Список литературы

1. Hohl М. Soft tissue injuries of the neck —Clin. Orthop., 1975, 109:42.

2. MacNab I. Acceleration extension injuries of the cervical spine.— In: The Spine/Eds. M.D. Rothman, F. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, p. 648.

3. MacNab I. Acceleration: Extension injuries of the cervical spine.— In: AAOS Sympo­sium of the Spine. St. Louis, C.B. Mosby, 1969, pp. 10—17.

4. Ommayay Л.К. et al. Whiplash and brain damage.—J. A. M. A., 1968, 204(4):285.

5. Turek S.L. Cervical spine.— In: Orthopedics, Principles and their Application, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984, p. 830.

6. Hohl M. Soft tissue neck injuries.— In: The Cervical Spine. The Cervical Spine Res­earch Society. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, p. 283.

7- Weir D. C. Roentgenographic Signs of Cervical Injury.— Clin. Orthop., 1975, 109:10.

8. Greenfield J., llfeld F. Acute cervical strain.—Clin. Orthop., 1977, 122:196.

9. Simeone F.A., Rothman R. H. (eds.) Cervical disc disease.—In: The Spine, Philadelp­hia, W.B. Saunders, 1982, p. 387.

Глава 12

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И РАССТРОЙСТВА

Синдром верхней апертуры грудной клетки

В этой главе описан ряд физических аномалий, ответственных за сдавление подключичных и подмышечных артерий и вен, а так­же стволов плечевого сплетения, проходящих из шеи в руку. Сре­ди них превалируют шейное ребро, реберно-ключичный синдром, синдром передней лестничной мышцы и синдром чрезмерного от­ведения. При этом вступает в действие несколько механизмов: 1) сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения в ме­сте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ре­бра; 2) сдавление между первым ребром, ключицей и подключич­ной мышцей; 3) сдавление в суженном участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой; 4) сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва [1]. Воздействуют и другие многочисленные факторы, в том числе увеличенные раз­меры мышц или крайнее ослабление мышечного тонуса, врожден­ные аномалии, например, шейные ребра или расщепление первых ребер, предшествующие переломы, особенно неправильно срос­шиеся или с избыточной костной мозолью, локальные опухоли и атеросклероз.

Общим для всех механизмов является сдавление нерва и сосу­да между ребром и ключицей у верхней апертуры грудной клетки. При наличии классических условий хорошо собранный анамнез и тщательно проведенное физикальное обследование предпола­гают определение точной локализации обструкции. Однако из-за ряда внешних факторов для точного определения места острой травмы обычно требуется проведение обзорной рентгенографии, ангиографии и электродиагностических исследований.

Симптоматика зависит от того, сдавлены ли сосуды, нервы или то и другое и, хотя обычно превалирует что-то одно, у боль­шинства больных проявляется неврологическая симптоматика. Отмечаются боль и парестезии вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти, иннервируемые C_VII1 и Т, [2]. Потеря чувствительности, как правило, отсутствует. Неврологическая боль отличается от сосудистой и, если первая часто жгучая и пере­межающаяся, то вторая — постоянная и диффузная. Следствием сдавления сосудов являются бледность и цианотичность пальцев, похолодание конечностей и у 25% больных феномен Рейно. Ди-стальнее эмболии обычно развивается полная окклюзия.

Снижение кровотока может быть незначительным, но выпол­нение перечисленных ниже физикальных тестов может помочь при постановке диагноза.

Тест на выявление перемежающейся боли. При поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при сниже­

нии кровотока через несколько секунд развивается боль. Здоро­вый человек способен выполнять это упражнение в течение ми­нуты.

Реберно-ключичная проба. Обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад, как бы напрягая внимание. Появление шума, прослушиваемого под ключицей между ее ди-стальной и средней третями, или ослабление пульса на лучевой артерии считают положительной пробой.

Проба с чрезмерным отведением. Максимальное от­ведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отде­лах. Это основной признак чрезмерного отведения.

Проба Адсона. Обследуемого просят повернуть голову в пораженную сторону и глубоко дышать при максимально разог­нутой шее. Положительной пробой считают ослабление или исче­зновение пульса на лучевой артерии в результате сдавления лест­ничными мышцами. Тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.

Проба Аллена. При слабо сжатой в кулак кисти обследую­щий сдавливает лучевую и локтевую артерии. Когда больной раз­жимает кисть, врач отпускает локтевую артерию, которая кровос-набжает внутреннюю поверхность кисти. В случае обструкции ар­терии в дистальной ее части кисть остается бледной (рис. 128). Тест позволяет дифференцировать нарушения в дистальных отде­лах от таковых в проксимальных.

Важно отметить, что для вышеперечисленных проб характер­на высокая частота ложноположительных результатов, особенно для тестов с реберно-ключичным сдавлением и чрезмерным отве­дением. Поэтому необходимо проведение дополнительных иссле­дований.

Шейное ребро

Шейное ребро представляет собой дополнительное небольшое фиброзное образование, выступающее от C_vn обычно в обе сторо­ны (рис. 129). Оно встречается у 0,5% здорового населения, одна­ко только около 10% случаев симптоматичны [2]. Нервно-сосудистый пучок должен проходить выше или ниже шейного ре­бра или фиброзного валика. Симптомы в основном проявляются у пожилых пациентов с опущенными плечами или при оттягива­нии рук вниз.

Клинические проявления. Неврологическая симптоматика в ви­де боли и парестезии относится к корешкам C_VI„ и Т, и сопрово­ждается выраженной или слабой болезненностью вдоль локтевой поверхности руки. Сдавление сосудов обычно проявляется ощу­щением покалывания, онемения в предплечье и кисти во время сна. Имеется также субъективное ощущение слабости. Симптомы усиливаются при тракции руки, особенно при поднятии тяжелых предметов. Проба Адсона часто бывает положительной, так как в сдавлении участвуют и лестничные мышцы.

Шейное ребро иногда пальпируется при физикальном обследо­вании, но оно может быть представлено только фиброзным вали­ком. В последнем случае при глубокой пальпации отмечается бо­лезненность позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. Ди-стальнее возможна атрофия межкостных и червеобразных мышц и слабость пястно-фаланговых суставов при сгибании, межфалан-говых суставов—при разгибании, отведении и приведении паль­цев и отведении большого пальца [1]. Если есть потеря чувствите­льности, то она локализуется по локтевой поверхности предпле­чья и кисти. Сдавление сосудов проявляется ослаблением пульса на лучевой артерии с охлаждением и побледнением кожи кисти, которая становится тонкой и блестящей.

Рентгенография. Шейные ребра обычно исходят с обеих сторон из C_VI„ реже—из C_v и Су,.

Осложнения. Возможно постстенотическое аневризматическое расширение подключичной артерии, которое иногда можно паль­пировать в надключичной ямке. Оно может привести к образова­нию тромбозов и эмболии в дистальных отделах. Встречается также острый венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе­рвативное лечение представляет собой упражнения для повыше­ния тонуса трапециевидной и поднимающей лопатку мышц и умень­шение сдавления поднятием плечевого пояса. Больному сле­дует избегать поднимания тяжестей, а в состоянии покоя пора­женная рука должна быть слегка приподнята. При выраженных симптомах показано хирургическое удаление шейного ребра.