48. Мастоидит, особые формы мастоидита, антрит – этиология, патогенез, клиника, методы диагностики, лечение. Антромастоидотомия. Мастоидит

Мастоидит - острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка.

Основные возбудители мастоидита:

- 48% стафилококк,

- 52% – полифлора

Патогенез мастоидита:

- влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и ослабления общей реактивности организма

- возраст больного

- структура сосцевидного отростка

- применявшиеся ранее методы лечения острого гнойного среднего отита.

Этиология:

- дети, 3-7 лет, протекает бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных путей

- в пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо

- заболевание зчаще возникает при пневматической структуре сосцевидного, отростка и гораздо реже при диплоэтическом типе.

- к развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

Субпериостальный абсцесс - расплавление кости идет по направлению к наружным отделам сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост.

Внутричерепные осложнения, - если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке.

В настоящее время различают следующие формы мастоидита:

1) первичные – самостоятельное заболевание без предшествовав­шего острого воспаления среднего уха (редко – встречающиеся мастоидиты);

2) вторичные: а) типичные, развивающиеся на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, в том числе верху­шечно-шейный (бецольдовский); б) атипичные, при остром воспалении среднего уха, протекающем без перфорации барабан­ной перепонки, рецидивирующий мастоидит.

К особым формам мастоидита можно отнести зигоматицит, сквамит, петрозит.

Клиническая картина:

- субъективным симптомом является боль в ухе - на исходе острого среднего отита – на 3-й неделе или позже

- интенсивность боли в ухе с каждым днем нарастает (при надавливании на площадку сосцевидного отростка или верхушку сосцевидного отростка)

- снижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата, но нередко затра­гивается и рецепторный аппарат звуковоспринимающей системы

- объективными и ведущими симптомами являются обильное гноетечение из уха и нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (передней стенки сосцевид­ной пещеры)

- барабанная перепонка гиперемирована, инфиль­трирована, вследствие чего не всегда можно обнаружить ее перфорацию

- Симптом «резервуара» - после туалета слуховой проход буквально «на глазах» вновь запол­няется жидким гноем.

Место прорыва гноя - площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую жидкий гной прорывается под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Ушная раковина обычно оттопырена.

3игоматицит – гнойное воспаление скулового отростка, пневмотизация распространилась и на него. Отоскопия – нависание верхней стенки. При­пухание мягких тканей и поднадкостничный абсцесс развивают­ся при распространении пневматизации на скуловой отросток. Отечность век, оттопыренность ушной раковины.

Верхушечно-шейный (Бецольдовский) мастоидит. Через верхушку гной попал под шейные мышцы и глубокие фасции. Гной на боковой поверхности, может спуститься в средостение или распространяться как заглоточный абсцесс.

Мастоидит Орлеанского. Гной стекает вокруг места прикрепления грудино-­ключично-сосковой мышцы, возни­кает боль при поворотах головы.

!!!!!!!!!!!При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы может сформироваться тромбоз луковицы яремной вены, возникнуть парез IX, Х, ХI черепных нервов, медиастинит или парафарин­геальный абсцесс. Трудность диагностики в этих случаях обус­ловлена скудной симптоматикой со стороны сосцевидного отро­стка и барабанной перепонки.

Петрозит –распространение процесса по воздухоносным клеткам пирамиды височной кости. Симптомы могут появиться через несколько недель после операции на сосцевид­ном отростке. Прорыв гноя может быть с развитием гнойного менингита. Xapaктерным для петрозита является триада симптомов Градениго: тригеминаль­ные боли, паралич отводящего нерва и острый гнойный средний отит.

Диагностика: клиническая картина, все дополнительные данные - рентгенологические, анализ крови и мочи – имеют значение, но являются лишь вспомогательными.

Следует обратить внимание на то, что каждая форма атипично протекающего острого мастоидита имеет свои отличительные черты. Рецидиви­рующий мастоидит развивается после рецидивов острого среднего отита, поэтому каждый больной, страдающий этим заболева­нием, может входить в группу риска по заболеванию острым мастоидитом.

Антротомия по Шварце – классический метод лечения (появился 100 лет назад) . Выполняют под наркозом.

Разрез мягких тканей, до кости проводят позади ушной рако­вины на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным молотком удаляют кортикальный слой. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование.

Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль­ных и угловых клеток. Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до непораженной кости.

Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят рези­новую полоску для оттока раневого отделяемого. При резковыраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы.

Предотвратить развитие мастоидита позволяет своевременно правильно проведенное лечение острого гнойного среднего отита, а также выполненный и в ранние сроки парацентез у больных острым средним отитом I ста­дии.

Стадирование:

1-йая экссудативная стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка воспалена и резко утолщена

2-я стадия характеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры сосцевидного отростка - это альтеративная, или деструктивная, стадия.При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций. Костные перемычки между ячейками некротизируются. Ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем, - формируется эмпиема сосцевидного отростка.

Важным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.

