64. Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, латерофарингиеальный абсцесс. Клиника, лечение, осложнения.

ПАРАТОНЗИЛЛИТ

Заболевание локализуется между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки.

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Инфекция способна передаться на праатонзиллярную клетчатку через слизистые железы в области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы.

Кроме того, возможен одонтогенный паратонзиллярный абсцесс, травматическая природа паратонзиллита или гематогенное распространение при острых инфекциях.

Выделяют три формы паратонзиллита:

- Абсцедирующая

- Отечная

- Инфильтративная

И три формы по локализации процесса:

- Передневерхний паратонзиллит

- Задний паратонзиллит

- Нижняя локализация

- Боковая локализация

КЛИНИКА

- односторонняя интенсивная боль

- слабость, лихорадка до 39-40

- шейный лимфаденит, и как следствие, болевая реакция при поворотах головы

- тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры)

- открытая гнусавость из-за пареза мышц небной занавески

- угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека

- умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ

Фарингоскопия: резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, отек

ЛЕЧЕНИЕ

- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины)

- дезинтоксикационная терапия

ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

Причины: прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после ангины, одонтогенные процессы, травма слизистой оболочки глотки

КЛИНИКА - Резкая одностороння боль

- Тризм жевательной мускулатуры

- Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи

- Тяжелое состояние, резко выраженная лихорадка

ЛЕЧЕНИЕ

- Наружный подход: разрез вдоль переднего края ГКСМ, дренирование

- Внутриротовой подход: вскрытие абсцесса в месте наибольшего набухания (лучше не скальпелем, а щипцами Гартмана или зажимом)

+ антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

ОСЛОЖНЕНИЯ

- Распространение в переднее средостение

- Флебиты, тромбофлебиты, аррозивное кровотечение

РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Воспаление клетчатки между фасцией глоточно й мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции

Встречается почти исключительно в детском возрасте, т.к. после четырех лет вся эта клетчатка претерпевает инволюицию. У детей может быть исходом заноса инфекции в лимфатический узлы, ангины, острого ринофарингита.

КЛИНИКА - Боль в горле, усиливающаяся при глотании

- Повышение температуры до 39-40 градусов

- Затруднение носовое дыхание, гнусавость

- Увеличение шейных лимфатических узлов

Фарингоскопия: отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки.

ЛЕЧЕНИЕ

- Вскрытие в месте наибольшего набухания, дренирование, антибиотикотерапия

65. Поражение глотки при инфекционных заболеваниях (дифтерия,скарлатина, корь) и при системных заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз). Клиника, диагностика, лечение.

Ангина при дифтерии. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспаления в миндалинах, сопровождающееся образованием фибринозной (крупозной) пленки на их поверхности и слизистой оболочке ротоглотки.

Этиология. Вызывается дифтерийной палочкой вида Corynebacterium diphteriae воздушно-капельным или контактным путем. Инкубационный период длится 2-7 дней.

Клиника. Заболевание начинается остро с подъемом температуры. Формы заболевания:

• локализованная, с разновидностями: пленчатая, островчатая, катаральная;

• распространенная, с поражением глотки, носа, гортани;

• токсическая, с разновидностями: геморрагическая и гангренозная.

Локализованная форма – (самая распространенная). Процесс протекает ограниченно, общая интоксикация проявляется головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых часов беспокоит боль в горле, которая усиливается на вторые сутки. Речь невнятная, изо рта характерный сладковатый запах. Кожа лица бледная ( а у больных с банальной лакунарной или фолликулярной ангиной имеется лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы). Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болезненны.

При фарингоскопии видна отечность миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В области лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральной форме ангины налеты отсутствуют.

Распространенная форма дифтерии редка. Характерно наличие обширных налетов, распространяющихся на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться клиническая картина нисходящего крупа.

Интоксикация более выражены, температура тела повышается до 39 °С, беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможенность, падение артериального давления.

Токсическая форма дифтерии может возникать с начала заболевания или быть продолжением другой формы. Острое начало, повышение температуры до 40 °С, раннее появление отека в глотке и подкожно-жировой клетчатке шеи. Боль в горле, которая усиливается при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруднено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопровождаются отеком парафарингеальной, подчелюстной и шейной клетчатки.

В некоторых случаях в клинической картине могут доминировать симптомы геморрагического диатеза (геморрагическая дифтерия), которые характеризуются кровотечением из носа, верхних дыхательных путей и подкожными кровоизлияниями.

Диагностика

Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2 сут болезни. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, тонет. После удаления пленка повторно формируется на месте снятой.

Температура тела при дифтерии чаще ниже, чем при банальной ангине, а общее состояние тяжелое, прогрессивно ухудшается.

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участков поражения. Мазок или лучше кусочек пленки следует брать с периферических отделов налета, где обсемененность выше.

