3.8. Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоиды)

Аденоидные вегетации - патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины (vegetatio adenoids), встречается обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина уменьшается; у взрослых гипертрофия

глоточной миндалины встречается редко. По данным литературы, аденоиды наблюдаются одинаково часто от (3 до 45%) как у девочек, так и у мальчиков.

Аденоидные вегетации локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распространяться по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют неправильную форму, напоминающую петушиный гребень, и разделены глубокими расщелинами на несколько долек; имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску.

Морфологически аденоиды представлены соединительнотканными перегородками, между которыми располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы (шаровидные скопления лимфоцитов разной степени зрелости).

Различают три степени гипертрофии носоглоточной миндалины:

•  I степень - аденоиды прикрывают */з сошника;

•  II степень - гипертрофированные миндалины закрывают ²/з сошника;

•  III степень - хоаны закрыты полностью (рис. 3.24 а). Клиническая картина обычно хорошо выражена и зависит от

степени разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к частым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и сопровождается носовым оттенком. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета; полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое нёбо - оно формируется высоким и узким, нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный аденоидный вид лица (habitus adenoideus).

Значительным может быть влияние аденоидов на дыхательную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлекторных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая недостача вентиляции легко не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страда-

Рис. 3.24. а - аденоидные вегетации III степени при эндоскопическом осмотре; б - аденотомия, положение ребенка и медсестры при проведении аденотомии, в - положение аденотома (вид сбоку); г - носоглотка через 2 мес после операции

ющих гипертрофией глоточной миндалины, нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие.

Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слизистой оболочки полости рта, развитию атрофического фарингита, ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних дыхательных путей. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой

трубы с последующим инфицированием среднего уха и понижением слуха.

Диагностика обычно не представляет больших затруднений. Характерны жалобы на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, полуоткрытый рот, особенно во время сна, нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и заболеваниям верхних дыхательных путей - все это позволяет предположить наличие у ребенка аденоидов.

При задней риноскопии можно определить величину и расположение аденоидов. Достаточно информативно пальцевое исследование носоглотки, при этом определяется ее консистенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики.

Обзорная боковая рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии носоглоточной миндалины.

В последние годы широко используются эндоскопические методы диагностики. Эндоскопами прямого и бокового видения можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани.

Дифференциальная диагностика. Аденоидные вегетации необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки, мозговой грыжей, антрохоанальным полипом. Ангиофиброма, в основном у мальчиков, отличается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плотной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при задней риноскопии. Антрохоанальный полип исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазух, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации. Мозговая грыжа исходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверхность, серовато-голубой цвет.

Лечение зависит не только от степени гипертрофии миндалины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия аденоидов II-III степени является показанием к операции - аденотомии; при разрастаниях I степени показана консервативная терапия. В некоторых случаях, даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но имеется нарушение проходимости слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку показано оперативное вмешательство - аденотомия.

Консервативные методы включают антигистаминную терапию, гомеопатические средства местно: препараты, содержащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум - спрей в нос, лимфомиозот - по схеме, поливитамины, физиопроцедуры.

Хирургическое лечение - аденотомия, часто проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с предварительным обследованием, включающим клинический анализ крови, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта), санация полости рта.

Операция производится кольцевидным ножом - аденотомом Бекмана под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях и под кратковременным наркозом.

Существует пять размеров аденотомов, по величине носоглотки подбирается соответствующий размер. Ребенка фиксируют простыней и усаживают на колени помощника, ноги ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его голову (рис. 3.24 б). Шпателем прижимают язык ко дну рта, аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого коротким и быстрым движением нож аденотома смешают книзу по задней стенке носоглотки (рис. 3.24 в), при этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивается через обе половины носа.

В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аденотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удерживают срезанные аденоиды.

После операции небольшое кровотечение быстро останавливается и ребенка отпускают домой через 2-3 ч после контрольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим в течение первых суток, полужидкая негорячая диета; следует избегать физических нагрузок, резких движений.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются болезни крови (геморрагический диатез, гемофилия, лейкоз), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, увеличение

вилочковой железы. После острых воспалительных заболеваний дыхательных путей и перенесенных ангин операцию можно производить спустя 1-1,5 мес.

В некоторых случаях остатки аденоидной ткани могут гипертрофироваться, особенно у детей младшего возраста, при этом возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом с визуальным контролем операционного поля эндоскопами под различным углом зрения. Такая тактика позволяет безболезненно и с хорошим визуальным контролем удалить аденоидные вегетации (рис. 3.24 г).

Осложнения при аденотомии. Иногда встречается кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде, связанное с массивным остатком миндалины. Производится повторная аденотомия для удаления остатков аденоидной ткани, назначается гемостатическая терапия. Возможно инфицирование послеоперационной раны с развитием бокового или заглоточного абсцессов, повреждение устья слуховой трубы, попадание аденоидной ткани в дыхательные пути. При правильной подготовке к операции, ее проведении и послеоперационном режиме осложнения аденотомии редки и излечимы.

63. Классификация тонзиллитов. Ангина  клиника, диагностика, лечение, осложнения.

Классификация тонзиллитов:

1. Острые

• первичные: катаральные, лакунарные, фолликулярные, язвенно-пленчатые ангины

• вторичные:

• при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе

• при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарно-токсической алейкии

2. Хронические

• специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулез, склерома, сифилис

• неспецифические:

• акомпенсированные

• декомпенсированные

Ангина ( = острый тонзиллит) - общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин.

Является общемедицинской проблемой, занимаются кардиологи, терапевты, педиатры, инфекционисты.

Этиологический фактор 30% гемолитический стрептококк группы А, 50% рино-, адено-, энтеровирусы, вирус Коксаки, простого герпеса, Эпштейн-Бар.

Клиника:

По локализации процесса ангина может быть:

• язычная

• гортанная

• боковых глоточных валиков

• ретроназальная

Клиническая картина зависит от формы ангины:

• катаральная – миндалины гиперемированы

• фолликулярная – налет отдельными островками

• лакунарная – большие налеты, переходящие на язычок

• язвенно-некротическая

• + атипичные формы (анаэробная флора, грибы, при сниженном иммунитете)

Общая клиника – боль при глотании, гиперемия задней глоточной стенки, температура до 40 (даже при катаральной форме), болезненность регионарных ЛУ, может быть гнусавость из-за увеличения миндалин.

Диагностика:

Фарингоскопия.

Минимум обследования – общие анализы крови и мочи, мазок из зева и носа на BL (бацилла Леффлера – дифтерийная палочка).

Лечение:

• Режим – постельный или домашний, диета, обильное питье,

• АБ (пенициллины или макролиды)

• Антигистаминные препараты

• Антипиретики

• Антисептики местно: аэрозоли (биопарокс, диоксизоль, каметон, ингалипт) оральные антисептики, полоскание зева водным раствором хлоргексидина, мирамистином, фурациллином

• Антиоксидантная терапия

Показания для тонзилэктомии: (декомпенсированный тонзиллит)

1.Рецидивы ангин

2.Рецидивы паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов

3.Местные осложнения ангин (заглоточный абсцесс, флегмона шеи, нагноившийся шейный л/аденит)

4.Выраженная тонзиллогенная интоксикация, фебрильные судороги.

5.Заболевания отдаленных органов и систем, связанные с патологией глотки.

Осложнения:

• паратонзиллит

• паратонзиллярный абсцесс

• заглоточный абсцесс

• парафарингеальный абсцесс

• тонзилогенный медиастинит

• тонзилогенный сепсис

• ревматизм

• гломерулонефрит