Физикальное обследование

Прежде всего следует подчеркнуть, что больным с болью в пояснице следует проводить полное системное физикальное об­следование. Известен ряд системных заболеваний, которые мо­гут проявляться отраженной болью в пояснице. Специальное обследование пациентов с болью костно-мышечного происхож­дения состоит из четырех этапов: в положениях стоя, сидя, ле­жа на спине и отдельного неврологического обследования. Ис­ключение составляют пациенты, боль у которых настолько силь­на, что они не могут стоять или сидеть.

Обследование больного в положении стоя. Вначале следует ос­мотреть стоящего больного (попросив его раздеться) на признаки чрезмерного лордозного изгиба, сколиоза, кифоза, асимметрии ягодиц или наклона. Сколиоз или кифоз могут быть врожденны­ми аномалиями. Отсутствие лордозной кривой может быть обу­словлено значительным спазмом околопозвоночных мышц. Асимметрия ягодиц предполагает повреждение группы нервов S,. Наклон в одну сторону может вызываться слабостью околопо­звоночных мышц в результате поражения нервного корешка и атрофии мышц. Расщепленный позвонок нередко связан с нали­чием небольшого пучка волос по средней линии в пояснично-крестцовой области. Во всех направлениях следует определить и измерить объем движений в суставах. Общее снижение подви­жности во всех направлениях ассоциируется с мышечным спаз­мом или врожденной деформацией. Больные с дегенерацией диска после наклона вперед (на уровне таза) возвращаются в вертикаль­ное положение, слегка сгибая тазобедренные и коленные суставы, при этом таз как бы смещается под позвоночник. При спазме око­лопозвоночных мышц, что часто встречается у пациентов с болью в пояснице, распрямление после наклона болезненно. Чрезмерное разгибание сопровождается болевым ощущением при стенозе по­звоночного канала, поражении межпозвоночного поясничного ди­ска и новообразовании. Боковые движения в большинстве случаев

боли в пояснице обычно не вызывают, за исключением грыжи ди­ска, когда больной преднамеренно наклоняется в одну сторону и избегает как натяжения, так и сдавления поврежденного нервно­го корешка. Тест с нагибанием, когда обследуемый наклоняется к земле, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах, наибо­лее специфичен для больного с преходящим синдромом повре­ждения конского хвоста, при котором, по-видимому, происходит сдавление нервных корешков остеофитами, телом позвонка при подвывихе, злокачественной опухолью или при грыже межпозво­ночного диска. Едва уловимые признаки компрессии нерва можно также обнаружить при наблюдении за походкой, которая часто изменяется из-за слабости мышц в результате сдавления коре­шков L_v — S,. При поражении нерва L_IV боль возникает при разги­бании ноги в бедре. Для выявления болезненности необходимо провести пальпацию согнутого бедра по ходу седалищного нерва в средней точке между седалищным бугром одноименной кости и большим вертелом бедренной кости. Пальпация может помочь установить или исключить компрессию нерва.

Обследование больного в положении сидя. В положении сидя обследуют двигательную активность четырехглавой мышцы. Слабость возможна при сдавлении нервного корешка L_IV. В это же время проверяют коленный и ахиллов рефлексы. Ослабление пер­вого встречается при поражении L_IV, второго—при поражении S,. Следует внимательно осмотреть позу сидящего. Больной с повре­ждением корешков часто вынужденно прислоняется к чему-нибудь спиной и переносит вес от пораженной стороны. Пробой Вальсальвы в этом положении определяют увеличение внутри-оболочечного давления, что обычно усиливает как боль в спине, так и иррадиацию ее в ногу.

Обследование больного в положении лежа на спине. Пациент с сильной болью в пояснице лучше чувствует себя с подложенной под колени подушкой. Это помогает также расслабить мышцы живота и позволяет провести глубокую пальпацию на выявление объемных образований или аневризм. Следует тщательно изме­рить длину ног (разница 2,5 см может существенно искажать осанку и способствовать созданию аномальной нагрузки на зад­ние суставы позвоночника), окружность бедер и икр (разница сви­детельствует об атрофии мышц). Тщательные осмотр, пальпация и исследование движений в тазобедренных, коленных и голено­стопных суставах могут выявить местную причину боли.

Ниже перечислены тесты на определение поражения спинного мозга и нервных корешков в положении лежа.

Тест Ласега с подниманием выпрямленной ноги. Обследующий одной рукой фиксирует таз пациента, лежащего на спине, а другой пассивно поднимает полностью выпрямленную ногу за пятку. Положительным результатом считают появление боли в зоне иннервации седалищного нерва, а ее появление только в спине- отрицательным (см. рис. 248).

К тесту Ласега относятся также варианты поднимания ноги

Рис. 254. Тест Гувера.

при согнутых на 90° коленном и тазобедренном суставах. Тест по­ложителен, если при пассивном разгибании колена появляется боль в ноге по ходу седалищного нерва.

Тест Fajersztan — один из вариантов теста с подниманием выпрямленной ноги, включающий в себя тыльное сгибание стопы (см. рис. 249). Усиление корешковой боли считают положитель­ным результатом.

Тест Well с подниманием здоровой выпрямленной ноги сходен с таковым с подниманием выпрямленной ноги, за исклю­чением того, что обследующий поднимает ногу на здоровой сто­роне. Положительным тест будет при возникновении боли по хо­ду седалищного нерва на пораженной стороне.

Тест Гувера направлен на выявление симулянтов, которые якобы вовсе не могут поднять ногу. Когда человек пытается в по­ложении лежа поднять выпрямленную ногу, противоположная

нога оказывает давление на поверхность. Когда обследующий пассивно держит пятки ног, он ощущаег это давление, если боль­ной действительно хочет поднять больную ногу (рис. 254).

