Стабильность позвоночника

Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечи­вают подвижность шеи, одновременно защищая спинной мозг от травмы. В том случае, когда определенная часть этой костно-связочной структуры повреждается травмой, разрушается и за­щитный механизм. Неврологические расстройства могут возни­кнуть в момент получения травмы либо позже в результате пато­логической подвижности, появляющейся при нарушении структур и связок позвоночника. Клинической нестабильностью считают развивающиеся под действием физических нагрузок состояние по­звоночника, в котором он утрачивает способность поддерживать между позвонками взаимосвязи, защищающие от повреждений или раздражений спинной мозг или нервные корешки, а также не позволяющие развиться деформации с резкой болью [2].

Оценка стабильности позвоночника особенно важна для врача неотложной помощи, занятого ранним лечением. Он должен хо­рошо знать виды травмы, вызывающие дополнительные невроло­гические нарушения, а также виды повреждений и состояний по­звоночника, сопровождающихся нестабильностью. Шейный от­дел позвоночника следует представлять себе состоящим из двух частей—верхней и нижней.

Верхняя часть шейного отдела позвоночника

Возникновение нестабильности верхней части позвоночника следует оценивать в зависимости от специфичности повреждения. Переломы кольца атланта С, могут быть как стабильными, так и нестабильными, что определяется целостностью поперечных и крыловидных связок (рис. 88). Врач неотложной помощи может сделать заключение на основании серии рентгенограмм, выпол­ненных в проекции через открытый рот. Простые переломы С, проявляются минимальным латеральным смещением латераль­ных масс атланта. Смещение последних в пределах 5—7 мм от С и указывает на целостность поперечных связок (рис. 89, верх) [4]. Расстояние 7 мм и больше свидетельствует о разрыве последних (рис. 89, низ) [5,6]. Такую травму считают нестабильной, так как

Рис. 89. Смещение ла­теральных масс С, от­носительно С_п.

зуб при этом может сдавливать спинной мозг и вызывать невро­логические расстройства.

Аналогично нестабильными будут переломы зуба у его ос­нования или через тело С„ [4,7].

Однако переломы не являются непременным условием неста­бильности на уровне Cj и С„. Атлантоаксиальная нестабиль­ность может развиться только при разрыве поперечной связки. По­следний диагноз ставится врачом на основании рентгенограммы в боковой проекции. В норме расстояние между зубом и верхней дугой атланта находится в пределах 3 мм (рис. 90). Его увеличение до 5 мм предполагает разрыв поперечной связки [6,8]. Промежу­ток более 5 мм определенно свидетельствует о повреждении попе­речной и крыловидной связок. Подозрение на травму на этом уровне является противопоказанием к выполнению рентгеногра­фии со сгибанием-разгибанием шеи, так как эти движения и лежат в основе механизма неврологических повреждений.

Рис. 91. Травматиче­ский спондилолистез

осевого позвонка. I

Аксиома: подозрение на разрыв поперечных связок является противопоказанием к выполнению рентгенографии в проекциях со сгибанием-разгибанием шеи. У больных с расстоянием более чем 3—5 мм между зубом и пере­дней дугой атланта следует подозревать разрыв поперечной связки до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.

У больных с далеко зашедшим ревматоидным артритом рас­стояние между зубом и атлантом в норме составляет 3 мм и бо­лее, поэтому трудно четко определить, что же считать нестабиль­ностью позвоночника у этих больных. В данном случае весьма противоречиво решение и о хирургическом вмешательстве. Таких пациентов рекомендуется срочно направлять к узкому специали­сту.

Травматический спондилолистез осевого позвонка (перелом палача) проявляется переломом задней части дуги (рис. 91). При

Рис. 92. Пределы нор­мальных значений сме­щения шейных позвон­ков.

наличии только этого повреждения травма стабильна, так как поддерживающие связки предотвращают патологическую подви­жность. Разрыв передней и задней продольных связок или межпо­звоночного диска встречается редко. Такое состояние крайне неста­бильно. В этом случае в постановке диагноза может помочь очень осторожно выполненный снимок со сгибанием.

Нижняя часть шейного отдела позвоночника

Биомеханические исследования показали, что связочный аппа­рат обеспечивает очень небольшую подвижность между позвон­ками: горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда не превышают 3—5 мм, а угловые наклоны—11° [2].

На практике врач неотложной помощи может использовать эту информацию при оценке нестабильности в нижней части шей­ного отдела позвоночника. У здоровых лиц перемещения, изме­ряемые по промежутку вышележащего позвонка, между заднени-жним углом верхнего позвонка и задневерхним углом нижнего не превышают 3—5 мм (рис. 92). При увеличении расстояния свыше 5 мм следует предполагать нестабильность. Например, двусто­ронний подвывих обычно связан со смещением позвонка на 7 мм

Рис. 93. Двусторонний вывих со смещением тела верхнего позвон­ка на 50%.

Рис. 94. Увеличение угла в шейном отделе позвоночника.

Смещение тела вышележащего позвонка более чем на 50%

^2
		J
	г55
		/♦20^-..
7 S~\ /

и более. Спереди это наблюдается в виде соскальзывания тела верхнего позвонка на расстояние, равное или превышающее поло­вину его переднезаднего диаметра (рис. 93).

Аксиома: нестабильность позвоночника следует предполагать при наличии рас­стояния свыше 3—5 мм между телами прилегающих друг к другу по­звонков, как это показано на рис. 92.

Образование угла между позвонками можно определить на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. Угол между линиями, проведенными по нижним краям тел позвонков, должен

быть меньше 11°. Угол больше 11° указывает на наличие нестаби­льности (рис. 94).

Аксиома: нестабильность позвоночника следует ожидать при увеличении угла ме­жду телами позвонков более 11°.

В случае острой травмы в кабинете неотложной помощи обыч­но выполняют серию рентгенограмм при неподвижном позвоноч­нике. Если нет неврологических расстройств, для оценки нестабиль­ности позвоночника врач может сделать снимки со сгибанием-разгибанием. Однако при травмах часто развивается сильный спазм околопозвоночных мышц, который ограничивает подви­жность. В связи с этим при высокой степени подозрения авторы рекомендуют лечить больного как пациента с нестабильностью. Если налицо неврологические расстройства или вопрос о нестаби­льности не вызывает сомнений, рентгенография со сгибанием-разгибанием противопоказана. Следует отметить, что если разру­шены все передние или все задние элементы позвонка, возникает нестабильность позвоночника.

Аксиома: травма передних и задних элементов позвонка приводит к нестабильно­сти позвонков.