5.4.2. Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит представляет собой стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы (евстахеита), и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Существуют различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный отит» и т.д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его является появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.

В основе заболевания наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит нарушение общей и местной резистентности.

Клиническая картина. С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.

I стадией является евстахеит (катаральная стадия) (см. выше), при котором возникает катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, нарушается вентиляционная функция, уменьшается или прекращается поступление воздуха в среднее ухо. Всасывание

воздуха слизистой оболочкой ведет к нарастанию вакуума в барабанной полости, что является причиной появления транссудата, миграции небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, раздражения слизистых желез.

II стадия - секреторная - характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости. Наблюдается метаплазия слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20-30 дБ).

III стадия - мукозная - отличается тем, что содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. При этом нарастает тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), обычно повышаются и пороги костного звукопроведения. В тех случаях, когда вся барабанная полость выполнена экссудатом или когда последний становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости отсутствует.

IV стадия - фиброзная - характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита.

Следует отметить, что в ряде случаев отмечается резорбтивное течение заболевания с прекращением развития на любой из стадий, но возможен и рецидив экссудативного среднего отита у больного с уже сформировавшимся адгезивным отитом.

Диагностика экссудативного среднего отита в ряде случаев затруднена и не всегда бывает своевременной. Это часто связано с малосимптомным течением заболевания, отсутствием сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и нарушением общего состояния больного. К небольшому снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Необходимо учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще.

Визуальная отоскопия (лучше с увеличением) не всегда отражает истинную картину состояния среднего уха. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; наиболее информативным диагностическим исследованием является импедансометрия (тимпанометрия), при этом выявляется уплощенная кривая (рис. 5.35). Речевое исследование слуха, а также с помощью камертонов и аудиометрии дополняет картину заболевания.

Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекомендуется рентгенография височных костей. Учитывая, что важным фактором, поддерживающим заболевание, является тубарная дисфункция, проводят детальное исследование носа и глотки.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным, эффективность его тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Это достигается санацией заболеваний носа, околоносовых

Рис. 5.35. Тимпанометрия при экссудативном отите

пазух, глотки. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер (что более эффективно) с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля.

В зависимости от стадии заболевания через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их (более 2-х нед) недопустимо, так как эти вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы и нарушают вазомоторную функцию слизистой оболочки носа.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день - всего 6-10 инъекций).

В тех случаях, если в течение 1-2 нед функция слуховой трубы не восстанавливается в достаточной мере, экссудат не рассасывается и

слух не улучшается, необходимо использовать хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости (рис. 5.36). С этой целью выполняют парацентез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводят шунт из биоинертного материала - тефлона, силикона, полиэтилена, керамики. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Через шунт в барабанную полость вводят лекарственные вещества и аспирируют из нее содержимое. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции - от нескольких недель до 1-2 лет. Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится вводить повторно.

Рис. 5.36. Шунтирование барабанной полости

В некоторых случаях применяют методику шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода - чрезкожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости. Интрамеатальная тимпанотомия с шунтированием барабанной полости проводится тонкой дренажной силиконовой трубкой, которая проходит под аппи1us 1утратсиз, не травмируя барабанную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку

Рис. 5.37. Меатотимпанальное шунтирование барабанной полости

производится аспирация секрета из барабанной полости, вводятся различные лекарственные препараты (рис. 5.37).

У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняется антротомия и по необходимости мастоидотомия с элиминацией и дренированием пораженных участков сосцевидного отростка. Производится ревизия звукопроводящей системы и по показаниям тимпанопластика.

51. Хронический средний отит  мезотимпанит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Современные методы консервативного и хирургического лечения.

Наиболее часто высевают стафилококк, синегнойную и кишечную палочки.

Основным экзогенным фактором в патогенезе является патогенный стафилококк. Возможно он является одной из основных причин, обусловливающих переход острого отита в хронический.

Из предрасполагающих факторов следует назвать патологические состояния носа, носовой части глотки и околоносовых пазух.

Этиология: в большинстве случаев становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры,

- нарушение питания, тяжелые авитаминозы;

- генетическая предрасположенность (фактор наследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

- хронические заболевания дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта;

- нерациональное лечение острого среднего отита;

- частые острые воспаления среднего уха.

К местным прцчuнам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух;

- гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, приводящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;

- анатомические особенности строения среднего уха: плохое сообщение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вследствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболочки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и отток гноя из среднего уха при остром отите;

- плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или склеротический тип.

Клиника:

Хроническое гнойное воспаление среднего уха характеризует­ся периодическим или постоянным гноетечением из уха, стойкой перфорацией барабанной перепонки и прогрессирующей тугоухостью. Нередко может вызвать тяжелые внутричерепные осложнения.

Для мезотимпанита (в отличие от эпитимпанита) характерна перфорация в натянутой части, которая, как правило, занимает некраевое или центральное положение. Края перфорации обычно истон­ченные. Размеры перфорации барабанной перепонки могут меняться вследствие процессов регенерации. Сохранившаяся часть барабанной пере­понки обычного цвета.

В стадии обострения в наружном слуховом проходе много гнойно-слизистого отделяемого без запаха. Сохранившаяся часть барабан­ной перепонки утолщена и гиперемирована. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса слизистая оболочка барабанной полости может быть гиперемирована, отечна, гипер­плазирована. Часто образуются грануляции и полипы. При обострении процесса увеличивается количество гнойного отделяемого, появляется небольшая боль в ухе, повышается температура тела. Развитию обострения способствуют острые респираторные заболевания, хронические заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки, переохлаждение и понижение реактивности организма.

Хронический гнойный мезотимпанит ха­рактеризуется относительно благоприятным течением, субъек­тивные симптомы выражены слабо. Основные жалобы больных – истечение гноя из уха и понижение слуха.

Слух понижен по типу поражения звукопроводящего аппара­та (кондуктивный тип тугоухости). Считают, что при понижении слуха менее чем на 30 дБ функция цепи слуховых косточек сохранена, более чем на 40-50 дБ­ нарушена. Это диагностический признак имеет значение при выборе метода хирургического лечения с целью восста­новления слуха.

Лечение: Методы консервативного лечения, которое прово­дят в поликлинике, включают местные и общие воздействия.

На первом этапе консервативного лечения проводят туалет барабан­ной полости и слуховой трубы антисептическими растворами. Для уменьшения отечности слизистой оболочки барабанной полости закапывают сосудосуживающий препарат и методом нагнетания распространяют его во все отделы барабанной полости и в слуховую трубу.

Лишь после этого проводят второй этап лечения, заключающийся в непосред­ственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха раз­личными лекарственными веществами. При этом используют антибактериальные препараты, действующие на грамотрица­тельные бактерии (1 % раствор диоксидина и др.). Лечение антибиотиками проводят с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

В тех случаях, когда гноетечение из уха прекратилось и не возобновляется в течение полугода, рекомендуют производить мирингопластику (восстановление целостности барабанной перепонки). Предварительно определяют функциональное состояние элементов среднего уха и проходимость слуховой трубы.