Синдром чрезмерного отведения

Там, где подключичная артерия и плечевое сплетение прохо­дят между клювовидным отростком сзади и малой грудной мыш­цей спереди, они натягиваются над отростком и сдавливаются при чрезмерном отведении руки в результате сильного сокраще­ния малой грудной мышцы (рис. 131).

Клинические проявления. Неврологические и сосудистые симп­томы вначале появляются на пальцах, а затем распростра­няются в проксимальном направлении, затрагивая остальную часть кисти и предплечья. Сдавление может произойти в результа­те повседневной активности, но чаще всего возникает от чрезмерно­го отведения руки во сне. Наблюдается опухание кистей, слабость их дистальных отделов, иногда изъязвление кончиков пальцев и феномен Рейно. При проведении пробы с отведением испытую­щий пассивно отводит руку пациента на 180°, одновременно паль­пируя пульс на лучевой артерии. Тест считается положительным при ослаблении или исчезновении пульса. Последний возвращае­тся к норме при опускании конечности, но может остаться осла­бленным в результате сосудистого спазма.

Рентгенография. Обзорная рентгенография обычно не выяв­ляет патологии. Артериография, выполненная в момент отведе­ния руки, наиболее точно отражает место окклюзии.

Осложнения. Возможны постстенотическое расширение арте­рии с формированием тромбозов и эмболии, а также венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе­

рвативное лечение и рекомендации больному избегать чрезмерно­го отведения руки во сне, во время работы или отдыха, например при рисовании или ремонте потолков. Хирургическое вмешатель­ство показано при неадекватности вышеупомянутых мероприя­тий и сохранении симптомов. При всех вышеперечисленных синд­ромах рекомендуется направление к специалисту.

Повреждение плечевого сплетения

Плечевое сплетение образовано передними ветвями пятого, шестого, седьмого и восьмого шейных нервных корешков, а также первого грудного. Находящаяся более краниально часть сплете­ния «до фиксации» включает в себя четвертый шейный нерв, а бо­лее каудально «после фиксации»—второй грудной. На рис. 132 прослеживаются соединения на уровне корешков, стволов и спин­ного мозга. Обычно верхняя или латеральная часть сплетения ин­нервирует мышцы лопатки, плеча и сгибательные мышцы руки. Медиальная часть обеспечивает иннервацию собственно мышц кисти вместе с шейным симпатическим нервом. Областью инне­рвации задней части являются дельтовидные и разгибательные мышцы плеча и предплечья. Первый грудной ганглий находится на этом уровне и соединяется с первой грудной ветвью. Повре­ждения на этом уровне вызывают синдром Горнера [1].

Нервы плечевого сплетения могут повреждаться под воздей­ствием множества причин. При наклоне головы вбок растягивает­ся сплетение противоположной стороны. Это случается при родо­вой травме, вывихе плеча, при автодорожных авариях или спор­тивных несчастных случаях, когда к шейному отделу позвоночни­ка прилагается значительное боковое усилие. Разрыв отдельных нервных волокон, встречающийся наиболее часто, обычно проис­ходит в зоне, где наиболее близко подходят C_v и C_VI. Фактически отрыв корешка от спинного мозга встречается редко.

Вторичным механизмом травмы является сдавление в резуль­тате перелома ключицы и формирования костной мозоли, опухо­ли кровотечения или прямого удара в область шеи.

Проникающие ранения—это результат колотых или огнестре­льных ранений. Нервы сплетения могут быть полностью перере­заны, однако временная потеря функции может возникнуть из-за контузии или местного отека.

Клинические проявления. Механизм получения травмы обычно удается выяснить из анамнеза. При поступлении в отделение не­отложной помощи рука больного бывает полностью парализова­на. В результате ушиба и местного отека, вызываемых всеми вы­шеперечисленными механизмами, травма проявляется опуха­нием. Вскоре многие симптомы исчезают, выявляя истинную кар­тину острого повреждения. Для локализации травмы можно использовать классические различия между проявлениями пора­жения верхнего (Эрба) или нижнего (Клампке) отдела сплетений, однако часто налицо смешанная картина повреждения.

Механизм получения травмы может помочь при определении ее локализации. Повреждение в результате растяжения обычно обнаруживается в зоне максимальной тракции—корешки C_v и C_VI верхнего ствола и латерального канатика. Признаки растяжения плечевого сплетения в нижнем отделе встречаются реже, обычно вследствие незначительной травмы, и спонтанно излечиваются. Проникающие ранения поражают наиболее выступающие обла­сти сплетения: C_v, C_vr, C_VI1 и верхний отдел ствола. Огнестрель­ные раны из высокоскорострельного оружия вызывают значите­льный контузионный эффект и требуют определенного периода времени для стихания физиологических нарушений. Подмышеч­ные и подключичные ранения обычно вовлекают отдельные не­рвы или крупные кровеносные сосуды.

При отсутствии значительной контузии или местного отека специфическую травму можно локализовать с помощью тщатель­ного физикального обследования. Результатом поражения про­ксимальных отделов нервного корешка или ствола являются бо­льшие зоны утраты двигательной активности и чувствительности:

Нервный Мышцы

корешок

C_v Ромбовидная, дельтовидная, надостная, полост-

ная, двуглавая, плечевая, ключичная головка боль­шой грудной

С _VI Грудинная головка большой грудной и трехглавая

С , Разгибатели запястья и пальцев

С _п1 Сгибатели запястья и пальцев