37. Острые и хронические гаймориты – классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения.

ГАЙМОРИТ – воспаление околоносовых пазух.

(Взяла материал из лекции Гайвора по риносинуситам.)

Синуситы. Классификация:

1. Острый: вирусный, бактериальный, аллергический.

2. Хронический: гнойный, гнойно-полипозный, грибковый, аллергический.

Острый риносинусит:

• Легкая форма

• Среднетяжелая форма

• Тяжелая форма

ПАТОГЕНЕЗ риносинусита:

Отек слизистой => нарушение вентиляции пазух => застой секрета => +бактериальная флора.

Эволюция банального насморка: ОРЗ --- насморк --- синусит (исследования КТ выявили признаки синусита в 95% случаев ОРЗ с заложенностью носа).

ЭТИОЛОГИЯ:

Бактерии: streptococcus pneumoniae – чаще всего, H.influenzae, анаэробы, S.pyogenes, золотистый стфлк. Атипичные внутриклеточные возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла пнеумониэ все.

КЛИНИКА ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА:

- гнойные выделения из носа (в т.ч. и в носоглотку)

- затруднение носового дыхания

- головная (лицевая) боль

- лихорадка

(должны быть хотя бы 2 симптома)

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТОВ:

- воспалительный процесс не менее 3-х месяцев

- обильное гнойно-слизистое отделяемое

- стойкий болевой синдром

- синдром длительной интоксикации (слабость, недомогание, потливость, стойкий субфибрилитет)

Диагностика:

1. Рентген показан всегда, но не позволяет дифференцировать воспалительные явления в зависимости от локализации пазух. Но для гайморитов впринципе норм.

2. КТ ОНП!!!

3. Эндоскопия

Ну понятное дело: жалобы и все дела

ЛЕЧЕНИЕ

Местная терапия - Системная терапия - Оперативное лечение – Противорецидивная - Медикаментозная терапия

Неосложненные риносинуситы:

*ирригационная терапия – промывание носа (кукушки – гидровакуумтерапия по-умному), синус-катетер ЯМИК (эффективно!)

*муколитики (АЦЦ - главное, чтоб был отток из пазух)

*топические АБ (предотвращает хронизацию, развитие осложнений, уход инфекции дальше): перор.цефалоспорины 3-4 поколения, макролиды, фторхинолоны, проантиб (спикроцеф)

*антигистаминные (нельзя сочетать с противогрибковыми или макролидами)

*сосудосуживающие (нафтизин, ксилен - только коротким курсом!)

*пункция (промывание только физ.раствором! если уверен, что в пазухе, то можно флуимуцилом)

Гнойные синуситы:

*стероидная терапия – локальная (спреи - назонекс), общая (мин 5-10 мг на прием с убыванеим)

*ирригационная терапия

*АБТ

*сосудосуживающие (облегчение состояния)

*муколитики

Не помогает --- хирургическое лечение (комплексное эндомикроскопическая коррекция структур носа: полисинусотомия, операция на перегородке носа, пластика носовых раковин).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Переход острого гайморита в хронический, бронхиты, пневмонии, распространение на другие синусы, отит.

Ну и из жести: менингиты, энцефалиты; миокардиты; ревматизм; нефриты; сепсис.

38. Острые и хронические фронтиты – классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложенния.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхательных путей. По данным многих авторов, они составляют 25-30% стационарной ЛОР-патологии. Считают, что около 5% населения Средней Европы страдает хроническим синуситом. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха - гайморит, затем воспаление решетчатых ячеек - этмоидит, далее воспаление лобной пазухи - фронтит и, наконец, клиновидной пазухи - сфеноидит.

У детей наиболее часто встречающимся заболеванием околоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное воспаление нескольких пазух -полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны - гемисинусит, всех пазух с обеих сторон - пансинусит.

Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза уместно уточнить некоторые термины, характеризующие поражение околоносовых пазух.

Пиосинус - скопление натечного гноя в пазухе (к примеру, затекание гноя из клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле - кистовидное растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле - то же со слизистым содержимым, пневмосинус - то же с воздухом, гематосинус - с кровью.

Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических воспалений околоносовых пазух особенно важно состояние местного и общего иммунитета. Большую роль при этом играет попадание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через естественные соустья при острых респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь и др.), возможен гематогенный путь проникновения инфекции в пазухи. Частой (10%) причиной воспаления верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов (апикальная гранулема - прежде всего второго премоляра и первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюстной пазухи.

В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфическим запахом (патогмонично!), а течение заболевания - хроническое, без хирургической санации зуба излечение синусита не наступает!

При микробиологическом исследовании патологической флоры верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бактериальную флору -пневмококки (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выявляют анаэробы; очень часто смешанную инфекцию; грибы; вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым бактериям - Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. 

В развитии острого и хронического синусита немаловажное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

В патогенезе острого синусита патологоанатомические изменения характеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. При катаральной форме происходит серозное пропитывание слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме толщину до 0,1 мм, слизистая оболочка при катаральном воспалении становится толще в несколько десятков раз и может заполнить большую часть пазухи. Реснички мерцательного эпителия исчезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдокисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. В отличие от гнойного воспаления при катаральном периостальный слой в воспалительный процесс не вовлекается.

Патологоанатомические процессы при хроническом воспалении околоносовых пазух соответствуют его формам: экссудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллергическом и гнойном; продуктивные - при гиперпластическом, полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. Альтеративные изменения характерны для атрофической и некротической форм.

Классификация. Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б.С. Преображенского (Пальчун В.Т., 1974).

A. Экссудативные (острая или хроническая) формы:

1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном консервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.).

Б. Продуктивная форма:

1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение этой формы, как правило, хирургическое на фоне гипосенсибилизирующих средств.

B. Альтеративная форма:

1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4) казеозная. Лечение хирургическое.

Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм синуситов.

Д. Вазомоторный и аллергический синусит.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании комплексного обследования больного. Ориентироваться только на данные рентгенологического исследования недостаточно, так как затемнение пазух может быть следствием перенесенного в прошлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, в части случаев (примерно 12%) при наличии воспаления в пазухах рентгенограмма может быть без изменений. Обследование проводят примерно по следующей схеме:

1. Оценка жалоб, данных анамнеза.

2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование.

3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух.

4. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), синусоскопия (при необходимости).

5. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям).

6. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том числе с контрастными веществами (по показаниям).

7. Компьютерная томограмма, МРТ - при необходимости.

8. Диагностическая пункция пазух (по показаниям). Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух в

настоящее время наиболее популярные и достаточно информативны. При исследовании применяют различные укладки, позволяющие наиболее точно установить характер патологии пазух (подробнее см. в разделе 1.1).

КТ и МРТ применяют в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентгенографии. Они являются наиболее информативными методами исследования (золотой стандарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) отобразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру, плотность, с высоким разрешением - толщина среза 1-2 мм. МРТ обладает еще большей разрешающей возможностью в выявлении мягкотканных образований.

Эндоскопическое исследование и эндофотографирование - современные объективные и высокоинформативные методы визуальной оценки и документирования состояния сложного рельефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жесткие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют определить невидимые невооруженным глазом изменения на стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, служат ранней диагностикой различных патологических процессов.