Глава 3 воспаление суставов позвоночника

Артрит позвоночника часто встречается у пациентов, попа­дающих в кабинет неотложной помощи. И хотя нередко при выяс­нении анамнеза, врачебном обследовании [1] или на рентгено­грамме он случайно выявляется вне связи с основной жалобой, су­ществует множество клинических ситуаций, когда больные обра­щаются к врачу с этим патологическим процессом как основным заболеванием или как с фактором, непосредственно осложняю­щим первичный процесс (например, травму позвоночника). Поэтому врач неотложной помощи должен иметь полное пред­ставление о клинических проявлениях, осложнениях, рентгеноло­гической диагностике и лечении этих расстройств.

Ревматоидный артрит позвоночника Частота заболеваний

Заболеваемость ревматоидным артритом среди взрослого на­селения составляет около 3% у женщин и 1% у мужчин [1]. У этих больных в процесс часто вовлекается позвоночник, в основном его шейный отдел, который поражается у 80% пациентов, особен­но на уровне С,— С„ [2, 3]. По другим данным в процесс нередко вовлекается и крестцово-подвздошный отдел (20—30%), но забо­левание в данном случае почти всегда протекает бессимптомно [4]. Другие отделы позвоночника поражаются редко.

Патологическая физиология

Ревматоидный артрит—это системное заболевание с первич­ным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Особенностью данного процесса считается почти исключительное поражение верхних позвонков шейного отдела. Соединения между атлантом и затылком, атлантом и осевым позвонком, зубом последнего и атлантом выстланы синовиальной тканью. Поэтому выпот в си­новиальные сочленения и пролиферация синовиальной ткани мо­гут вести к прогрессирующей деструкции зубовидного отростка, латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мы­щелков, крыловидных и поперечных связок. В противополож­ность остеоартриту ревматоидный артрит вызывает нарушение остеогенеза позвонков, которое в дальнейшем способствует остеопорозу и тем самым может снизить стабильность позвоноч­ника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.

Клинические проявления

Шейный отдел позвоночника. Вовлечение в процесс шейного от­дела позвоночника происходит преимущественно при следующих 4 повреждениях, перечисленных в соответствии с частотой встре­чаемости в убывающей последовательности.

1. Изолированный подвывих атланта (в атлантоосевом суста­ве).

2. Подвывих атланта (в атлантоосевом суставе) с подвывихом осевого позвонка.

3. Подвывих осевого позвонка.

4. Вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбина- циями или без них.

Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлече­ние С,— С„ позвонков в патологический процесс при ревматоид­ном артрите встречается очень часто, приблизительно у 60% бо­льных [5]. Симптоматика процесса варьирует в зависимости от тяжести морфологических изменений, хотя некоторые больные

с рентгенологическим подтверждением вовлечения в процесс по­звоночника имеют относительно тяжелые клинические проявле­ния. Необходимо отметить, что у некоторых пациентов с деструк­тивными изменениями и подвывихом позвонков симптомы забо­левания могут отсутствовать вообще. При типичном течении и в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи.

Аксиома: у больных ревматоидным артритом серьезные морфологические изме­нения с нестабильностью в атлантоосевом суставе могут наблюдаться без какой-либо спинальной симптоматики.

По мере прогрессирования нестабильности и деструкции Q и С_п боли усиливаются, а поражение С_п отчетливо обнаружи­вается при пальпации. Отмечается также болезненность в под-затылочной области. Симптом металлического звука, описанный Sharp и Purser [6], иногда позволяет исследователю пальпировать скольжение атланта по осевому позвонку. Однако этот метод мо­жет дать осложнения и является менее информативным, чем рент­генография, поэтому его не следует применять.

Sharp и Purser [6] отметили, что атлантоосевой подвывих встречается у 1 из 30 пациентов с незначительными субъективны­ми или объективными симптомами ревматоидного артрита, у 1 из 15—с его характерными признаками и примерно у 20% под­лежащих госпитализации больных [6]. Исследования Matthews [7] обнаружили атлантоосевой подвывих у 25% из 76 амбулаторных больных ревматоидным артритом.

Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латераль­ных сочленений С, и С_п. Подвывих С, и С_п может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих ат­ланта, редким—задний. Вертикальный подвывих случается отно­сительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных со­членений атланта, что позволяет черепу опуститься на С,. При этом зуб второго шейного позвонка вклинивается в большое за­тылочное отверстие.

Аксиома: вертикальный подвывих атланта протекает при бессимптомном течении и часто остается незамеченным.

Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого позвон­ка. Несмотря на то что ревматоидный артрит шейного отдела по­звоночника ниже осевого позвонка встречается реже, чем пораже­ние С, и С_п, вовлечение в процесс данного участка остается ва­жной клинической проблемой. Вероятно, в этом случае главной мишенью ревматоидного артрита являются тела [8] или апофи-зарные сочленения позвонков [9], или одновременно обе структу­ры. Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого по­

звонка встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем изолированно.

Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не всегда означает поражение спинного мозга или нервных коре­шков. При обследовании шейного отдела позвоночника и ости­стых мышц часто выявляется болезненность.

Ревматоидное вовлечение шейного отдела зависит от степени развития процесса. Сужение межпозвоночных промежутков, эро­зия позвонков и подвывихи могут иметь место на нескольких уровнях и в худшем случае привести к укорочению шейного отде­ла до 50% его длины.

Аксиома: ревматоидный спондилит может вызвать укорочение шейного отдела позвоночника до 50% его длины.

Грудной отдел позвоночника. Вовлечение этого отдела позво­ночника в ревматический процесс часто является вторичным по отношению к ревматическому поражению реберно-позвоночных суставов, которое вызывает деструкцию прилежащих межпозво­ночных дисков. Данная форма заболевания имеет важное клини­ческое значение только в редких случаях. Лишь небольшое число больных жалуются на локальную боль, усиливающуюся при вдохе.

Поясничный отдел позвоночника. Тяжелые клинические формы ревматоидного артрита поясничного отдела позвоночника практи­чески не встречаются.

Крестцово-подвздошное сочленение вовлекается в процесс, ве­роятно, у одной трети больных с клиническими проявлениями ревматоидного атрита, однако симптомы поражения встречаются лишь у небольшого числа пациентов. Некоторые больные жалую­тся на локальные боли, усиливающиеся при движении.