Глава 18 сколиоз и кифоз

Сколиоз и кифоз — хронические неургентные заболевания. Од­нако понимание их клинических проявлений очень важно для спе­циалиста неотложной помощи по трем причинам: 1) эти деформа­ции позвоночника могут быть признаками серьезных глубоколе-жащих заболеваний; 2) ранняя диагностика и назначение соответ­ствующего лечения и наблюдения являются ключом к предотвра­щению значительной деформации и инвалидности; 3) эти наруше­ния нередко встречаются среди населения, поэтому врачу неотло­жной помощи приходится достаточно часто ставить этот диагноз.

сколиоз

Частота. Сколиоз — это широко распространенное нарушение. В исследованиях Shands и Eisberg [1] среди 50000 рентгенограмм, выполненных при исследовании по туберкулезу, частота сколиоза составила 1,9%. Скрининговые осмотры школьников обнаружили наличие некоторой степени сколиоза у 10—12% детей в возрасте 10—14 лет, причем степень искривления у подавляющего боль­шинства обследованных составляла менее 20°. Раннее выявление и лечение уменьшают число подростков, нуждающихся в хирурги­ческом лечении. Однако число взрослых больных, нуждающихся в консервативном лечении сколиоза, растет, несмотря на проведе­ние программ ранней диагностики.

Патологическая физиология. Сколиоз—это боковое искривле­ние позвоночника на 10° и более. Существует два его типа: морфо­логический и функциональный. Первый обусловлен анатомиче­скими аномалиями позвоночника или его опорных структур. По­раженные позвонки фиксируются при этом в повернутом и накло­ненном положении, в результате чего при внешнем осмотре и рентгенографии обнаруживается асимметрия. С другой стороны, функциональный сколиоз вызывается приложением к позвоноч­нику внешних сил, таких как укорочение конечности. В этом слу­чае наклон симметричен, а с коррекцией первичной аномалии вы­прямляется и изгиб позвоночника.

Значительное искривление позвоночника может приводить к сердечно-сосудистым, дыхательным или неврологическим осло­жнениям, следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть.

Причин сколиоза много, и подробное обсуждение его этиоло­гии выходит за рамки данной работы. К наиболее частым причи­нам относят инфекцию, травму, сильные ожоги туловища, пара­личи, включая корковый паралич, полиомиелит, нейрофиброма-тоз, ревматоидный артрит, врожденные пороки и торакотомию с пересечением поперечных связок позвоночника. Однако в боль­шинстве случаев (70—90%) этиология неясна. По возрасту па­циентов выделяют 3 формы сколиоза: инфантильный, детский и подростковый. Прогноз обычно тем лучше, чем позже начало заболевания, хотя даже в инфантильной группе большинство бо­льных спонтанно выздоравливают и не нуждаются в лечении. На­чало такого сколиоза приходится на момент рождения или сразу после него. В большинстве случаев наблюдаются изгибы грудно­го отдела позвоночника влево. Детский сколиоз неясной этиоло­гии появляется в возрасте от трех лет до периода полового созре­вания, прогрессируя до значительной деформации в недиагности-рованных или нелеченых случаях. Подростковая форма встреча­ется после полового созревания, в 90% случаев—у девочек, груд­ной отдел позвоночника которых искривлен вправо в 80^—90% случаев.

Как следует из названия, этиология идиопатического сколи­

оза неизвестна, поэтому и механизм образования искривления по­звоночника неясен.

Клинические проявления. У детей и подростков в большинстве случаев сколиоз протекает бессимптомно. Фактически ребенок обычно не сознает наличие деформации до тех пор, пока это не обнаружит кто-то другой, чаще всего родители. К сожалению, значительное число больных, зная диагноз от своего врача, толь­ко «находятся под наблюдением», но без тщательной оценки спе­циалиста. Подробный анамнез жизни больного обычно не выяс­няется, хотя в нем могут быть травма, остеомиелит позвоночни­ка, полиомиелит или другие заболевания специфической этиоло­гии. При наличии симптомов наиболее общей жалобой является боль в спине, в поясничном или нижнегрудном ее отделах. Боль усиливается при нагрузке и стихает в состоянии покоя. Болезнен­ность спины более характерна для взрослых, чем для детей или подростков, в основном вследствие вторичного остеоартрита. Другие симптомы менее распространены и наблюдаются лишь у больных со значительной деформацией. К ним относятся коре­шковые боли, трение ребер о гребни подвздошных костей и оды­шка.

