Осевая нагрузка с ротацией

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Эти переломы вызывают крайнюю нестабиль­ность, так как при них происходит разрушение всех трех опорных структур позвоночника и значительное их смещение в горизонта­льной плоскости.

Данный перелом является результатом воздействия сочетания осевых и ротационных сил [40]. Несмотря на то что между этим повреждением и многооскольчатым переломом типа D, описан­ным Denis [10, 11], существуют некоторые различия, механизм у них одинаков, поэтому их можно принять за один вид травмы. Мы решили не относить этот перелом к многооскольчатому типу по трем причинам: 1) для воспроизведения этого повреждения не­обходимо наличие ротационного компонента, тогда как много-оскольчатый перелом является результатом воздействия чисто осе­вых сил; 2) эта травма—истинный переломовывих в противопо­ложность многооскольчатым переломам, характеризующимся нарушением расположения линий позвоночника; 3) это поврежде­ние почти всегда сопровождается поражением всего спинного мозга [40]. С другой стороны, при многооскольчатых переломах примерно половина больных неврологически интактна [10, 12, 14].

Клинические проявления. Обстоятельства получения данной травмы аналогичны таковым при многооскольчатых переломах (падение или автокатастрофа). Частота этих повреждений не­известна, встречаются они редко. Клиническая картина фактиче­ски та же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

Сопутствующая травма. Поскольку условия возникновения данного поражения те же, что и при оскольчатых переломах, ана­логичны и сопутствующие повреждения.

Рентгенография. Сагиттальный перелом, напоминающий «срез», был впервые описан Bohlman [1,40]. Тело верхнего позвон­ка «съезжает» вниз и вбок на тело нижнего, результатом чего является оскольчатый перелом со значительным боковым смеще­нием. Все это хорошо видно в ПЗ проекции, и без дополнительно­го обследования ставится диагноз сгибательно-ротационного по-

Рис. 225. Сагиттальный перелом типа «среза», обусловленный воздействием осе­вой нагрузки с вращением. Обратите внимание на значительный объем разруше­ния костей и резкое нарушение линий. Этим объясняется высокая частота невроло­гических повреждений при данной травме. А—вид спереди. Б—вид сбоку.

слойного перелома (рис. 225). Могут быть сломаны и поперечные отростки на стороне смещения. Возможен также перелом сустав­ных отростков. В боковой проекции накладываются тела позвон­ков, и их оскольчатый перелом не виден. Отмечается также прола-бирование кзади задней части тела позвонка [10, 11]. Нередки переломы различных задних элементов.

В определении степени повреждения костей и поражения спин­ного мозга информативна КТ.

Осложнения, неотложные мероприятия и направление к специа­листу те же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

Разгибательный механизм повреждения

Травма с нарушением стабильности

Механизм. В результате этого повреждения разрушаются все три опорных комплекса позвоночника. Передняя и средняя струк­туры поражаются вследствие натяжения, а задняя—от сдавления [13], поэтому травма нестабильна. Изолированное разгибание не дает смещения позвоночника, для этого необходимы срезываю­щие силы [12].

Клинические проявления. Хотя разгибательный перелом отно­сительно часто встречается в шейном отделе, он крайне редок в грудном или поясничном [3, 4, 12, 13, 23]. В связи с необычно­стью этого перелома мало известно о вызывающих его обстоятель-

ствах и частоте неврологических осложнений. Ситуация еще бо­лее осложняется тем фактом, что некоторые авторы ошибочно диагностируют срезывающую травму как разгибательную. Воз­можно, что неврологические повреждения встречаются нечасто [13].

Сопутствующие травмы, специфические для данного пораже­ния, неизвестны.

Рентгенография (рис. 226). Результатом этой редкой травмы является разрыв передней продольной связки и межпозвоночного диска, а также различные комбинации переломов задних элемен­тов [З, 13]. В ПЗ проекции трудно определить повреждение, тогда как в боковой часто обнаруживается увеличение межпозвоночно­го пространства. В этой проекции заметны также переломы зад­них элементов (пластинок, суставных отростков, ножек).

Как и в других случаях с переломами задних элементов, опре­делить степень повреждения помогает КТ.

Осложнения сходны с таковыми при клиновидном переломе. Хотя полагают, что прогрессирующей деформации не происходит [13], следует предполагать острую нестабильность и потенциаль­ную неврологическую недостаточность из-за поражения всех трех опорных структур позвоночника.

Неотложные мероприятия н направление к специалисту — то же, что и при сгибательно-ротационных (флексионно-ротационных) травмах. Так же как и при последних, считается возможным спон­танное сопоставление отломков, затрудняющее постановку диаг­ноза по данным стандартной рентгенографии [13].

Рис. 227. Пример «срезывающего» механизма.