поперечном переломе.
Также могут быть после различных вмешательств в области уха: санирующих операций по поводу мастоидита или хронического гнойного среднего отита, при тимпанопластике, удалении из уха полипов, инородных тел, экзостозов и т.д.
Клиническая картина
Асимметрия лица за счет ограничения подвижности мышц, иннервируемых пораженной ветвью: невозможность наморщить лоб и полностью закрыть глаз, сглаженность носогубной складки, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко поднимается кверху и отклоняется кнаружи, при надувании щек «парусит» больная сторона. При параличе лицо становится маскообразным, угол рта опущен, глазная щель раскрыта, бровь опущена, неподвижна. (при центральном параличе все в норме).
Дифдиагностика по уровню повреждения
Лицевой нерв отдает несколько ветвей (для топической диагностики). От нерва отходят три основные ветви: большой каменистый нерв, дающий волокна к слезной железе; стременной нерв, иннервирующий m. Stapedius; и барабанная струна, обеспечивающая вкусовую иннервацию передних 2/з языка. При поражении нерва проксимальнее коленчатого узла двигательные расстройства сопровождаются сухостью глаза, гиперкаузией, нарушением вкуса на передних 2/з языка на стороне поражения. При поражении в горизонтальной части лицевого нерва наблюдается слезотечение, гиперакузия (все звучи кажутся громкими), нарушение вкуса. Локализация патологических изменений лицевого нерва на отрезке между местом отхождения стременного нерва и барабанной струны сопровождается слезотечением и нарушением вкуса; нарушение дистальнее chorda tympani наряду с двигательными расстройствами сопровождается слезотечением. При повреждении конечных ветвей лицевого нерва наступает только парез или паралич мышц лица.
1 - большой каменистый нерв; 2 - стременной нерв; 3 - барабанная струна; 4 - двигательные ветви.
Лечение
Санирующая операция на среднем ухе с ревизией канала лицевого нерва.
Во время операции выполняется декомпрессия лицевого нерва путем удаления наружной костной стенки канала в области дефекта. При полном перерыве нерва частичному восстановлению его функции может способствовать соединение конец в конец.
Применяются и пластические операции, при которых периферический конец лицевого нерва соединяется с близлежащим двигательным нервом, чаще для этой цели используют подъязычный и добавочный нервы.
Среди медикаментозных средств применяют противовоспалительные, дегидратирующие и гипосенсибилизирующие препараты: антибиотики; 40% р-р глюкозы по 20-40 мл вместе с витаминами С, В1 внутривенно в течение 2 нед; лазикс по 1-2 мл ежедневно внутримышечно в первые 5 дней. Для уменьшения отека и воспалительных явлений применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, суспензия гидрокортизона). По снятии острых явлений, через 4-5 дней, назначают препараты, ускоряющие регенерацию и восстановление проводимости по нервным волокнам: 0,05% р-р прозерина ежедневно подкожно в течение 10 дней, дибазол внутрь по 5 мг 3 раза в сут в течение 2-3 нед, комплекс витаминов В (мильгамма), актовегин, солкосерил, алоэ, АТФ.
Физические методы (кварц, УВЧ, электрофорез с лекарственными средствами, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, грязелечение, массаж, лечебную физкультуру и активные мимические упражнения больного перед зеркалом).