Выявление сопутствующих заболеваний

Как уже упоминалось, причинами жалоб на боли в спине мо­гут быть патологические процессы многих органов и систем. Как правило, когда показано обследование спины, необходимо также обследование кожи, легких, грудной клетки, сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Во всех случаях, за исклю­чением наиболее простых и ясных диагностических ситуаций, ре­комендуют ся дополнительные исследования прямой кишки и таза и тщательный осмотр бедер.

Следует проверить, нет ли у обследуемых больных патологи­ческого расширения грудной клетки. Для этого на уровне остисто­го отростка T_iV устанавливают измерительный прибор. Замеры проводят при максимальных вдохе и выдохе. Разность этих вели­чин у взрослых должна быть не менее 3 см [18]. Основными при­чинами ограниченной подвижности грудной клетки являются хро­ническое обструктивное заболевание легких, анкилозирующий спондилит, сколиоз и кифоз. Следует отметить, что это уже позд­нее проявление данных заболеваний, свидетельствующее о далеко зашедшей болезни.

Дифференцирование функциональной (неорганической) боли

Часі о больные поступают в отделение неотложной помощи с болью в спине, которая кажется не имеющей органического суб­страта. При этом пациенты могут преувеличивать симптомы или откровенно симулировать (с целью получения наркотиков). И хотя бывает трудно определить, кто же из пациентов действите­льно болен, помочь в этом может тщательное обследование наря­ду со знанием нескольких специфических тестов.

Рис. 195. Тест Гувера.

Многие аспекты анамнеза и физикального обследования, обсу­ждавшиеся в этой главе, могут помочь врачу определить повре­жденную функцию на основании жалоб больного. При этом реак­ция может показаться сильно преувеличенной, если проявляется громким криком в ответ на минимальные манипуляции с телом или внезапным падением на пол пациента, который пришел на своих ногах.

Врач может даже заметить, что больной спокойно лежит, когда остается один, но усиленно жалуется или корчится на кровати, как только обследующий проходит мимо дверей или входит в комнату.

Такие жалобы функционального характера, как парестезии в виде носков и перчаток, также повышают вероятность неорга­нического происхождения боли.

Рис. 196. Тест с осевой на­грузкой на позвоночник.

Специальные тесты

Описываемые тесты часто проводят при подозрении на функциональные бо­ли. В случае, когда все они оказываются отрицательными, причиной симптомати­ки может быть органическое поражение. С другой стороны, когда несколько или большинство тестов положительны, вероятность того, что жалобы функциональ­ного характера, резко возрастает.

Тест с подниманием выпрямленной ногн «сидя». Если тест ПВН оказался поло­жительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в ко­ленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного вы­прямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва боль­ной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва (рис. 194). Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными нога­ми, тест ПВН следует считать ложноположительным.

Тест Гувера. Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В нор­ме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, на­правленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабо­сти обеих ног либо о том, что больной и не пытается поднимать ногу (рис. 195) [20].

Осевая нагрузка на позвоночник. Врач мягко надавливает на голову сидящего больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия, поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функ­циональной (рие. 196).

Рис. 197. Вращательные дви­жения тела в тазобедренных суставах не вызывают боли в спине у пациента с повре­ждением нервного корешка, так как сам позвоночник при этой манипуляции не движе­тся.

Тест с поверхностным «щипком». Обследующий слегка щиплет подкожную ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает бо­лезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник, увязки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при дан­ном обследовании.

Тест с ротацией таза. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стояще­го обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это дей­ствие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит й тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или пояснич-^-ном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают (рис. 197).

Хождение на носках и пятках. Если при проверке сгибательных движений в го­леностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки. Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость», обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной.

Список литературы

1. Moll J. М. #., Wright V. Normal range of spinal mobility: An objective clinical stu­dy.—Ann. Rheum. Dis., 1971, 30:381.

2. Pennal G. F., Conn G. C. McDonald G. et al. Motion studies of the lumbar spine.— J. Bone Joint Surg., 1972, 54B:442.

3. Newton D. R. L. Discussion of the clinical and radiological aspects of sacroiliac di­sease.—Proc. R. Soc. Med., 1957, 50:850.

1. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. New York, Apple-ton, Century, Crofts, 1976.

2. Fahrni W. H. Observations on straight-leg-raising with special reference to nerve root adhesions. — Can. J. Surg., 1966, 9:44.

3. Scham S. M., Tavlor Т. K. F. Tension signs in lumbar disc prolapse. - Clin. Orthop. Relat. Res., 1971, 75:195.

4. Cyriax J. Dural pain.—Lancet, 1978, 1:919.

5. Fajersztqjn J. Ueber das gekreuzte ischiasphanomenon.- Wien Klin. Wochenschr.. 1901, 14:41.

6. Hudgins W. R. The cross straight leg raising test.— N. Engl. J. Med., 1977,297:1127.

10. Woodliall В., Hayes G. J. The well-straight-leg-raising test of Fajersztajn in the diag nosis of ruptured intervertebral disc.— J. Bone Surg., 1950, 32A:786.

11. Frost J. J. Contributions to the clinical study of sciatica. Neurologic classics.— Arch. Neurol., 1969, 21:220.

12. Cram R.H. A sign of sciatic nerve root pressure.—J. Bone Joint Surg., 1953, 35B:192.

13. Beals R. K., Hickman N. W. Industrial injuries of the back and extremities. - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A:1593.

14. Dyck P. The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusion.— Surg. Ne­urol., 1976, 6:163.

15. Quinet R. J., Hadler N. M. Diagnosis and treatment of backache.— Semin. Arthritis Rheum., 1979, 8:261.

16. Katznelson A., Nerubay J., Level A. Gluteal skyline (G. S. L.): A search for an objec­tive sign in the diagnosis of disc lesions of the lower lumbar spine.- Spine, 1982, 7:74.

17. Cvriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: 1: Diagnosis of soft tissue lesions. London, Bailliere Tindall, 1982.

18. Moll J.M.H.. Wright V. An objective clinical study of chest expansion.— Ann. Rheum. Dis., 1972, 31:1.

19. Waddell G., McCulloch J. A.. Kummel E. et al. Non-organic physical signs in low back pain.—Spine, 1980, 5:117.

20. Hoover C. F. A new sign for the detection of malingering and functional paralysis of the lower extremities.—J. A. M.A., 1908, 51:746.