55. Отогенные внутричерепные осложнения – экстрадуральный и субдуральный абсцесс, отогенный менингит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Отогенные внутричерепные осложнения возникают в результате распространения патологического процесса из височной кости в полость черепа. Летальность при отогенных внутричерепных осложнениях достигает 24%.

Пути распространения инфекции:

1) контактный путь (разрушение кости при гнойном среднем отите)

2) по преформированным путям (по сосудам ухо-полость черепа)

3) из лабиринта (по 8 ЧН по внутреннему слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатический протоки в заднюю черепную ямку)

4) гематогенный путь

5) лимфогенный путь

6) через дегисценции – незаращения барабанной перепонки (у детей; редкий путь)

ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью.

Симптоматика экстрадуральных абсцессов бедна и малохарактерна, а диагностика в силу этого иногда затруднительна и случайно обнаруживается только при хирургическом вмешательстве. Изменения твердой мозговой оболочки в большинстве случаев типичны: отмечается ее покраснение, наложение фибрина, утолщение и гранулирование.

Общие симптомы: локализованная головная боль, усиливающаяся при перкуссии черепа в области расположения гнойника. Головная боль иногда сопровождается рвотой.

Общемозговые симптомы: возможны ригидность затылочных мышц, симптом Кер­нига.

Очаговые симптомы встречаются редко. При локализации абсцесса в средней черепной ямке – па­резы противоположных конечностей, нарушение чувствитель­ности; припадки. При локализации абсцесса в задней черепной ямке – ни­стагм, нарушение координации, низкий мышечный тонус на стороне поражения.

СУБДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и мозговой тканью.

Он чаще возникает сосудистым путем, но не исключен и контактный путь, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Многие авторы субдуральный абсцесс описывают вместе с лептоменингитом, с которым он чаще всего сочетается и поэтому редко выявляется как самос­тоятельное заболевание. Нередко субдуральный абсцесс протекает скрытно.

Общие симптомы: в начальной стадии характерна нарастающая головная, не снимаемой медика­ментозными средствами. Если субдуральный абсцесс своевре­менно не обнаружен, нарастают общемозговые симптомы. В зависи­мости от объема абсцесса и локализации проявляются следующие очаговые симптомы:

1. Пирамидные знаки на противоположной стороне (при локализации в средней черепной ямке) – парезы конечностей, судороги. Иногда наблюдается моторная афазии при левосторонней локализации гнойника (у правшей).

2. Мозжечковые симптомы – нистагм, промахивание при пальце-носовой пробе (при локализации в задней черепной ямке).

Все эти симптомы выра­жены слабо, нерезко.

Вместе с тем характерным считается ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе (до 200 – 300). ­

МЕНИНГИТ (отогенный разлитой гнойный менингит или «лептоменингит») – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек.

Общие симптомы: высокая температура, учащение дыхания и пульса, тяжелое течение, изменения в периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, сознание спутанное или без сознания, бред, возбуждение или заторможенность, тошнота, рвота, судороги, патологические рефлексы, застойный сосок зрительного нерва.

Менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, Брудзинского. Менингеальные симптомы обусловлены раздражением задних корешков спинного мозга в следствие повышенного внутричерепного давления.

Симптом Кернига – сопротивление, болезненность при разгибании голени в коленном суставе в положении лежа на спине.

Симптом Брудзинского (верхний) – сгибание ног в та¬зобедренном и коленном суставах в ответ на нагибание головы кпереди.

Симптом Брудзинского (средний) – такое же движение ног при давлении на лонное сочленение.

Симптом Брудзинского (нижний) – такое же движение в дру¬гой ноге при выполнении пробы Кернига.

ДИАГНОСТИКА

1. Осмотр, опрос ↑↑↑

2. Клинический анализ крови

3. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

4. Посев ЦСЖ

5. КТ, МРТ

Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингите.

Показатели	Норма	Менингит
Давление	60 кап. в 1 мин. 120-180 мм вод.ст.	80-130 кап. в мин. 300-600 мм вод.ст.
Цвет	бесцветный	легкая ополесцирующая мутная зеленовато-желтая гнойная
Осадки	нет	хлопья
Цитоз	2-4 лейкоц. в 1 мл, ЭЦ нет	от 250 до неск. 10000 (80% нейтрофилы)
Белок	20-30 мг%	резко увеличивается (до 6-9 г%)
Глюкоза	на 20% ниже уровня сахара крови	резко падает
Хлориды	120-130 ммоль/л	резко падает

ЛЕЧЕНИЕ

1. Хирургическое лечение. При этом подразумевается широкая хирургическая санация, предупреждающая дальнейшее распространение инфекции и прогрессирование нарушений жизненно важных процессов в центральной нервной системе, в организме.

(операция на среднем ухе, обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, обнаружение, эвакуация, дренирование абсцессов)

2. Антибиотикотерапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие беталактамазу. Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины – Амоксицилин/Клавулант (Амоксиклав) или цефалоспорины III поколения Цефтриаксон (Лендацин) либо Цефуроксим.

3. Патогенетическая терапия – дегидратация и дезинтоксикация.

4. Симптоматическая терапия. Назначают сердечные гликозиды, аналептики и анальгетики.

5. При сепсисе, тромбозе сигмовидного и кавернозного синуса назначают антикоагулянты, в основном гепарин.

Исходы внутричерепных осложнений во многом определяются тем насколько своевременно установлен диагноз и произведено оперативное вмешательство и насколько рациональна медикаментозная терапия.