35. Острый ринит. Клиника, диагностика, лечение. Возрастные особенности. Острый ринит при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, грипп).

Острый ринит (rhinitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение ее функций; наблюдается как самостоятельное заболевание - неспецифическое воспаление и как специфический процесс при различных инфекционных заболеваниях - специфический ринит.

В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация сапрофитирующей в полости носа и носоглотке микрофлоры. Факторы риска: переохлаждения, травмы, инородные тела, оперативные вмешательства в полости носа, механические и химические раздражители.

Морфология: стадии воспаления: гиперемия сменяется серозным выпотом, отеком, замедляется и прекращается движение ресничек мерцательного эпителия. Эпителий и субмукозный слой постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечается десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиника. Для острого ринита характерно острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: выделения из носа, затруднение носового дыхания и расстройство общего состояния; симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания.

В типичной клинической картине острого ринита выделяют три стадии течения:

I стадия (сухая стадия раздражения) обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1-2 сут. Больного беспокоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание, озноб, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37 °С и выше. При передней риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия (стадия серозных выделений) характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). Одновременно усиливается функция бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым.

В транссудате содержатся хлорид натрия (поваренная соль) и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными трещинами. В этот период ощущение жжения и сухости уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развивается конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений) наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Характеризуется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови (клеток воспаления) - пропотевающих нейтрофилов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.

В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 7-10 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свидетельствует наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентгенограммах.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, слезных путей, дерматит преддверия полости носа.

Острый ринит у детей протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетаций, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки, любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела до 39-40 °С, могут быть судороги, реже менингеальные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса из глотки в среднее ухо.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза, данных риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком могут начинаться острые респираторные заболевания, а воспалительный процесс в полости носа является одним из локализованных видов заболевания дыхательных путей.

Острый ринит следует дифференцировать с острым специфическим ринитом, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). В ряде случаев необходимо дифференцировать острый ринит от хронических форм - вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно поставить диагноз.

Лечение

Как правило, лечение ринита амбулаторное. Соответственно стадиям заболевания лечение проводятся следующим образом.

В I стадии применяются препараты местного действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий - ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введения). При головных болях рекомендуют панадол, тайленол, солпадеин, цитрамон и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, кларитин, тавегил и др.), а также витамины. Все эти средства в большей мере проявляют свое действие в первой стадии ринита, однако благотворное их влияние имеется и во второй стадии.

Во II стадии при выраженных воспалительной и микробной реакциях применяются инсуффляции смеси антисептиков и антибиотиков - биопарокс, каметон, гексорал. С целью восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры - УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

В III стадии острого ринита можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия 3-5% р-р колларгола или протаргола, 20% р-р альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры и поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляций и др. должно быть ограничено 8-10 днями. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются ph секрета полости носа, функция мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфический ринит) является вторичным, поскольку обусловлен проявлением основного инфекционного заболевания.

Острый ринит на фоне гриппа часто сопровождается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления характеризуются повышенной температурой, головной болью, невралгией тройничного нерва, болью и ломотой в мышцах и суставах, адинамией и потливостью. Показан постельный режим, наряду с общепринятыми при гриппе средствами необходимо назначить антивирусные препараты: лейкинферон, витамины А и С, аскорутин. Назначение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа.

Дифтерийный насморк. Риноскопически характеризуется наличием толстых дифтерийных пленок грязно-серого цвета на слизистой оболочки полости носа, носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтеритический ринит может протекать под видом катарального воспаления без образования налетов, но при этом обычно имеются кровянистые выделения из носа и поверхностные изъязвления. Бактериологическое исследование проясняет диагноз.

Дифтерия часто сопровождается признаками общей интоксикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы, нарушениями функции IХ-Х черепных нервов, увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов.

Больному необходима экстренная госпитализация в инфекционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки (см. дифтерия глотки).

Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и ротоглотки, как правило, вовлекаются в процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, головной болью. В процесс вовлекаются нёбные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние десятилетия в связи с активным применением антибиотиков тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со стороны носа бывают слабо выраженными.

Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые дни заболевания делают инъекцию поливалентной противострептококковой сыворотки, проводят общую и местную терапию (капли в нос, пенициллинотерапия).

Коревой насморк. Воспалительные явления в полости носа характерны для острого катарального ринита, сопровождаются чиханием, повышением температуры тела, конъюнктивитом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке полости носа и рта, на губах и деснах обнаруживают мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический симптом кори или симптом Бельского-Филатова). Характерные пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют правильно поставить диагноз до появления коревой сыпи на теле.

Патогенетического лечения не существует. Необходимы изоляция больного и симптоматическая терапия.

36. Хронический ринит (катаральный, гипертрофический, атрофический, озена, вазомоторный ринит). Этиология, клиника, диагностика, лечение. - неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа.

Клиническая классификация:

1) Катаральный ринит, 2) Гипертрофический ринит:

А) ограниченный

Б) Диффузный

3) Атрофический ринит: а) простая форма

Б) зловонный насморк, озена. Постоянное воздействие на слизистую оболочку носа – хронизация воспаления. (может быть минеральная, металлическая пыль, мучная, меловая, хлопчатобумажная, шерстяная пыль). Так же в этиологии играют важную роль хронические заболевания.

1) Хронический катаральный ринит – разлитая застойная гиперемия слизистой оболочки, равномерная припухлость носовых раковин. Симптомы: нарушение носового дыхания, выделение из носа слизистого, слизисто-гнойного характера. На холоде усиливается ухудшение носовго дыхания. На боку происходит застой на нижележащей части. Гипосмия – снижение обоняния, иногда переходит воспаление на слуховую трубу. Передняя риноскопия: небольшая гиперемия, набухание слизистой в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, цианотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое. Лечение: устранение экзогенных (производство, климат), эндогенные (искривление перегородки носа, аденоидные вегетации). - вяжущие вещества: 3-5% протаргол по 5 капелек 2-3 раза в день в полость носа

- смазывание слизистой оболочки 3-5% нитрата серебра

- 2% салициловой мазью

- тепловые процедуры: УВЧ на область носа, УФО эндоназально

Длительное течение: вазомоторные, гипертрофические изменения в области нижних раковин. В этом случае и диагноз и лечебная тактика меняется.

2) Хронический гипертрофический ринит – гиперплазия слизистой оболочки, часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин, может быть диффузный и ограниченный.

Часто разрастание и утолщение слизистой происходит на нижней носовой раковине. Клиническая картина: - постоянное затруднение носового дыхание, не проходящее после сосудосуживающих

- слизистое, слизисто-гнойное отделяемое - головные боли, сухость во рту и ротоглотке - понижение обоняния и вкуса разной выраженности

- гнусавость

- плохая вентиляция трубы, из-за чего может быть понижение слуха, заложенность уха

- сдавление носослезного канала => слезотечение, дакриоцистит, конъюктивит

Передняя риноскопия:

- признаки гипертрофии слизистой оболочки (особенно нижней носовой раковины)

- поверхность гипертрофии: зернистая, бугристая, крупнозерновая

Диагностика:

- эндоскопическое исследование

- ринопневмометрия – выявление объема воздуха, проходящего через полость носа, оценка функциональной состоятельности (объем при гипертрофическом снижен, дыхание форсировано).

Лечение:

- методики хирургического лечения, цель – восстановить носовое дыхание за счет удаления, уменьшения гипертрофии (критерий лечения – степень гипертрофии)

- если небольшая гипертрофия – смазывание сосудистым препаратом – слизистая умеренно сокращается, носовое дыхание улучшается – прижигают химическими веществами (ляпис, хромовая кислота) – но сейчас редко применяют такое

- выраженная гипертрофия, нарушение дыхания через нос – резекция гипертроф. раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия). + можно сместить носовые раковины латерально – латеропозиция (сублюксация)

Оперативные вмешательства в полости носа под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро­пин).

Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас­твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис­тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство­ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди­медрола и др.

Щадящая нижняя конхотомия. Операцию производят в стациона­ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень­шения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро­ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти­ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась.

Для удаления гипертрофи­рованных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы).

В амбулатории - ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи­стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа­лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас пространенности процесс может быть локальным или диффуз­ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным.

