Методы исследования исследование глотки.

Нужный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют бимануально при несколько наклоненной вперед голове обследуемого. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, патом с другой.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Осмотр глотки выполняют при искусственном освещении, положение пациента врача такое же, как при осмотре носа. Исследованию глотки всегда должно предшествовать исследование полости рта.

Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV и V пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя или лоб обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки около ушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта, зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподымая шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Обращают внимание на симметричность зева, осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, влажная, дужки контурируются. Обращают внимание на поверхность небных миндалин, их цвет, наличие на них налетов, казеозных пробок в лакунах, сращение миндалин с небными дужками. Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба. I степень гипертрофии, когда миндалина выступает до 1/3 этого расстояния, II степень – до 2/3 этого расстояния, а при III степени миндалина выступает до средней линии глотки. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины –шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы – скопления лимфоидной ткани.

Детей которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия), для осмотра носоглотки используют носоглоточное зеркало (см. выше в разделе исследования носа и околоносовых пазух).

Гипофарингоскопия (зеркальная или непрямая гипофарингоскопия). Берут гортанное зеркало и подогревают его над огнем спиртовки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III-й на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом просят обследуемого произвести звук «и», а затем мягко сделать вдох. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы; каждая из них ограниченна срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные – углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов гладкая, розовая.

Определение вкусовой чувствительности. Вкусовые рецепторы расположены главным образом на языке и на задней стенке глотки. Для функционального исследования вкуса употребляют следующие растворы: сладкие (40% раствор сахара), горькие (2% раствор хинина), соленые (20% раствор поваренной соли) и кислые (3% раствор уксуса). Растворы наносят стеклянной палочкой или зондом, обмотанным ваткой, отдельно на правую и левую половину языка при плотном закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Перед применением следующего раствора рот следует прополоскать водой. Ввиду различной иннервации переднюю и заднюю часть языка исследуют раздельно. Для научных и практических целей в отоневрологии используют элетрогустометрию – определяют с помощью специального датчика пороги (в миллиамперах) появления кислого вкуса на языке.

Рентгенологическое исследование глотки. Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения локализации инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, при рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Цитологическое исследование и биопсия выполняется при подозрении на новообразование глотки.

Мазок из патологических участков слизистой оболочки глотки выполняется с целью изучения микрофлоры (дифтерия, ангина Симановского-Плута и других), что способствует диагностике заболевания.

27. Лимфоидный аппарат глотки, его физиологическое и клиническое значение. Возрастные особенности. Методы исследования глотки.

Лимф.аппарат глотки:

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем имеет название кольца Вальдейра-Пирогова. Его образуют:

Одна глоточная (носоглоточная, аденоиды)

Две трубные

Две небные миндалины

Одна язычная

Небные миндалины имеют особенности:

• Имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются (в других – борозды без разветвлений)

• Эпителий крипт легко проницаем для лимфоцитов и АГ, что стимулирует выработку АТ (в других «лимфоэпителиальный симбиоз» только на поверхности)

• С латеральной стороны окружена капсулой (глоточная и язычная капсулы не имеют)

• В паратонзиллярной клетчатке могут быть слизистые железы Вебера, которые не сообщаются с криптами

Основной функцией миндалин является образование лимфоцитов – лимфопоэз, в фолликулах и в лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте (до полового созревания). Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета.

Имеется тесная взаимосвязь в системе гипофиз - кора надпочечников - лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

Нёбные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении лишнего количества лимфоцитов. Большая площадь соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием в криптах играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца, в частности нёбных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты - амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие нёбных миндалин в оральном пищеварении.

Функциональные особенности:

• Входят в состав единой иммунной системы организма

• Участвуют в кроветворении

• Имеют нервно-рефлекторную связь с различными органами, в первую очередь с сердцем (тонзилло-кардиальный рефлекс), головным мозгом (гипоталамус)

Возр.особенности:

Глоточная миндалина функционально созревает после 2 лет, претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет.

Язычная миндалина максимального развития достигает к 20-30 годам.

Трубные миндалины к 2 годам, к 14 исчезают.

Небные миндалины к 2 годам, инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет и сохраняется до преклонного возраста.

Методы иссл.глотки:

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют бимануально при несколько наклоненной вперед голове обследуемого. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, патом с другой.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Осмотр глотки выполняют при искусственном освещении, положение пациента врача такое же, как при осмотре носа. Исследованию глотки всегда должно предшествовать исследование полости рта.

Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II, III, IV и V пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя или лоб обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки около ушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта, зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподымая шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Обращают внимание на симметричность зева, осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, влажная, дужки контурируются. Обращают внимание на поверхность небных миндалин, их цвет, наличие на них налетов, казеозных пробок в лакунах, сращение миндалин с небными дужками. Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба. I степень гипертрофии, когда миндалина выступает до 1/3 этого расстояния, II степень – до 2/3 этого расстояния, а при III степени миндалина выступает до средней линии глотки. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины –шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы – скопления лимфоидной ткани.

Детей которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка. Это вызывает рвотное движение, вследствие чего ребенок вынужден открыть рот. В это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия), для осмотра носоглотки используют носоглоточное зеркало (см. выше в разделе исследования носа и околоносовых пазух).

Гипофарингоскопия (зеркальная или непрямая гипофарингоскопия). Берут гортанное зеркало и подогревают его над огнем спиртовки. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III-й на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мягкое небо вверх и назад. При этом просят обследуемого произвести звук «и», а затем мягко сделать вдох. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления – валлекулы; каждая из них ограниченна срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные – углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов гладкая, розовая.

Определение вкусовой чувствительности. Вкусовые рецепторы расположены главным образом на языке и на задней стенке глотки. Для функционального исследования вкуса употребляют следующие растворы: сладкие (40% раствор сахара), горькие (2% раствор хинина), соленые (20% раствор поваренной соли) и кислые (3% раствор уксуса). Растворы наносят стеклянной палочкой или зондом, обмотанным ваткой, отдельно на правую и левую половину языка при плотном закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Перед применением следующего раствора рот следует прополоскать водой. Ввиду различной иннервации переднюю и заднюю часть языка исследуют раздельно. Для научных и практических целей в отоневрологии используют элетрогустометрию – определяют с помощью специального датчика пороги (в миллиамперах) появления кислого вкуса на языке.

Рентгенологическое исследование глотки. Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения локализации инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, при рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Цитологическое исследование и биопсия выполняется при подозрении на новообразование глотки.

Мазок из патологических участков слизистой оболочки глотки выполняется с целью изучения микрофлоры (дифтерия, ангина Симановского-Плута и других), что способствует диагностике заболевания.