Повреждения, обусловленные осевой нагрузкой Изолированная осевая нагрузка

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Традиционно этот вид травмы считали стабиль­ным [3, 4, 15], так как задний связочный комплекс при них сохра­няется интактным. Однако в последнее время высокая частота со­путствующих неврологических осложнений, переломов задних элементов позвоночника и тенденция к увеличению деформации изменили эту концепцию [12—14, 31—33].

В настоящее время некоторые авторы полагают, что много-осколъчатые переломы могут быть как стабильными, так и не­стабильными в зависимости от объема повреждения кости [12, 13, 32]. McAfee и соавт. [12, 32] считают, что для определения такого перелома нестабильными должны быть переломы задних элемен­тов. В данном случае не вызывает сомнений нестабильность, так как разрушены все три опорные структуры позвоночника. Однако Другие авторы относят к нестабильным все многооскольчатые переломы, даже при сохранности задних элементов [14, 16, 31, 38]. В последнем случае, как, например, при переломовывихе, риск

смещения отсутствует. Тем не менее существует ряд причин, по которым все многооскольчатые переломы, встречающиеся в от­делении неотложной помощи, следует считать нестабильными. Во-первых, лечение других серьезных повреждений может поме­шать внимательной оценке поясничного и грудного отделов по­звоночника и расположения линий. Во-вторых, как отмечалось выше, совершенно очевидно, что значительное число переломов

задних опорных структур позвоночника остается незамеченным при стандартной рентгенографии. Таким образом, до выполнения КТ следует предполагать, что разрушены все три опорные струк­туры позвоночника. В-третьих, даже те переломы, которые ряд авторов считают стабильными, часто осложняются неврологиче­скими расстройствами. И, наконец, в связи с тем, что основная на­грузка приходится на средние опорные структуры позвоночника, любое воздействие по оси, вызвавшее разрушение последних, мо­жет стать причиной перемещения одного из костных отломков кзади в направлении спинного мозга [13]. Таким образом, очень велик риск возникновения или усугубления неврологической трав­мы [10].

Основными силами, вызывающими компрессионный перелом в большинстве случаев, ряд авторов считают сгибание и осевую компрессию [10, 11, 13]. При этом наряду с непременным усло­вием наличия осевой нагрузки необходимо разрушение средней или средней и задней опорных структур, тогда как сгибание при этой травме либо играет незначительную роль, либо не играет ни­какой роли [3, 4, 12, 15, 31, 32].

Клинические проявления. Как следует из механизма травмы, эти переломы наиболее часто связаны с падением [14, 33], хотя до­рожно-транспортное происшествие также может быть их причи­ной [32]. В нескольких сериях обследований переломов грудного и поясничного отделов позвоночника частота многооскольчатых переломов широко варьировалась—от 1,5 до 66% [12, 14, 19]. Од­нако в каждом из этих исследований описывалась определенная группа населения. По-видимому, за цифру, отражающую реаль­ное состояние проблемы, можно взять приведенную Denis—14% [10]. Как указано выше, соотношение многооскольчатых перело­мов тел позвонка с переломом его задних элементов и без него примерно одинаково [12,14, 33]. Подавляющее большинство мно­гооскольчатых переломов происходит на уровне Т_хп—Ь_ш [10, 14].

Так же как и при других травмах поясничного и грудного отде­лов, оценка и ведение этих больных должны проводиться с учетом возможности поражения многих систем. При физикальном обсле­довании позвоночника на уровне перелома определяется болез­ненность, но в противоположность переломовывихам при этом не обнаруживается признаков ротации, смещения или увеличения расстояний между остистыми отростками. Многооскольчатым переломам часто сопутствуют неврологические осложнения, кото­рые наблюдаются у 42—58% пострадавших [10, 12, 14]. До 36% пациентов могут полностью утратить двигательную активность [10]. Понятно также, что у пострадавших с сопутствующими пере­ломами задних элементов риск возникновения неврологических расстройств выше, чем у пациентов, у которых эти структуры ин-тактны [12, 33].

Сопутствующие повреждения. Многооскольчатый перелом вы­зывается приложением значительной силы, которая может повре­дить и другие системы. При этом часто наблюдаются переломы

таза и крестца [33], а также травмы головы и переломы позвоноч­ника на нескольких уровнях [32]. Очень распространены переломы нижних конечностей, особенно таранной и пяточной костей [33]. Описаны также забрюшинные кровотечения, возникающие вслед­ствие этих повреждений [32].

Рентгенография. При этой травме все тело позвонка подверга­ется сдавлению, результатом чего является многооскольчатый перелом. Происходит уменьшение высоты позвонка как спереди, так и сзади, и фрагмент коркового вещества задней части тела по­звонка пролабирует в позвоночный канал (рис. 220—222). Лучше всего эти изменения видны в боковой проекции, хотя уменьшение высоты тела позвонка заметно и в ПЗ. Расположение линий по вертикали сохраняется правильным, расширения расстояний ме­жду остистыми отростками не происходит.