Тест Керна. У лежащего на спине больного усиленное сги­бание шеи может усугубить сдавление нервного корешка в пояс-нично-крестцовой области.

Ниже перечислены тесты, выявляющие повышенное внутри-оболочечное давление.

Рис. 256. Симптом Генс-лена. Больной ложи­тся на край кушетки (А). Опущение ноги вызывает боль в крест-цово-подвздошном су­ставе (Б).

Тест Милгрэма—обследуемый поднимает обе выпря­мленные ноги примерно на 5 см от стола и удерживает их в тече­ние 30 с. При этом у него повышается внутрибрюшное и внутри-оболочечное давление. Если больной не может удерживать ноги из-за возрастающей боли в пояснично-крестцовой области, следу­ет предполагать либо внутри-, либо внеоболочечную патологию, включая грыжу межпозвоночного диска. К сожалению, из-за спаз­ма околопозвоночных мышц эта проба трудно выполнима для многих больных с болью в пояснице.

Рис. 258. Симптом Бивора.

Сдавление таза. Обследующий кладет руки на гребни подвздошных костей и, расположив большие пальцы на их пере-дневерхних поверхностях, сдавливает таз по направлению к сред­ней линии. При положительном результате появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении (рис. 255).

Симптом Генслена. Лежащего на спине на самом краю

стола больного просят согнуть ноги и подтянуть их к груди. Затем одну ногу отпускают; при этом одна ягодица выступает над краем стола, а неподдерживаемая нога опускается ниже его уровня. Па­циент с заболеванием крестцово-подвздошного сустава будет жа­ловаться на боль в нем (рис. 256).

Тест FABERE (Патрика). Лежащий на спине обследуе­мый кладет стопу пораженной стороны на противоположное ко­лено, которое отводит в сторону (рис. 257). При поражении тазо­бедренного сустава в подвздошной области появляется боль. Ее выявлению способствует мягкое надавливание на колено при удержании таза за крыло подвздошной кости с противоположной стороны.

В положении лежа также можно провести тест на определение зоны сегментарной иннервации L„ называемый симптомом Биво-ра. Лежащего на спине пациента с согнутыми коленями и вытяну­тыми вдоль тела руками просят приподняться на одну четверть высоты. В норме пупок не смещается, а смещение его в какую-либо сторону предполагает слабость прямых мышц живота на по­раженной стороне (рис. 258).

Неврологическое обследование

Полное исследование двигательной активности, чувствитель­ности и рефлексов следует проводить у всех больных, жалую­щихся на острую боль в спине.

Во избежание обмана или даже симуляции часто рекомендуе­тся наблюдать за тем, как больной одевается или передвигается по комнате, так, чтобы он не знал об этом. Аномальные движе­ния, свидетельствующие об испытываемом дискомфорте или не­врологическом повреждении, могут подтвердить ваш диагноз. Несоответствие или даже полное исчезновение симптомов и при­знаков свидетельствует о симулировании. Сканирование, необхо­димое при диагностике злокачественных метастазов в костях при отсутствии неврологических расстройств (когда назначают КТ и миелографию), в отделении неотложной помощи не показано.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В 1976 г. Hall [18] показал, что примерно 7 млн рентгенограмм поясничного отдела позвоночника, проводимых ежегодно, стоят 500 млн долларов. Каждая серия снимков (в ПЗ, боковой и косой проекциях) предполагают дозу облучения гонад примерно 392 миллирад для женщин и 71 миллирад для мужчин. Хотя опреде­ленные специфические рентгенологические показатели связыва­лись с БП, многочисленные исследования, в которых сравнивали страдающих БП и здоровых, показали ту же частоту подобных рентгенографических изменений и в контрольных группах [19— 22].

Большинство авторов, предполагавших наличие характерных

критериев на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела по­звоночника, указывают на их ограниченные возможности при диагностировании причин болей в пояснице в отделении первой помощи. Хотя и не всегда, но чаще всего больные обращаются в отделение неотложной помощи либо с остро возникшей болью в нижней части спины, либо с ее обострением. Исследователи [1,9, 15, 18, 23] считают, что неотложная рентгенография у пациентов с болью в пояснице показана только в следующих случаях.

1. Серьезная обширная травма или некоторые случаи малых травм у пострадавших с наличием или подозрением на фоновое заболевание в анамнезе.

2. Наличие в анамнезе или обнаружение при клиническом об­следовании патологии внутренних органов.

3. Наличие неврологической симптоматики.

4. Невозможность проведения соответствующей клинической оценки, например при нарушениях психики, сильной боли.

Кроме обзорной рентгенографии, из диагностических методов следует отметить компьютерно-томографическое сканирование и миелографию. В силу ряда причин первое является исследова­нием выбора для срочной оценки причины боли в пояснице при неврологических нарушениях. КТ безопаснее, дешевле и представ­ляет больше специфической информации о телах позвонков, зад­них опорных структурах, околопозвоночных мягких тканях, сте­нозе межпозвоночных щелей и острых грыжах дисков, особенно при боковых выпячиваниях. Во многих центрах используют сту­пенчатый подход. Данные КТ считают диагностическими. Миело­графию или КТ в сочетании с миелографией с использованием ме-тризамида применяют в тех случаях, когда результаты начальных исследований вызывают сомнения или не соответствуют клиниче­ской картине.

Больные, анамнез и физикальное обследование которых пред­полагают остеомиелит позвонков или воспаление межпозвоноч­ных структур, нуждаются в неотложном радионуклидном скани­ровании костей. Хотя последний метод позволяет выявить злока­чественные метастазы в костях, неотложное сканирование послед­них у пациентов с болью в пояснице не требуется, за исключением случаев с неврологическими нарушениями (тогда назначают КТ и миелографию).