Рис. 5.43. Мастоидит. Возможные пути распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка:

1 - в наружный слуховой проход; 2 - на поверхность сосцевидного отростка; 3 - в ячейки скулового отростка (зигоматицит); 4 - под грудино-ключично-сосцевидную мышцу (абсцесс Бецольда); 5 - по направлению к сигмовидному синусу; 6 - к верхушке

Лечение. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности развития тяжелых осложнений, лечение должно проводиться в условиях ЛОРстационара. Консервативное лечение обычно имеет успех в экссудативной стадии мастоидита, когда еще нет деструкции (альтерации) кости и не нарушен отток экссудата. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначаются препараты широкого спектра действия, предпочтение отдается р-лактамным антибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Также обращают внимание на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух.

Если в течение суток после начала консервативного лечения основные симптомы значительно не уменьшились (температура тела,

боль при пальпации заушной области, реактивные явления в области уха и др.), нужно переходить к хирургическому лечению. Частичное улучшение состояния больного позволяет продлить консервативное лечение, с определенной оптимизацией ее. Однако если основные симптомы остаются и после вторых суток лечения, с операцией медлить нельзя.

Обнаружение у больного при первичном осмотре признаков второй стадии (альтеративной) мастоидита является показанием к безотлагательному хирургическому лечению. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому лечению являются появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит.

При мастоидите выполняется операция антромастоидотомия - вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. Удаление патологических тканей должно быть полным, поэтому иногда операция заканчивается удалением всего отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция носит название антротомии.

ОСОБЕННОСТИ МАСТОИДИТА (АНТРИТА) У ДЕТЕЙ

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит и гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум. В этом случае воспалительный процесс в пещере и окружающих ячейках обозначается как антрит. Сочетание острого отита с антритом у грудных детей встречается довольно часто, особенно у детей недоношенных, страдающих рахитом, диспепсией и другими заболеваниями, понижающими сопротивляемость организма. Важная особенность

антрита у детей состоит в том, что образование субпериостального абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разрушения костного вещества; при этом гной проникает через незаросшие щели (fissura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea).

Клиническая картина. В раннем возрасте реакция на боль проявляется беспокойством, ребенок часто плачет, ночью плохо спит, нарушен аппетит; нередко возникают признаки менингизма, температура может повышаться до 38-39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.

Слуховой проход заполнен густым сливкообразным гноем; протиранием ватным тампоном его удается очистить, однако очень скоро слуховой проход вновь оказывается заполнен экссудатом. При отоскопии определяется смазанность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее от темно-багрового до розового или сероватого, иногда барабанная перепонка выбухает преимущественно в задневерхнем квадранте. В области перфорации виден пульсирующий рефлекс. Можно наблюдать сглаженность угла между верхней и задней стенками слухового прохода, иногда нависание задневерхней стенки. Отмечается небольшая сглаженность кожной складки у места прикрепления ушной раковины, здесь же может быть болезненная при пальпации припухлость.

Диагностика и лечение. Из-за слабовыраженной местной симптоматики диагностика антрита нередко сложна. На рентгенограммах височной кости определяется понижение прозрачности сосцевидной пещеры, однако следует отметить, что рентгенологический метод исследования при распознавании антрита не имеет такого значения, как в диагностике мастоидита у взрослых, особенно если поражены одновременно обе пещеры.

В связи с трудностями диагностики и лечения антрита, особенно у детей раннего возраста, целесообразна ранняя госпитализация для лечения в условиях стационара. Антибактериальная терапия назначается с учетом результатов исследования отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. В начале чаще всего парентерально с одинаковыми интервалами в течение суток вводят амоксициллин клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефтазидим и др.). При неэффективности антибиотиков, защищенных клавулановой кислотой, и при аллергии на β-лактамазы назначают макролиды (азитромицин, рокситромицин,

кларитромицин). Одновременно проводят трансфузионную детоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, иммунотерапию. При наличии соответствующих показаний выполняют парацентез или антропункцию с промыванием полостей среднего уха антисептическими растворами.

Хирургическое лечение. Антротомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии антрита, в особенности при появлении признаков остеомиелита периантральной области на фоне токсикоза. Операция выполняется под наркозом или местной анестезией 0,5% р-ром новокаина с адреналином. Очень осторожно, послойно позади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких тканей длиной около 15 мм. Так как у грудных детей очень мягкий и тонкий кортикальный слой, отсепаровку мягких тканей следует осуществлять распатором крайне осторожно. Антрум проецируется выше и кзади от задневерхнего угла наружного слухового прохода, для вскрытия его используются стамески Воячека или острая ложка. Следует учесть, что антрум расположен поверхностно и размеры его больше, чем у взрослых. После вскрытия антрума из него удаляют гной, грануляции. Это также делается с осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и лицевой нерв. Послеоперационная полость промывается раствором антисептика, рыхло тампонируется турундами с левасином или раствором антибиотика. В послеоперационный период повязка меняется ежедневно для обеспечения оптимального дренажа. Ребенку назначают антибактериальную и симптоматическую терапию, из физиотерапевтических методов - УФО. Излечение обычно наступает через 2-3 нед после операции.