28. Клиническая анатомия и физиология пищевода. Клиника и диагностика инородных тел пищевода.
ПИЩЕВОД: СКЕЛЕТОТОПИЯ
- Начинается с С6, являясь продолжением глотки
- В районе Th12 переходит в желудок
- Длина – 23-25 см
ПИЩЕВОД
- Шейный отдел (до Th2)
- Грудной отдел (до Th10)
- Брюшной отдел (1-3 см)
Физиологические сужения пищевода:
- Фарингеальное
- Бронхиальное
- Диафрагмальное
Анатомические сужение пищевода:
- Аортальное
- Кардиальное
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА
- нижняя щитовидная артерия
- пищеводные и бронхиальные артерии
- левая желудочная артерия
- нижняя диафрагмальная артерия
ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
Основная цель пищевода – проведение пищи в желудок вследствие его перистальтических движений на фоне возбуждения рецепторов глотки.
КЛИНИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПИЩЕВОДА
- Боль за грудиной, усиливающаяся при глотании
- Ощущение инородного тела, нарушение прохождения пищи
- вынужденное положение (голова вытянута вперед и поворачивается вместе с туловищем)
- на лице выражение испуга (патогномоничный признак)
ДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПИЩЕВОДА
- Осмотр гортаноглотки (непрямая ларингоскопия – скопление пенистой слюны в грушевидном синусе)
- Рентгенография пищевода с контрастом
- Эзофагоскопия
29. Клиническая анатомия гортани. Возрастные особенности. Кровоснабжение и иннервация гортани.
Гортань (Larynx)- это полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани.
У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение - кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.
Хрящи гортани
Три одиночных:
1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea). Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя - печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.
2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea). На внутренней поверхности угла есть возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют верхние и нижние рога (cornila). Нижние служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние соединяются с большими рогами подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.
3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis). Узкая нижняя часть - стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща.
Три парных:
1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea). Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) - задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща фиксируется вторая часть голосовой мышцы.
2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae). Располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей.
3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi). Располагаются в толще черпалонадгортанной складки.
Суставы гортани. В гортани имеется два парных сустава.
Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. При наклонах вперед назад щитовидный хрящ увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.
Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения вперед, назад, медиально и латерально определяют ширину голосовой щели.
Связки гортани
щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);
щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);
подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);
перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);
перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);
голосовая складка (ptica vocate);
черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);
язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).
Мышцы гортани
Наружные мышцы в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:
1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой - к костям скелета:
• грудинощитовидная (m. sternothyroideus);
• щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).
2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:
• грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);
• лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);
• шилоподъязычная (m. stylohyoideus);
• двубрюшная (m. digastricus);
• подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные
функции:
1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.
2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция).
Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.
Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается.
Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.
Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, делится на группы мышц суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие голосовую щель.
Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.
Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель в задней трети.
Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus) (парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы.
Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.
Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides) от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.
Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется к передней поверхности дуги перстневидного хряща и к нижнему краю щитовидного хряща. Голосовые складки при этом натягиваются.
Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.
Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:
• верхней гортанной (а. laryngea superior);
• нижней гортанной (а. laryngea inferior).
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. thyreoidea superior), которая отходит от наружной сонной артерии. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь - средняя гортанная артерия (а. laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.
Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. thyreoidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis).
Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. laryngea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально - через нижнюю щитовидную вену (v. laryngea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).
Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
• верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);
• нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (r. externus), двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (r. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (n. recurens) смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый - в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый - лежит на передней поверхности пищевода слева.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).
Возрастные изменения
Гортань быстро увеличивается в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10— 12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22—23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани в детском возрасте (она постепенно опускается) расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. Продольная ось гортани занимает вертикальное положение. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17—20 лет.
Вход в гортань у новорожденного шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко. Голосовая щель имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Межперепончатая и межхрящевая части по длине почти равны (3,5 и 3 мм). Голосовая щель заметно увеличивается в первые 3 года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Эластический конус гортани узкий, короткий. Высота его у новорожденного 9—10 мм. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания.
Хрящи гортани у новорожденного тонкие, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи частично окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.
Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6—7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10—12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.