Осложнения

Стенозирования дыхательных путей (дифтеритический круп), миокардит, паралич мягкого неба.

Лечение

В инфекционном стационаре. Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10 000-30 000 АЕ, затем через 1-2 дня еще 5000 АЕ.

При распространенной форме первая доза 30 000-40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ.

При токсической форме общая доза равняется 100 000- 200 000 АЕ.

Назначают витаминотерапию, детоксикационные и симптоматические средства. Для профилактики вторичных осложнений используют антибиотикотерапию, антигистаминные средства.

В настоящее время для лечения применяют очищенную от белков и обработанную ферментами сыворотку «диаферм», которая дает минимальные побочные осложнения. В дальнейшем свободными от бациллоношения можно считать лиц после 3-кратного отрицательного анализа слизи из носа и зева.

Ангина при скарлатине.

Вызывается стрептококками, чаще у детей. Протекает остро с симптомами общей интоксикации, ангиной и характерной мелкоточечной сыпью на коже.

Воспалительные изменения в глотке возникают до появления сыпи, одновременно с рвотой и головной болью, повышением температуры до 38-40 °С. В первые часы отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки, распространяющаяся на твердое нёбо, где наблюдается ограничительная линия; к 3-4 дню язык становится ярко-красным с выступающими сосочками (малиновый). В последующем процесс локализуется на нёбных миндалинах, где наблюдается воспалительная реакция- от катаральной до гнойно-геморрагической ангины. Нёбные миндалины отечны, покрыты серовато-грязным налетом, который в отличие от такого при дифтерии не носит сплошной характер и легко снимается. Налеты могут распространяться на нёбные дужки, мягкое нёбо, язычок, носоглотку. Есть увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, мелкоточечная сыпь и шелушение на коже, носогубный треугольник Филатова (бледная кожа без сыпи).

Лечение. Применяют массивные дозы антибиотиков группы пенициллина внутрь или парентерально, в возрастной дозировке 5-7 дней. Одновременно назначают симптоматические средства: анальгетики, антигистаминные препараты, полоскания полости рта и глотки антисептиками.

Ангина при кори.

В начале заболевания на фоне умеренной интоксикации возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, а также явления конъюнктивита.

Патогномичным признаком кори, наблюдающимся за 3- 4 дня до появления высыпаний на коже, являются пятна Филатова-Коплика, возникающие на внутренней поверхности щек. Это беловатые пятнышки величиной 1-2 мм, окруженные красным ободком; в количестве 10-20 штук, не сливаются друг с другом и исчезают 2-3 дня спустя.

При фарингоскопии слизистая оболочка полости рта, ротоглотки, мягкого нёба гиперемирована, умеренно отечна, отмечаются красные, разнообразной величины пятна, которые склонны сливаться (коревая энантема). Поражение нёбных миндалин напоминает картину лакунарной или фолликулярной ангины.

В стадии высыпаний, с усилением катарального воспаления верхних дыхательных путей, наблюдается общая гиперплазия лимфаденоидной ткани глоточного кольца, увеличение регионарных лимфатических узлов, что может сопровождаться повышением температуры.

В стадии реконвалесценции в результате снижения общей сопротивляемости организма могут развиться вторичные инфекции, изъязвления слизистой оболочки десен, языка, губ, тяжелый ларингит с ранним и поздним крупом.

Лечение в основном симптоматическое- витаминотерапию, полоскание полости рта антисептиками.

Предупреждению заболевания корью способствует противокоревая вакцина, которую вводят под кожу однократно в дозе 0,5 мл.

При возникновении осложнений показана антибактериальная терапия.

Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова, доброкачественный лимфобластоз и др.) - острая инфекционная болезнь с преимущественно воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся поражением системы макрофагов и протекающая с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, гепатоспленомегалией, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.

Имеются две теории по вопросу этиологии заболевания:

1. Бактериальная теория- B. monocytogenes homines, принадлежащей к роду Listerella, (она была выделена из крови больного инфекционным мононуклеозом.)

2. Вирусная теория- лимфотропный вирус - Эпштайна-Барр. Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем, а входными воротами является полость носа и глотки.

Клиника. Клиническая триада симптомов: лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке, аденогепатоспленомегалия и гематологические изменения - лейкоцитоз с большим количеством атипичных мононуклеаров (моноцитов и лимфоцитов).

Есть увеличение лимфоузлов. Заболевание начинается с высокой температуры тела - до 39-40 °С. Также есть возникновение острых воспалительных изменений в области нёбных миндалин. Налеты грязно-серого характера могут оставаться на нёбных миндалинах в течение нескольких недель или месяцев. Далее налеты переходят на слизистую оболочку нёбных дужек, язычка, глотки.