Из-за значительного количества сопутствующих нарушений клиническое обследование при подозрении на сколиоз следует проводить в полном объеме. Осматриваемого необходимо полно­стью раздеть, иначе малые признаки невыраженной деформации могут остаться незамеченными. Следует обратить внимание и на внешний вид больного, так как при этом могут быть обнаружены врожденные пороки. Необходимо внимательно осмотреть кожу на наличие опухолей, родимых пятен, очагов оволосения в нижней части спины или нарушений пигментации. Признаки деформации позвоночника различны, но часто трудно различимы у больных с еще не установленным диагнозом. Возможна асимметрия лопа­ток с выступанием одной из них. На стороне выступания грудной клетки половина последней больше, а плечо выше. При западении грудной клетки четче видны гребни подвздошных костей, брюш­ные и паховые складки. При пальпации позвоночника можно об­наружить изгиб, однако отсутствие этого признака не исключает наличие небольшой деформации. В согнутом положении больно­го исследуется задняя часть грудной клетки. У больного со ско­лиозом ребра на стороне западения грудной клетки опущены, тог­да как с противоположной стороны подняты и выступают (рис. 236).

Расположение линий туловища оценивают с помощью отвеса, который опускается по средней линии от затылка до ягодичной щели, посредством измерения горизонтального расстояния от ще­ли до линии отвеса (рис. 237). Голова склоняется в сторону груд­ного изгиба. С обеих сторон необходимо измерить длину ног (рас­стояние от верхней передней подвздошной кости до ипсилатера-льной медиальной лодыжки), что может определить причину функционального искривления (рис. 238). Так как со сколиозом

могут быть связаны множественные врожденные аномалии и нер­вно-мышечные расстройства, следует провести полное невроло­гическое обследование. В редких случаях обнаруживают признаки повреждения нервных корешков.

Осложнения. Сколиоз не является заболеванием с доброкаче­ственным течением. При нем часто встречаются врожденные по­роки сердца, легких (агенезия части легкого), мочеполовой и цен­тральной нервной систем. В тяжелых формах возможны и угро­жающие жизни осложнения. При сдавлении легкого грудной клет­кой возникают патологические изменения сосудов, приводящие к легочной гипертензии. В конечном счете развиваются дыхатель­ная недостаточность и легочное сердце. При формировании пра-вожелудочковой недостаточности прогноз выживания значитель­но ухудшается, при этом смерть наступает в течение 1 года—2 лет. Заметно снижаются физиологические показатели легких, а именно: общая емкость, остаточный объем, жизненная емкость и функциональный остаточный объем [2]. Обследование больных, длительно страдающих сколиозом, показало, что общая смерт­ность среди них в 2 раза превышает таковую среди здорового насе­ления [3]. В других наблюдениях больных с нелегочным сколио­зом обнаружено, что 47% из них стали инвалидами, а средняя продолжительность жизни составила 46,6 года [3]. Для врожден­ного сколиоза характерна параплегия, которая, однако, является скорее результатом врожденных неврологических расстройств, чем сколиоза. Фактически параплегия редко, если вообще когда-либо, вызывается только одним сколиозом. Однако присоедине­ние кифотического искривления может вызвать повреждение

спинного мозга с последующей параплегией. Тромбоэмболиче-ская болезнь также встречается чаще, чем это можно ожидать, ви­димо, вследствие физической пассивности и длительного постель­ного режима больного.

Очень важным (хотя и редким) осложнением лечения сколиоза является сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжееч­ной артерией [5]. Данное расстройство может быть результатом побочного действия комплексного лечения, включающего вытя­жение, наложение гипсового корсета, применение дистрактора

Harrington или скоб Milwaukee с целью коррекции искривления позвоночника. У пациента отмечаются тошнота, рвота, растяже­ние желудка и боль. На рентгенограммах четко видна непроходи­мость проксимального отдела тонкой кишки. Это осложнение мо­жет прогрессировать, и больные часто умирают. Иногда для устранения обтурации требуется хирургическое вмешательство.

У подростков самое серьезное осложнение—это сама дефор­мация. Серьезные психологические проблемы у них обычны, по-видимому, из-за их собственного осознания себя неполноценны­ми. Не следует пренебрегать этим аспектом заболевания, являю­щимся сильным травмирующим фактором.

Аксиома: если у больного во время проведения коррекции искривления позвоноч­ника или непосредственно после нее появляются тошнота, рвота или бо­ли в животе, следует предполагать высокую непроходимость двенадца­типерстной кишки, если только не подтвержден другой диагноз.

