76. Хронические стенозы гортани

Длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию.

ПРИЧИНЫ

- рубцовый процесс

- опухоли гортани

- травматические осложнения, последствия ожогов гортани, длительное пребывание в гортани

- нарушение функции нервов, врожденные пороки

- специфические заболевания ВДП (туберкулез, склерома)

- хондроперихондрит как последствие неправильно проведенной трахеостомии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Рецидивирующие бронхиты и пневмонии

- Бронхоэктатическая болезнь

- Осложнения на ССС

- Нарастающая гипоксия внутренних органов

ЛЕЧЕНИЕ - Бужирование гортани в течение 5-7 месяцев

- Ларингофаринготрахеофисссура

77. Новообразования гортани. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Опухолеподобные образования гортани

Встречаются полипы голосовых складок и диффузные полипозные образования. Чаще они располагаются на голосовых складках и бывают двусторонними. Происхождение таких полипов объясняется особой формой воспаления субэпителиального пространства голосовых складок. При отеке этого пространства эпителий не в состоянии ограничить его; отек края голосовой складки постепенно увеличивается, развивается полип. Заболевание представляет собой полипозный ларингит. Полипы достигают больших размеров, вызывая разной степени стеноз гортани.

Лечение - хирургическое, наиболее эффективно эндоларингеальное удаление полипов под контролем микроскопа. Иногда перед удалением полипов при стенозе гортани необходима трахеостомия.

Певческие или фиброзные узелки гортани представляют собой эпителиальные фиброзные образования, локализующееся на границе между передней и средней третями голосовых складок. Образование двустороннее; единственная жалоба при этом заболевании - охриплость, которая постепенно прогрессирует.

Лечение хирургическое - эндоларингеальное удаление при непрямой или прямой ларингоскопии, лучше под контролем микроскопа. Поочередно с интервалом в 2-3 нед узелки удаляются гортанным выкусывателем или с помощью лазера.

Кисты гортани локализуются на гортанной поверхности надгортанника по его краю, в области валлекул, а также вестибулярных и голосовых складок. По происхождению кисты гортани ретенционные. (Ретенционная киста – это истинная киста, которая образуется в железе из-за нарушения оттока ее секрета.). Клиника: по достижении определенного размера она вызывает ощущение инородного тела в глотке. Первым признаком кисты голосовой складки является нарушение голоса. При осмотре киста имеет вид образования шаровидной формы, с гладкой поверхностью, чаще розового цвета с желтоватым оттенком.

Ларингоцеле - воздушная киста гортани, развивается в слепом отростке гортанного желудочка при наличии клапанного механизма у входа в этот отросток. Воздух при кашле, чихании или натуживании поступает в просвет гортанного желудочка, а вследствие сужения входа в него при воспалительных процессах или опухолях нарушается отток воздуха и происходит постепенное растяжение желудочка. Бывают внутренние (локализуется в толще преддверной складки и видна в просвете гортани), наружные (появляется на боковой поверхности шеи) и комбинированные воздушные кисты гортани.

Клиника. При внутренней кисте больной отмечает слабость голоса, охриплость, а при увеличении кисты может возникнуть затруднение дыхания, опасное для жизни. При наружной локализации кисты больной отмечает припухлость на боковой поверхности шеи, которая увеличивается при натуживании, а при надавливании, как правило, исчезает. Возможно полное нарушение связи воздушной кисты с гортанным желудочком, полость кисты заполняется жидкостью, может нагнаиваться.

Диагностика. При непрямой ларингоскопии в области преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с гладкой поверхностью, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. При наружной ларингоцеле никаких изменений в гортани не выявляют. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях воздушная киста имеет вид четко очерченного просветления в проекции вестибулярной складки или на боковой поверхности шеи.

Лечение кист гортани хирургическое. Мелкие кисты на свободном крае голосовой или вестибулярной складках удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусывателя. Кисты валлекул или язычной поверхности надгортанника удаляют при непрямой ларингоскопии под местным обезболиванием. Кисту захватывают длинным изогнутым зажимом и срезают ножницами у основания.

Крупные кисты гортани, особенно воздушные, удаляют под наркозом с использованием как эндоларингеального, так и через ларингофиссуру или выполняют боковую, иногда поперечную фаринготомию.

Доброкачественные опухоли гортани

Папиллома

Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов.

Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли различают твердые и мягкие папилломы.

Локализуются они в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз может распространяться на всю гортань и за ее пределы.

Клиника. Охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опухолью.

Диагностика. Биопсия, непрямая ларингоскопия у взрослых, прямая ларингоскопия у детей, микроларингоскопия.

Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямойларингоскопии, у детей - обязательно под наркозом с использованием прямой эндомикроларингоскопии.

Эффективна ультразвуковая дезинтеграция папиллом, а также лазерная фотодеструкция, для проведения которой применяются хирургический СО2 - лазер, ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры.

Для уменьшения частоты рецидивов: лечебных средств: проспидин внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона (реаферон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зовиракс (ацикловир), дискретный плазмаферез и др.

Ангиома

Клиника. При локализации в верхнем отделе гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. В дальнейшем появляется охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепенное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани.

Лечение хирургическое эндоларингеальным доступом. Могут возникать интраоперационного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предварительной трахеостомией.

Злокачественные опухоли гортани

Рак гортани

Факторы риска: курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем.

По локализации различают:

• рак верхнего; (чаще) сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), рано метастазирует. В течение месяцев отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо.

• рак среднего- на голосовой складке экзофитные и инфильтративные формы рака (последние реже). В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. Область голосовых складок имеет 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже.

• рак нижнего отделов гортани (реже) характерен эндофитный рост,растут книзу. Имеет скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Такие приступы постепенно становятся более частыми, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (плюс ткань).

Диагностика. Важна ранняя диагностика. Непрямая и прямая ларингоскопия. Микроларингоскопия. Рентгенография. КТ. Биопсия.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

В I стадии предпочитают лучевой метод, эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие.

Во II стадии наиболее сочетание хирургического и лучевого методов. Удаляется в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В III стадии комбинированный метод: сначала проводится хирургическое лечение, а затем лучевое. Некоторые предпочитают начинать с лучевого лечения, после которого производят операцию, но заживление после лучевого лечения ухудшается.

При хирургическом лечении больных раком гортани применяются три основных вида операций:

• полное удаление гортани (ларингэктомия);

• различные варианты резекции;

• реконструктивные вмешательства.

Хордэктомия - удаление одной голосовой складки.

Гемиларингэктомия - половинная резекция гортани - показана при поражении опухолью одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в удалении передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок.

При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

Рекоструктивные операции

Восстановления боковой стенки гортани (по Пальчуну), предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступая 3-4 см латерально от края срединного разреза. Кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка клетчатки под кожным лоскутом выполняет не только трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что формирует боковую стенку гортани, защищая удаленный фрагмент гортани.