Присутствует появление в измененных мононуклеаров, которые достигают максимума к 6-10-му дню, затем их число медленно снижается. Со стороны красной крови патологии не определяется. СОЭ повышена до 20-30 мм/ч.

Есть увеличение нёбных миндалин. Набухшие и увеличенные, препятствуют дыханию. В связи с нарастающей одышкой и цианозом возникает необходимость срочной трахеотомии.

Редко сопровождается геморрагическим диатезом, дегтеобразным стулом, повторными кровотечениями из слизистой оболочки, поражениями центральной и периферической нервной системы.

Иногда встречается стертая форма заболевания. Выраженным признаком заболевания остается моноцитоз в формуле крови.

Диагностика при типичном течении заболевание с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, ангиноподобными явлениями в глотке, характерными изменениями периферической крови.

Лечение. Специфических лечебных средств не существует. Рекомендуется постельный режим, калорийная, богатая витаминами пища и симптоматическое лечение. При неосложненном течении заболевания применяют местное лечение: полоскание ротоглотки антисептиками, туширование пораженных участков слизистой оболочки 10% р-ром нитрата серебра (ляписом), тепловые процедуры и УВЧ-терапия на область лимфоузлов. Для подавления лимфоцитарной реакции назначают кортикостероидную терапию (преднизолон, гидрокортизон и др.). С целью профилактики вторичных осложнений назначают антибактериальную терапию (пенициллины, цефалоспорины).

По строгим показаниям тонзиллэктомия или аденотомия, есть риск ухудшения течения заболевания (геморрагия, вялое заживление).

Агранулоцитарная ангина - язвенно-некротическое поражение нёбных миндалин и глотки, сопровождающееся исчезновением гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов и одновременным резким уменьшением количества лейкоцитов, иногда до 0,2-0,5х10⁹/л.

Отсутствие лейкоцитарной защиты является фактором риска.

Выделяют четыре типа агранулоцитоза: инфекционный, токсический (медикаментозный), лучевой и агранулоцитоз при системных поражениях крови.

Клиника. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза.

Чаще заболевание развивается в течение суток. Есть общие симптомы: общее тяжелое состояние, высокая температура с ознобом. Развиваются некротические и язвенные изменения нёбных миндалин, но может вовлекаться в процесс и слизистая оболочка полости рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распространяться в глубь мягких тканей на кость. Некротизированные ткани распадаются и отторгаются, оставляя глубокие дефекты ткани. Это сопровождается сильными болями в горле, нарушением глотания, обильным слюнотечением, гнилостным запахом изо рта.

В крови отмечается выраженная лейкопения и нейтропения. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов падает до нуля; в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моноцитами. Красная кровь меняется мало.

Диагноз устанавливается по наличию высокой температуры, тяжелого общего состояния, наличия изъязвлений на слизистой оболочке глотки, сопровождающихся характерными изменениями в крови - лейкопенией с отсутствием нейтрофильных лейкоцитов и нормальным числом эритроцитов и тромбоцитов.

Лечение включает применение средств, стимулирующих кроветворение и борьбу с вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют развитию агранулоцитоз. Производят дробные переливания крови по 200-300 мл, переливание лейкоцитарной массы. Назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз: нуклеинат натрия, тезан, пентоксил, лейкоген. Положительный эффект дает применение кортикостероидов, витаминотерапия, препараты кальция. Необходим ежедневный тщательный туалет полости рта и глотки, осторожное удаление некротических масс, обработка этих участков дезинфицирующими растворами, полоскание полости рта антисептическими средствами.

Ангина при лейкозе.

Клиника

На фоне септического течения на нёбных миндалинах и слизистой глотки и гортани появляются катаральные, а в последующем фибринозные и язвенно-некротические изменения, увеличение регионарных лимфатических узлов. Эти изменения сопровождаются резкой дисфагией, зловонным запахом изо рта. Переход процесса на окружающие ткани сопровождается некрозом костной ткани, расшатыванием зубов. Характерны кровотечения из носа, десен. В последующем отмечаются явления геморрагического диатеза и петехиальная сыпь на коже, кровотечения из желудка, кишечника, которые в ряде случаев могут быть причиной летального исхода.

Изменения со стороны крови- высокое содержание лейкоцитов от 30,0 до 200,0х109/л. Возможна лейкопеническая форма лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1,0-3,0х109/л. Характерно преобладание в периферической крови недифференцированных клеток - различного рода «бластов» (гематобластов, миелобластов, лимфобластов), составляющих до 95% всех клеток.

Лечение

Основными методами лечения считают повторные переливания эритроцитарной массы крови (по 150-200 мл) в сочетании с антибиотикотерапией, которая уменьшает интоксикацию и способствует ликвидации некротических изменений. Местно используется смазывание некротизированных участков различными антисептиками. Используют также химиотерапевтические средства - тиофосфамид, новэмбихин, миелосан.