Этиология: 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены.

- воз­действие неблагоприятных факторов окружающей среды, про­изводственных или климатических факторов

- травма и обширные хи­рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-хотомия, удаление опухоли, Важную роль играют эндо-кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за­болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки.

Патоморфология:

- метаплазия цилиндрическо­го эпителия в плоский, различной степени выраженностиоблитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани.

Клиника:

- ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния.

- Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль­ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде­нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ­язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.

Передней риноскопия выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при­липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани­ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль­шими кусками и в виде слепков.

Лечение.

- удаления корок систематически 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото­ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на 200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода).

- назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в тече­ние 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения и ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли.

- Клиническое испытание показало хороший результат от при­менения препарата "Дросса-нос", представляющего собой мазь, в состав которой в качестве активного вещества входит морская соль. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой обо­лочки полости носа эффектом обладает гелий-неоновый лазер эндоназально 7—10 процедур по 5—10 мин.

- Из средств общего воздействия назначают биогенные сти­муляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримы­шечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек).

Озена

Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ­фическим, неприятным запахом.

Этиология: известны социальная, анатомическая, воспали­тельная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эн­докринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекцион­ная (нейродистрофическая) теории.

Согласно инфекционной теории, главную роль играет разно­образная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто вы­севается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводят ведущую роль при этой патологии.

По неинфекционной (нейродистрофической) теории в воз­никновении озены основное значение имеет нарушение состо­яния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в по­лости носа.

Этот факт подтверждается и в эксперименте на собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические на­рушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопро­вождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа.

Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста.

Патоморфология:

- атрофия всех тка­ней стенок носовой полости

- истончение слизистой оболоч­ки, сосудов

- кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость).

Клиника:

- выраженная сухость и образо­вание большого количества корок в носу

- наличие неприятно­го, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают

- затруднение носового дыхания и отсутствие обо­няния

- зловонный запах из носа настолько выражен, что ок­ружающие избегают присутствия больного, что отражается на его психике, межличностных отношениях, у больного появля­ется социальная замкнутость. В самом начале заболевания на­рушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов.

- при передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю по­лость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути

Диагностика:

- наличия резкой атрофии слизистой оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха, потери обоняния.

- в отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвле­ния и инфильтративные образования слизистой оболочки.

Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматичес­кое. Используют местные и общие консервативные и хирурги­ческие методы лечения.

Местная консервативная терапия: направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу:

- орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У₂ чайной ложки на стакан воды (для орошения полости носа).

- свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодкова, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом. После предварительного туалета свечи вводят в обе половины носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют 3—4 раза в год.

- ежедневное смазывание полости но­са 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя), что больные могут делать самостоятельно.

Из общих методов лечения:

- препара­ты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер), антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены

(стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), ауто-гемотерапию, витаминотерапию

Хирургические мето­ды: все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан-таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др. (рис. 2.22). Перед операцией необходимо провести под­готовительный курс консервативной терапии в течение 12—14 дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок и улучшение ее трофики.

Вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита [Дайняк Л.Б., 1970]:

• аллергическую;

• нейровегетативную.

Этиология: для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества — аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность организма.

Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают ответную реакцию.

- в возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные из­менения центральной и вегетативной нервной систем, рас­стройства эндокринной функции. Возможны нарушения нерв­но-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных с нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследова­нии не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые ал­лергены.

Возникновению вазомоторного ринита способствуют дли­тельное применение медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искривление перегородки носа и др.

Аллергический ринит подразделяют на сезонную и кругло­годичную (постоянную) формы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму (версия Европейской акаде­мии аллергологии и клинической иммунологии, 2000).

Сезонная форма. Она обычно связана с пыльцой цве­тущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анам­нез заболевания и проводя специальное аллергологическое ис­следование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Длительные и многократные^обостре-ния ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизи­стой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы в постоянную.

Круглогодичная (постоянная) форма. Она обуслов­лена постоянным контактом с причинно-значимым аллерге­ном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермаль-ные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.

Среди основных причинно-значимых аллергенов круглого­дичной формы следует назвать бытовые аллергены, клещей рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных — также один из самых сильнодействую­щих бытовых аллергенов.