Лишь в последнее время была обнаружена высокая частота переломов задних элементов позвоночника, связанных с много-оскольчатыми переломами [10—14, 31—34]. Фактически они встре­чаются в половине—двух третях случаев этих травм [12, 14, 33]. По существу при многооскольчатом переломе может быть сло­ман любой задний элемент (см. рис. 221—222; рис. 223). Обычно на уровне перелома увеличивается расстояние между ножками по сравнению с выше- и нижерасположенными позвонками, видимое в ПЗ проекции (рис. 224).

Следует отметить, что на стандартных рентгенограммах труд­но выявить целостность коркового слоя. Иногда это происходит

Рис. 221. Оскольчатый перелом с разруше­нием задних опорных структур. Обратите внимание на поврежде­ние обеих ножек и пла­стинки, а также выпя­чивание фрагмента задней части тела по­звонка в спинномозго­вой канал.

Рис. 222. Компью­терно-томографическая сканограмма осколь-чатого перелома с про­никновением корково­го вещества заднего отростка тела позвон­ка в позвоночный ка­нал.

из-за того, что отломок тела позвонка, пролабировавший в позво­ночный канал, оказывается на уровне ножек, перекрывающих это повреждение [14, 31]. В довершение ко всему заметить костный от­ломок в позвоночном канале или переломе заднего элемента бы­вает очень трудно. По этой причине многооскольчатый перелом (нестабильный) может быть ложно диагностирован как компрес­сионный клиновидный (стабильный). Таким образом, подходить

Рис. 224. Рентгенограмма в переднезадней проекции, демонстрирующая увеличе­ние расстояния между ножками на уровне L,.

к оценке задней части тела позвонка при интерпретации снимка в боковой проекции следует с чрезвычайным вниманием. Если по­сле прочтения стандартных рентгенограмм остаются сомнения, следует провести КТ.

Ряд исследований показывают чрезвычайную информатив­ность КТ при оценке этой травмы [10—12, 14, 20, 31, 32, 34—37]. Хо­рошо видны разрыв и смещение кзади задней части тела позвонка

(см. рис. 222). Степень поражения спинного мозга можно опреде­лить, изменив среднесагиттальный диаметр позвоночного канала. В норме на уровне L, это расстояние не менее 14 мм [12]. Выше от­мечаются несколько меньшие значения, а ниже канал расширя­ется. На КТ прекрасно видны элементы позвоночных дуг и суста­вов. Определяются и совсем малые костные отломки в позвоноч­ном канале [12, 37].

Аксиома: при оценке компрессионных переломов следует внимательно обследо­вать корковый слой задней части тела позвонка. Упущение этого может привести к ложной диагностике стабильного компрессионного клино­видного перелома при наличии нестабильного многооскольчатого.

Осложнения. Как упоминалось выше, неврологические повре­ждения встречаются часто, хотя полная параплегия наблюдается реже, чем при переломовывихах [10,12, 14]. Следует отметить, что у некоторых больных с отсутствующей вначале неврологической симптоматикой, осложнения могут развиться в течение несколь­ких дней после травмы даже при постельном режиме и соответ­ствующих мероприятиях, стабилизирующих позвоночник. Traf-ton и Boyd [14] показали, что это прежде всего происходит у боль­ных, позвоночный канал которых значительно сужен сместив­шимся кзади костным отломком. Уменьшение среднесагитталь-ного диаметра позвоночного канала у этих пациентов наблюда­лось в 66% случаев, что гораздо больше, чем у больных без невро­логической симптоматики.

Отдаленные исходы неврологических осложнений у этих боль­ных лучше, чем у пациентов с переломовывихами. McAffe и соавт. [32] описали 12 больных с неврологически осложненными много-оскольчатыми переломами, поправившихся после хирургического лечения. Примечателен тот факт, что 5 пациентов с повреждения­ми мозгового конуса выздоровели полностью. Другие осложне­ния этой травмы сходны с таковыми при переломовывихах, напри­мер увеличение деформации позвоночника [31, 32, 38]. Длительная потеря трудоспособности возможна из-за хронической боли в спине, которая может быть достаточно сильной и помешать воз­вращению пострадавшего к прежней деятельности [32].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Приме­нительно к данным больным эти действия аналогичны таковым при травмах в результате сгибания с ротацией. Однако следует выделить несколько специфических особенностей. Во-первых, как уже отмечалось выше, все многооскольчатые переломы следует считать нестабильными и строго лечить иммобилизацией позво­ночника. Во-вторых, спустя небольшой промежуток времени не­обходимо повторно оценить неврологический статус, потому что при этих травмах часто наблюдается тенденция к ухудшению. Бо­льные, у которых с помощью КТ обнаруживают уменьшение среднесагиттального диаметра позвоночного канала до 50% от нормы и менее, подвержены повышенному риску прогрессирова-ния неврологического повреждения [14]. В-третьих, переломы зад­

них элементов, встречающиеся примерно в половине случаев, при стандартной рентгенографии могут остаться незначительными. И, наконец, при оценке компрессионных травм чрезвычайное вни­мание следует уделять оценке целостности задней части тела по­звонка. Если рентгенограммы хорошего качества не позволяют сделать это, необходимо провести КТ. Когда последнюю выпол­нить невозможно, может помочь стандартная томография. Если же и после нее остаются сомнения, а состояние больного позво­ляет транспортировать, его следует направить в другое лечебное учреждение, где КТ выполнима.