Лабораторные исследования

При современном росте стоимости медицинской помощи вра­чу неотложной помощи следует хорошо подумать, прежде чем на­значить целый ряд зачастую неинформативных для диагностики лабораторных анализов. В конце концов окончательный диагноз опухоли ставят на основании гистологических исследований, для проведения которых в центрах неотложной помощи нет условий. Поэтому врач должен ограничиться лишь теми тестами, которые могут помочь поставить диагноз и особенно изменить ход лече­ния. Безусловно, круг исследований определяется состоянием бо­льного: амбулаторному подростку с недавно возникшей болью в нижней части спины следует провести совершенно другие и ме­нее подробные анализы, чем пожилому человеку с появившимися симптомами недержания мочи и кала.

Таким образом, выбор тестов должен зависеть от определен­ных обстоятельств. Полный анализ крови, включая определение скорости оседания эритроцитов в динамике, определение содер­жания кальция и активности щелочной фосфатазы крови, а также анализ мочи могут помочь в диагностике у больного с подозре­нием на опухоль позвоночника, чтобы при положительных резу­льтатах направить его на дальнейшее исследование. Подробное изучение первичной опухоли или метастазов выходит за рамки данной книги и не является обязанностью отделений неотложной помощи.

Обычное рентгенографическое обследование на начальной стадии включает в себя снимки позвоночника в переднезадней, бо­ковой и косой проекциях в зависимости от анамнеза и данных фи-зикального осмотра. При обнаружении серьезных неврологиче­ских нарушений для определения точной локализации и масшта­бов поражения спинного мозга (см. «Сдавление спинного мозга» в этой главе) необходимо провести миелографию, компьютерную томографию и сканирование. Если подозревается злокачествен­ная опухоль (первичная или метастатическая), хорошее исследо­вание скелета достигается сканированием костей меченым техне­

цием, а в случае миеломы исчерпывающую информацию дает стандартная рентгенография таза и черепа.

Однако заключительный диагноз новообразования позвоноч­ника ставится на основании гистологического исследования, для проведения которого необходима биопсия.

Классификация

Опухоли позвоночника можно разделить на две группы: 1) пе­рвичные, возникающие из тканей самого позвоночника и 2) мета­статические, развивающиеся из отдаленных органов. Хотя пер­вичные опухоли необычны для позвоночника, их морфология чрезвычайно разнообразна. Они легко классифируются соответ­ственно своему происхождению: костные, хрящевые, из фибро­зной ткани, нервов, костного мозга и кровеносных сосудов (см. ниже).

Возможные опухоли позвоночника

Опухоли костной системы

Хрящевые опухоли

Остеохондрома

Хондрома

Хондробластома

Хондросаркома

Хондромиксоидная фиброма Опухоли костей

Остеома

Остеоид-остеома

Остеобластома

Остеогенная саркома

Периостальная оссифицирующая фиброма

Резорбтивные процессы Костная киста

Диффузный фиброзно-кистозный остит Фиброзная дисплазия Гигантоклеточная опухоль

Опухоли различного происхождения Из костного мозга

Опухоль Юинга

Множественная миелома

Хлорома или хлорлейкоз

Гистиоцитома

Эозинофильная гранулема

Ретикулосаркома Метастатические

Лимфосаркома, нейробластома, саркома

Рак щитовидной, молочной, предстательной желез и почек Инвазивные

Хордома

Ангиома, ангиосаркома

Фиброма, фибросаркома из фасций или нервных оболочек

Миосаркома

Синовиома

Рис. 22. ОстєохондрО-ма. Banna М: Clinical Radiology of the Spitfe and Spinal Cord. RocK-*ilte, Md, Ахретл, V9&5, p 341.

¹ Некоторые из вышеуказанных опухолей позвоночника встре­чаются довольно редко. В данной главе основное внимание уделе-то лишь наиболее распространенным доброкачественным и зло­качественным новообразованиям.

Первичные доброкачественные опухоли

Остеохондроза. Экзостозы. Губчатая кость, покрытая хрящом (рис. 22).

Клинические проявления. Заболевание встречается у молодых во время роста, с незначительным преобладанием \у мужчин. При небольших размерах протекает бессимптомно. Не­врологические симптомы, вызванные сдавлением, наблюдаются редко [5].

Рентгенодиагностика. Образование на ножке, исходя­щее из губчатой кости. Хрящевое покрытие не видно, поэтому на снимке имеет меньшие размеры.

Рис. 23. Остеоид-остеома. Banna М: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 337.

Лечение при отсутствии симптомов не показано, при их появлении—иссечение. Примерно в 10% случаев трансформиру­ется в саркому.

Остеоид-остеома. Медленно растущий небольшой очаг плот­ного компактного вещества кости (рис. 23).

