Глава 14 физикальное обследование введение

Многие врачи считают область спины одной из наиболее сло­жных для обследования, однако по ряду причин это не совсем так. Во-первых, анатомия этого отдела относительно проста, правиль­ное обследование должно быть построено на ее хорошем знании. Во-вторых, многие важные образования расположены поверх­ностно и их можно пропальпировать. В-третьих, движения позво­ночника намного проще, чем многих других частей скелета (на­пример, плеча). И, наконец, другие аспекты врачебного обследо­вания могут дать важную информацию для исключения заболева­ния позвоночника (например, неврологическое обследование). Последнее подтверждает тот факт, что качественное физикальное обследование спины необходимо, потому что многие заболевания позвоночника сопровождаются значительными клиническими проявлениями в других частях тела.

Цель этой главы—всестороннее освещение темы, что проти­воречит общему подходу неотложной медицины. Фактически бы­ло бы невероятно трудно (а по существу невозможно) провести полное обследование всех органов и систем одного пациента в от­делении неотложной помощи. Однако врач должен знать все дета­ли осмотра, чтобы практически ежедневно работать с самыми различными больными. Только в этом случае он сможет опреде­лить, какая именно часть обследования окажется необходимой, а какую можно исключить без потери важной клинической инфор­мации.

В заключение следует повторить важность обследования спи­ны пострадавших с множественными травмами. К сожалению, иногда оценка этой области может быть отложена или вовсе за­быта. Это происходит, несмотря на тот факт, что многие серье­зные повреждения спины можно легко определить при «быстром взгляде» на спину. Еще важнее то обстоятельство, что наиболее серьезная травма может оказаться незамеченной до тех пор, пока не будет выполнена эта простая манипуляция. К сожалению, в не­которых случаях это не делается даже спустя несколько часов по­сле поступления пострадавшего в больницу.

ОСМОТР

Для осмотра спины больного его следует раздеть. Если нижнее белье не осложняет осмотр, его можно оставить.

Обследование начинают спереди. Плечи и таз должны находи­ться на одном уровне при одинаковой длине ног. Следует обра­тить внимание на соотношение длины туловища и ног, так как у больных с искривлением позвоночника или синдромом Марфа-на оно может быть нарушено. Обращают также внимание на на­личие тучности, пороков развития, на осанку больного и выраже­ние его лица.

Затем пациента осматривают сзади. Важным в плане диагно­стической информации являются патологические изменения ко­жи. Отмечают синяки и другие признаки травмы. Пятна цвета ко­фе с молоком, липомы, нейрофибромы, родимые пятна, пятна на волосах или очаги облысения могут указывать на патологию не­рвов или спинного мозга. Причиной боли в спине может быть опоясывающий герпетический лишай, который может оставаться незамеченным до тех пор, пока врач внимательно не осмотрит кожу.

Еще раз следует обратить внимание на уровень расположения плеч, а также лопаток, кистей, таза, ягодичных складок и подко­ленных ямок. При обнаружении асимметрии любого органа сле­дует продолжить обследование, так как это может быть обуслов­

лено патологическими изменениями в спине. Наклон таза проще всего оценить, поместив руки пациента на гребнях подвздошных костей. В норме размеры их одинаковы. Причиной укорочения од­ной из конечностей могут быть боли в спине.

В норме голова и позвоночник расположены строго над тазом и при взгляде сзади позвоночник асболютно прямой. Любое боко­вое искривление или выступание одной половины грудной клетки следует расценивать как сколиоз (рис. 142). Его оценка проводи­тся с помощью отвеса. Этот тест заключается в расположении конца нити на уровне остистого отростка Т,, а груза —внизу. В норме отвес должен проходить через ягодичную щель. Однако при значительном изгибе позвоночника он окажется сбоку от нее (рис. 143). Укорочение нижней конечности может быть причиной функционального сколиоза, однако последний будет незаметен при обследовании сидящего пациента (рис. 144, А и Б). Длина но­ги определяется расстоянием от передней верхней части гребня подвздошной кости до ипсилатеральной медиальной лодыжки. Это измерение следует проводить у всех пациентов, неодинаковая длина ног которых может явиться причиной болей в спине.

В завершение больного осматривают сбоку. При этом лучше всего удается рассмотреть осанку в целом, так же как и «нормаль­ные» изгибы позвоночника. У здоровых людей имеется лордоз в шейном и поясничном отделах и кифоз в грудном и крестцовом. Нарушение нормальных изгибов позвоночника лучше всего видно сбоку. Оно проявляется увеличением грудного кифоза (болезнь Шейерманна, клиновидные переломы при остеопорозе), деформа­цией в виде горба (туберкулезный спондилит, опухоль), увеличе­нием поясничного лордоза (ожирение, беременность, слабый то­нус мышц брюшного пресса) и исчезновением нормального пояс­ничного лордоза (анкилозирующий спондилоартрит), спазмом околопозвоночных мышц (рис. 145—148).