Механизм развития аллергического ринита. На сли­зистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообраз­ные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин про­исходит удаление их из полости носа. Однако молекулы аллер­генов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после про­никновения аллергенов возникают соответствующие клини­ческие реакции. Аллергические реакции запускаются взаимо­действием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относя­щимися к IgE. Это взаимодействие происходит на лаброцитах (тучных клетках) соединительной ткани и базофилах, затем из них высвобождаются биологически активные вещества (БАВ), в частности гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосу­дов, что является основной причиной стойкого набухания ка­вернозной ткани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекреции и др.

Клиника. Основными симптомами обеих форм вазомотор­ного ринита является триада признаков:

• пароксизмальное чиханье;

• обильная носовая гидрорея;

• затруднение носового дыхания.

Эта триада симптомов в той или иной мере выражена прак­тически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения рас­тений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набу­хание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носо­вого дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или сли­зистой.

Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные выше жалобы с самого начала носят хрони­ческий постоянный характер.

Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с "астматической триадой":

• непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кисло­ты, препаратов пенициллина, анальгина;

• полипозными изменениями слизистой оболочки полости носа;

• приступами бронхиальной астмы.

Риноскопическая картина — слизистая оболочка в начальном периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая обо-

дочка становится бледно-синюшной, с сизыми (белыми) пят­нами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает замет­ного сокращения носовых раковин.

Нередко вазомоторный ринит сопровождается образовани­ем полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа.

Лечение. Терапия вазомоторного ринита — весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессио­нального подхода и терпения больного.

При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комплексной:

• индивидуальные методы защиты от попадания в организм аллергена;

• специфическая иммунотерапия (СИТ);

• неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия;

• хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага;

• местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия.

При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, уст­ранение причинного фактора является одним из важных ме­тодов патогенетической терапии.

Методика лечения основана на введении в организм мини­мального количества причинно-значимого аллергена в посте­пенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или пол­ному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуют проведение не менее 3 курсов СИТ

Методы неспецифической гипосенсибилизации включают ме­дикаментозные методы лечения аллергического ринита, на­правленные на устранение симптомов аллергии.

Среди этих методов важное место занимают:

• антимедиаторные (антигистаминные) средства перораль- ного применения;

• использование антигистаминных препаратов I поколения (димедрола, супрастина и др.)

• антигистаминные препараты II поколения — гисманал (астемизол), кларитин (лоратадин), гистадин (терфена- дин), телфаст (фексофенадин), зиртек (цетиризин), кес- тин (эбастин), эриус и др. Они эффективны в купирова­ нии таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рас­ сматриваются как средства выбора при лечении аллер­ гического ринита. Однако они малоэффективны в отно­ шении заложенности носа.

При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия — аллергодил (азеластин) и гистимет (левокабастин). Эти пре­параты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигиста­минных препаратов, однако они действуют только в месте введения.

Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с умеренными и выраженными формами аллергического ринита в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом, служат топические кортикостероид-ные препараты.

Топические стероиды, обладая выраженным противовоспа­лительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают про­ницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные корти-костероидные препараты не обладают системным действием и могут использоваться в качестве препаратов первого выбора. Среди них — фликсоназе (флутиказон), альдецин (беконазе, беклометазон), назонекс (мометазон), ринокорт (будесонид) и др. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев по 2—4 впрыскивания в нос в 2—4 приема в день. При достиже­нии клинического эффекта дозу снижают. Они характеризуют­ся относительно медленным началом действия (12—18 ч), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в тече­ние 4—6 мес.

Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-лон и др.) для лечения аллергического ринита используют в крайне тяжелых случаях и короткими курсами.

В практике часто применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухуд­шают течение заболевания.

Показания к хирургическому вмешательству. При аллергическом рините операции делают в следующих случаях:

• при нарушении внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегородки носа), что вызывает наруше­ние носового дыхания;

• при полипозно-гнойных процессах в полости носа и око- лоносовых пазух;

• при гипертрофии носовых раковин.

Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона полли-ноза.

За 6—10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном пе­риоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостеро-идную терапию в течение длительного времени.