Диагностика, неотложные мероприятия и направление к специа­листу. Рентгенография сколиоза является очень сложным меро­

приятием. Однако с точки зрения врачей неотложной или первой помощи она довольно проста. На рентгенограмме позвоночника обнаруживается одна или несколько кривых. Детальную рентге­нологическую оценку и тщательное измерение искривления про­водит специалист. Экспозиция облучения этих больных должна быть возможно минимальной, поскольку в течение жизни им при­дется часто проходить рентгенологические обследования. В слу­чае травмы серьезное внимание должно быть уделено исключе­нию перелома, так как измененные анатомические структуры за­трудняют интерпретацию снимка. В этой ситуации могут потре­боваться томография и компьютерная томография.

Большинство случаев явного сколиоза диагностируют до по­падания больных в отделение неотложной помощи, поэтому они представляют собой отдельную медицинскую проблему. Не сле­дует, однако, предполагать, что эти больные проходят соответ­ствующее лечение и находятся под наблюдением. Подход многих семейных врачей к больным со сколиозом заключается в «наблю­дении» за тем, чтобы «их состояние не ухудшалось». К сожале­нию, в большинстве случаев это приводит к позднему обращению к специалисту, когда возможность превентивного лечения уже упущена. Все пациенты с искривлением позвоночника должны на­правляться к специалисту сразу же при постановке диагноза вне зависимости от его тяжести.

К другой группе больных, на которых врачу неотложной помо­щи следует обратить особое внимание, относятся пациенты с не­значительным, еще не диагностированным искривлением. В этой группе диагноз ставится тремя путями: 1) по указанию близких членов семьи больного о том, что имеется искривление; 2) по об­наружению первоначально незамеченного нарушения осанки при клиническом обследовании больного; 3) при случайном выявле­нии искривления позвоночника на рентгенограмме грудной клет­ки, выполненной с другой целью. Вне зависимости от диагноза и тяжести обнаруженного сколиоза ни при каких обстоятельствах его не следует игнорировать, даже если он не оказывает никакого влияния на основную жалобу больного.

Аксиома: любого больного с искривлением позвоночника, независимо от тяжести заболевания, следует направлять для дальнейшего ведения к специали­сту сразу же после постановки диагноза.

Следует заметить, что любое искривление, независимо от его причины, имеет склонность к прогрессированию и может приве­сти к множественным осложнениям и ранней смерти.

Аксиома: любое искривление позвоиочиика следует считать потенциально про­грессирующим.

Поскольку при функциональном сколиозе аномалия локали­зуется вне позвоночника и его опорных структур, лечения непос­редственно позвоночника обычно не требуется. В острых случаях предпочтительны терапевтические мероприятия.

Хирургический и терапевтический методы лечения сколиоза, обусловленного морфологическими причинами, в этой книге под­робно не обсуждаются. Достаточно сказать, что внимательное на­блюдение и адекватная терапия, проводимые врачом, имеющим опыт лечения больных со сколиозом, почти всегда приводят к зна­чительному улучшению состояния пациента как с медицинской, так и с психологической и профессиональной точек зрения.

КИФОЗ

Частота. Истинная частота патологического кифоза неизвест­на. В зависимости от критериев диагностики она составляет при­мерно 3—8% среди населения. Однако подавляющее большин­ство случаев не имеет большого клинического значения, а выра­женная деформация наблюдается довольно редко.

Патологическая физиология. В норме грудной отдел позвоноч­ника имеет физиологический кифоз 20—40° [6, 7], который поддер­живается мышечными и связочными опорными структурами. Многие болезненные процессы могут приводить к аномальному увеличению кифоза спины [8]. Несмотря на широкую вариабель­ность причин (см. ниже), непосредственные механизмы, произво­дящие деформацию, почти всегда аналогичны. Это либо умень­шение высоты тела позвонка спереди и принятие им клиновидной формы, либо нарушение целостности опорных структур (связок или мышц), либо и то, и другое. Часто кифоз представлен не в чистом виде, а с элементами ротации и бокового изгиба в верх­ней части грудного отдела позвоночника.

Наиболее частые причины кифоза

Врожденный

Подростковый кифоз (болезнь Шейермана)

Постуральиый

Инфекционный (см. главу 5)

Гноеродные микроорганизмы

Туберкулезная палочка

Бруцелла

Грибы

Паразиты

Возбудитель сифилиса Травма (см. главу 16)

Перелом

Разрыв связок

Операционная Остеопороз

Воспаление суставов и позвоночника (см. главу 3) Опухоли (см. главу 6)

Клинические проявления. При таком большом числе причин не­удивительно то, что кифоз может появиться в любом возрасте. Врожденный кифоз обычно бывает явным уже при рождении ре­бенка. Подростковый кифоз, или болезнь Шейермана, развивает­ся постепенно, как правило, в пубертатном возрасте, причем де-

Рис. 239. У больной с грудным кифозом не­правильная кривая четко выделяется при сгибании.

