4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспалительного и регенеративного процессов как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи.

Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы).

Клинические симптомы характеризуются расстройствами речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требу-

ют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Благоприятный эффект оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

Периферические параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих нервов со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич верхнегортанного и возвратного нервов обусловлен чаще всего опухолями пищевода или средостения, увеличенными перибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом, рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески. Причинами паралича возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности при струмэктомии или опухоли в области средостения

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, так как голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос остается звучным.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводятся рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки с целью выявления объемного процесса. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голосовой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении бульбарной части продолговатого мозга.

Лечение при двигательных параличах гортани направлено на терапию причинного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводится специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечатся оперативно. Эффективны пластические операции - удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. При двустороннем параличе гортани наступает стеноз III степени, что требует безотлагательной трахеостомии.

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При миопатических параличах поражаются преимущественно суживатели гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фона-

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани:

а - двусторонний паралич голосовой мышцы; б - паралич поперечной черпаловидной мышцы

ции между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13 а). Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы ларингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13 б). Поражение боковых перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика основывается на данных анамнеза и ларингоскопической картине.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, щадящий пищевой и голосовой режимы. Для повышения тонуса мышц гортани положительный эффект оказывает фарадизация и вибромассаж, а также фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавливается или улучшается речевая и дыхательная функции гортани.

Ларингоспазм - судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани; встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипокальцемия, недостаток витамина при этом содержание кальция в крови снижается до 6-7 мг%, вместо нормального 9,5-11 мг%. Ларингоспазм может быть истероидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неровный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверхностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ может закончиться смертью вследствие остановки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышечной возбудимостью производят оперативное вмешательство: аденотомию, вскрытие заглоточного абсцесса и др.; у таких детей ларингоспазм сопряжен с осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на основании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортанник, черпалонадгор-

танные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва: укол, щипок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благоприятно внутривенное введение 0,5% новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина пребывание на свежем воздухе. С возрастом (обычно к пяти годам) эти явления ликвидируются.

75. Острые стенозы гортани. Хирургические вмешательства при стенозе гортани.

Возникает внезапно, в короткий промежуток. Не успевают сформироваться приспособительные механизмы.

Необходима немедленная оценка:

1. Степени недостаточности внешнего дыхания

2. Реакции организма на кислородное голодание

Гипоксия, гиперкапния => приспособительные и патологические механизмы. Нарушение трофики нервной ткани, раздражение хеморецепторов сосудов. Мобилизация резервов организма.

Приспособит.мех-мы:

• Дыхательные – одышка

• Гемодинамические – тахикардия, сос.тонус

• Кровяные – мобилизация ЭЦ из селезенки, усиление эритропоэза

• Тканевые – переход частично на энаэробный тип обмена в клетках

Быстро нарушается функция ЛЖ, перенапряжение ДЦ. Ацидоз

Этиология: эндо- и экзогенные факторы, воспалительные и невоспалительные, местные и общие заболевания.

Клиника: основной симптом – инспираторная одышка, шумное напряженное дыхание. Западение надключичных ямок и втяж.межреб.промежутков, наруш.ритма дыхания. Чувство страха, гиперемия лица, потливость.

Стадии стеноза:

1. Компенсации, в покое недостатка дыхания нет, голосовая щель 5-6 мм

2. Субкомпенсации, одышка в покое, стридор, беспокойство, бледность, 4-5 мм

3. Декомпенсации, макс.напряжение дых.мышц, поверхностное дыхание, холодный липкий пот, 2-3 мм

4. Асфиксии, дыхание чейна-стокса, нитевидный пульс, 1 мм

Диагностика: непрямая ларингоскопия. Дифференцировать надо с ларингоспазмом, бронхиальной астмой, уремией.

Лечение: при первых двух стадиях можно проводить дегидратационную терапию +кортикостероиды и антигистаминные.

Трахеотомии:

верхняя – над перешейком щитовидки, разрезают 2-3 кольца трахеи

средняя – через с перевязкой, 3-4

нижняя – под, 4-5