Клинические проявления. Заболевание обычно встре­чается в детском и юношеском возрасте у лиц преимущественно мужского пола. Может характеризоваться сильными болями, особенно по ночам. Боли купируются приемом аспирина. Также могут развиться сколиоз и симптомы радикулита. Поражаются суставные отростки и задние элементы позвонка [6]. При рентге­нографии выявляется литический процесс менее I см в диаметре, окружающий маленький плотный очаг — «гнездо», которое не всегда заметно. В подобной ситуации требуется томография. При наличии сколиоза очаг локализуется преимущественно в центре вогнутой поверхности искривления. Боль может быть предше­ственником любых рентгенологических изменений, а определить суть поражения удается с помощью сканирования костей радиои­зотопом технеция [7].

Лечение. При выраженной симптоматике—хирургическое иссечение. Опухоль обычно небольших размеров. Не малигнизи-руется.

Остеобластома. Встречается редко. Характеризуется участком уплотнения кости, обычно поражает позвоночник (рис. 24).

Клинические проявления. Наблюдается у детей и под­ростков. Эту болезненную опухоль часто принимают за гигант-

Рис. 24. Остєобластома. Banna M: Clinical Radiolo­gy of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md. L Aspen. 1985, p 338.

скую остеоид-остеому, однако она необязательно обостряется по ночам и не купируется приемом аспирина. Так как остєобластома иногда достигает достаточно крупных размеров и поражает зад­ние элементы позвоночного столба, ее можно пальпировать. В ре­зультате сдавления близлежащих структур она сопровождается неврологическими симптомами.

На рентгенограммах отмечается очаг литического процесса, [«круженный склерозированной костью с тонким обрамлением из новообразованной костной ткани.

Лечение. Хотя остєобластома и считается доброкачествен­ной опухолью, локально она может быть весьма агрессивной, встречаются случаи малигнизации (рекомендуется иссечение, при хирургической недоступности—лучевая терапия) [8].

Гигантоклеточная опухоль. Остеолитическая опухоль (остео-йластома), состоящая из многоядерных гигантских клеток, не ха­рактерна для позвоночника (рис. 25).

Клинические проявления. Встречается у молодых лю­дей, преимущественно у женщин. Проявляется болью и болезнен­ностью, поражает тела позвонков, что может привести к их сплю­щиванию и появлению неврологических симптомов [9].

На рентгенограммах виден тотальный деструктивный процесс (кости, напоминающий кистообразное поражение по окружности с незначительной реакцией костной ткани. Многочисленные мел-

Рис. 25. Гигантокле-точная опухоль. Banna М.: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 362.

кие участки поражения напоминают картину мыльных пузы­рей.

Лечение зависит от результатов гистологического исследо­вания. Хотя многие опухоли явно доброкачественные, около по­ловины действуют как биологически злокачественные с высокой степенью местных рецидивов и метастазов. Рекомендуется иссече­ние с дальнейшим тщательным наблюдением. Лучевая терапия применима лишь при лечении хирургически недоступных пора­жений в связи с высокой степенью пострадиационной малигни-зации.

Эозинофильная гранулема—разновидность гистиоцитоза, доброкачественный вариант болезни Хенда—Шюллера— Крисчена. Аномальная полиферация гистиоцитов, смещаю­щая кости (рис. 26).

Клинические проявления. Наиболее часто наблюдает­ся в возрасте от 5 до 10 лет, но встречается также у лиц молодого и старшего возраста. Проявляется болью и локальной болезнен­ностью, не снимается аспирином.

В большинстве случаев процесс начинается на поверхности по­звонка, поражает его тело, что приводит к сплющиванию еще не­достаточно сформировавшегося позвоночника. В результате от­мечается заметное снижение роста, которое устраняется с помо­щью лечения. Возможно появление незначительных неврологиче­ских нарушений.

Рентгенография. Очаги поражения овальной формы, с четкими контурами, прозрачные. Заметно разрежение костной ткани, сплющивание пораженного позвонка.

Лечение. Низкие дозы облучения, при возможности — местное иссечение.

Гемангиома. Часто бессимптомная опухоль, исходящая из аномально развившихся кровеносных сосудов. В общей структуре

Рис. 26. Эозинофиль-,ная гранулема. Banna |М.: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 346.

■"емангиом этот порок развития поражает позвоночник в 12% слу­чаев (рис. 27) [1].

Клинические проявления. Встречается в любом возра­сте. Симптомы (боль) проявляются редко. При вовлечении в про­цесс тел позвонков средней части грудного отдела наблюдается неврологическая симптоматика.

На рентгенограммах выявляется крупная, плотная вертикаль­ная исчерченность тел позвонков.

і Лечение. Может подвергнуться спонтанной регрессии. При хирургическом вмешательстве не исключается профузное крово­течение. Рекомендуется наружная фиксация (корсет), реже— Лучевая терапия.

Аневризматические костные кисты. Опухолевые образования, Исходящие из костномозговых пространств, обычно венозного

Рис. 27. Гемангиома. Bonne М.: Clinical Ra­diology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 344.

строения, заключенные в новообразованную костную ткань и ра­стущие наружу (рис. 28).

Клинические проявления. Как правило, встречаются у детей и молодых людей, одинаково часто среди лиц мужского и женского пола. Характерно поражение тел позвонков и задних его отделов.

