34. Носовое кровотечение. Этиология, клиника, диагностика, лечение, передняя и задняя тампонада.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ - Травматические (местного характера)

- Симптоматические (местного и общего характера) (признак соматического заболевания: сердечно-сосудистое, заболевание почек, заболевание системы крови и органов кроветворения, опухоли и воспалительные процессы)

+ викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации), низкое атмосферное давление, физические нагрузки

- Незначительное кровотечение: объем крови несколько миллилитров, кровь выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.

КК: отсутствуют

- Умеренное кровотечение: объем кровопотери не превышает 300 мл, гемодинамика не нарушена

- Массивное кровотечение: объем кровопотери более 300 мл, представляет угрозу для жизни (тяжелые травмы лица и повреждении небных и решетчатых артерий)

--- 500 мл: побледнение, тахикардия, умеренная гипотония, рост гематокрита

КЛИНИКА

- Выделение алой непенящейся крови из преддверия носа или её затекание по задней стенке глотки

- Риноскопия: частая локализация в передней трети перегородки носа (зона Киссельбаха)

- Продромальные явления (иногда): головная боль, шум в ушах, щекотание в носу

- Многократные кровотечения: хроническая анемия

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1. Восстановление объема крови (при необходимости)

2. Остановка уже имеющегося кровотечения

3. Предупреждение рецидивов

ЛЕЧЕНИЕ

- Введение в передний отдел носовых ходов марли или ватного шарика, смоченного перекисью водорода

- Инфильтрация новокаином и прижигание 40-50% р-ром нитрата серебра (ляписа)

- Электрокоагуляция сосуда под контролем эндоскопа

- Передняя тампонада.

Показана при выраженных кровотечениях с неэффективностью предыдущих способов.

Техника по Микуличу: берется марлевая турунда длиной 60 см, пропитывается индефферентной мазью (синтомицин, левомеколь) --- петлями укладывают турунду на дно носа от его входа до хоан, пока она не заполнит соответствующую половину носа.

Тампон удаляется через 2-3 суток (можно задержать до 6-7 суток, поддерживая его влажность)

+ модификация, когда вместо марлевой турунды используется несколько пальцев из резиновой перчатки, набитых поролоновой тканью.

- Задняя тампонада

Показана при сильном кровотечении или неэффективности передней тампонады. Сначала переливается с гемостатической целью 150-200 мл плазмы, аминокапроновой кислоты и т.п. --- марлю складывают так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3х3х2, и перевязывают его двумя шелковыми нитями и пропитывают антибиотиками --- вводят в нос резиновый катетер, проводят его до ротоглотки и вытягивают через рот щипцами Гартмана --- к ротовому концу катетера привязывают две нитки тюка-тампона --- снова тянут катетер через нос, проводят тампон за мягкое небо и плотно прижимают к хоане --- выведенные через нос две нитки туго натягивают, а ротовую нитку фиксируют к щеке --- проводят переднюю тампонаду.

Задний тампон извлекается на 3-4 сутки, максимум – на 7-8. Необходимо помнить о высокой вероятности выраженных инфекционных осложнений.

- Трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте.

- Перевязка наружной сонной артерии

- Эндокраниальная эмболизация кровоточащего сосуда