вочек поражает в 2 раза чаще, чем мальчиков [9]. Кифоз вслед­ствие остеопороза встраяемущественно у женщин в пост-менопаузальном периоде. Опухоль, инфекция или травма могут явиться причиной кифотической деформации у пациентов в лю­бом возрасте. Вне зависимости от этиологии или возраста, в кото­ром появляется симптоматика, симптомы, вызываемые деформа­цией, одни и те же. Обратиться за медицинской помощью пациен­та обычно побуждает боль в нижней части грудного отдела позво­ночника. Часто отмечается постепенное начало, и боль может ослабевать в состоянии покоя. Пациент может указывать на ее ир­радиацию в паховую область. Больным обычно несвойственно раннее осознание деформации позвоночника у себя, хотя окру­жающие уже могут ее замечать. Общие симптомы могут быть то­лько проявлениями первичного заболевания (например, инфек­ции, запущенного злокачественного заболевания, ревматоидного артрита). При длительной продолжительности выраженной де­формации позвоночника могут развиться симптомы неврологиче­ских расстройств или дыхательной недостаточности. К тому вре­мени, когда больной обращается к врачу, физикальное обследова­ние обычно выявляет искривление. Слабозаметный в начальных проявлениях горб обнаруживается в средней или нижней части грудного отдела позвоночника. Он выступает сильнее при накло­не обследуемого вперед (рис. 239). При дальнейшем нагибании могут появляться боль и мышечный спазм. Последние можно также обнаружить при пальпации околопозвоночных мышц в области горба. Возможна тугоподвижность суставов и грудных мышц. У пациентов со значительной деформацией имеется спа­стический паралич.

Рис. 240. Горб.

Осложнения. Кифотическая деформация вызывает серьезную озабоченность больных, так как производит впечатление неприв­лекательной картины «круглой спины». Считают, что это играет важную причинную роль в психологических проблемах, которые часто возникают у этих больных. При выраженном кифотическом угле горб выступает сзади и может быть болезненным (рис. 240). При этом создается точка давления, ведущая к образованию про­лежней, особенно у больных на постельном режиме. Характерным последствием деформации является также боль в шее и нижнем отделе спины, возникающая в результате усиления лордоза в этих областях.

Как и при сколиозе, сильная деформация грудного отдела может привести к дыхательной недостаточности. Проявлени­ем сдавления спинного мозга может быть спастический пара­лич, являющийся еще одним осложнением значительной дефор­мации [10]. Хотя при кифозе паралич встречается гораздо чаше, чем при сколиозе, тем не менее это осложнение в целом встречае­тся редко.

Диагностика. Как упоминалось выше, диагноз ставят на осно­вании анамнеза и физикального обследования. Рентгенологиче­ским признаком кифоза является тело позвонка клиновидной формы в средней или нижней части грудного отдела с дорсаль­ным кифозом свыше 40°. Однако специфические рентгенологиче­ские характеристики широко варьируются и зависят от причины деформации, например туберкулеза, анкилозирующего спондили­та, предшествовавшего перелома. Относительно специфической рентгенологической картиной характеризуется подростковый ки­фоз, представленный тремя или более грудными позвонками кли­новидной формы, суженными по меньшей мере на 5° каждый [11]. Помимо этого, имеются повреждения замыкательных пластинок и небольшая протрузия дисков в тело позвонка, которые обнару­живаются рентгенологически по мере кальцификации (узлы Шморля). В конечном итоге сужаются и межпозвоночные про­странства.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. По мере возможности ставится цель излечения изначального процесса, на­пример инфекции, остеопороза, малигнизации. Оптимальный подход может потребовать взаимодействия нескольких врачей, особенно когда речь идет об излечимом заболевании. К сожале­нию, как и при сколиозе, значительное число юных больных «на­блюдают» семейные врачи, которые упускают период, когда от адекватного ведения и лечения можно добиться максимального результата.

Лечение значительных деформаций обычно включает в себя анальгетики, постельный режим и упражнения, а также различные скобы или гипсовые повязки. Подавляющему большинству боль­ных помогает консервативная терапия.

Хирургическое вмешательство необходимо лишь в неболь­шом числе случаев и только по специфическим показаниям [12, 13].

Аксиома: так же, как и при сколиозе, всех больных с патологическим кифозом грудного отдела позвоночника следует направлять на консультацию к специалисту сразу же после постановки диагноза.