Симптомы обусловлены давлением выступающих масс и проявляются болью, часто напоминающие радикулит [16]. Процесс может охватывать несколько позвонков.

На рентгенограммах четко ограниченная область разрушения кости, окруженная новой реактивной костной тканью.

Лечение. В связи с риском,сплющивания позвонка рекомен­дуется выскабливание и трансплантация костной ткани. В случае затрудненного хирургического доступа применяют лучевую тера­пию.

Рис. 28. Аневризмати-ческие костные кисты. Banna М.: Clinical Ra­diology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, p 349.

Первичные злокачественные опухоли

Множественная миелома. Представляет собой патологическую пролиферацию плазматических клеток, характеризуется значите­льным повышением иммуноглобулинов, белка Бенс-Джонса и множественными очагами замещения костной ткани опухолевы­ми клетками (рис. 29).

Клинические проявления. Начало болезни обычно Приходится на возраст старше 50 лет. Поражает преимуществен­но мужчин. Обычно больной жалуется на постоянную боль, не ослабевающую в покое и исходящую из глубины. Боль часто

является вторичной и обусловлена патологическим переломом (от микропереломов до переломов длинных костей). Наиболее распространены компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов, которые сопровождаются болями, симу­лирующими радикулит и ограничивающими движения в позво­ночнике.

Генерализованный остеопороз считают вторичным по отно­шению к фактору, активирующему остеокластическую деяте­льность опухолевых клеток (см. рис. 29). Заболевание сопрово­ждается анемией, повышением скорости оседания эритроцитов (из-за обвалакивания эритроцитов иммуноглобулинами), гипер-кальциемией, снижением активности щелочной фосфатазы, увели­чением глобулинов сыворотки крови и снижением альбумин-глобулинового коэффициента, а также нарушениями электрофо-ретической активности белков плазмы (с характерными измене­ниями m-пика) и мочи (иммуноглобулины с легкими цепями, бе­лок Бенс-Джонса).

На рентгенограммах множественные очаги остеолиза, сплю­щивание позвонков, тяжелый остеопороз вплоть до полного раз­рушения позвонка («исчезающий позвонок»).

Лечение. Рекомендуется химиотерапия и поддерживающие мероприятия. Опухоль радиочувствительна, лучевая терапия вре­менно снимает боль. К хирургическому лечению следует прибе­гать лишь при значительной нестабильности позвоночника. Бла­гоприятное действие оказывает ношение легкого корсета.

Ретикулосаркома. Первичная ретикулосаркома кости характе­ризуется смесью анапластических ретикулярных клеток, лимфо­цитов, микробластов и межклеточной стромы с ретикулярной тканью (рис. 30) [11].

Клинические проявления. Встречается у молодых лю­дей, чаще мужского пола. Проявляется болью, возникающей в ре­зультате сплющивания тел позвонков. При обследовании обнару­живается поражение одной кости (см. рис. 30).

На рентгенограммах единичные испещренные пятнистые оча-ши просветления, часто со сплющиванием позвонка.

Лечение. Методом выбора является облучение позвоночни­ка, хотя химиотерапия также может дать положительный резуль­тат.

Хондросаркома—относительно медленно растущая опухоль из хрящевой ткани с различной степенью злокачественной харак­теристики.

> Клинические проявления многообразны. Обычно ^встречается в пожилом возрасте, преимущественно у мужчин. По­ражаются тела позвонков пояснично-крестцовой области [1], чему предшествует длительный анамнез болей. При локальном росте опухоли сдавливание окружающих тканей может вызвать невро­логические нарушения функций кишечника, мочевого пузыря и половые расстройства. Клиническое течение болезни широко ва­рьируется.

На рентгенограммах отмечается деструкция кости и наличие опухоли с признаками кальцификации.

Лечение—хирургическое иссечение [12]. В труднодоступных областях (например, крестец) могут потребоваться многократные вмешательства для устранения сдавления. Однако часто возни­кают местные рецидивы с еще более агрессивным ростом опухо­ли.

Остеосаркома—высокозлокачественная первичная опухоль кости, характеризующаяся бурным ростом неопластической остеоидной ткани, часто с фибро- и хондросаркоматозными ком­понентами (рис. 31).

Клинические проявления. Наиболее распространенная после миеломы и остеогенной саркомы первичная злокачествен­ная опухоль костей, редко поражающая позвоночник [1]. Возни­кает на втором дсятилетии жизни и проявляется сильными боля­ми в спине.

Процесс начинается с тела и отростков позвонка. Характе­ризуется быстрым ростом с ранним метастазированием преимущественно в легкие, печень и другие кости.

На рентгенограммах литическая и бластная деструкция тел позвонка или его задних элементов. Периостальная реакция кости, которая растет перпендикулярно к компактому веществу, обычно трубчатых костей (наподобие «козырька»). Однако дан­ный признак более характерен для длинных трубчатых костей и не является патогномоничным.

Лечение. Остеосаркома—это системное заболевание, тре­бующее комплексного лечения. Последнее зависит от клиниче­ской картины заболевания и основано на комбинированной хи­миотерапии.