В тексте).

Тесты на поражение седалищного нерва и спинномозговых корешков

Поднимание выпрямленной ноги (ПВН). Этим приемом достигается натяжение седалищного нерва, что позволяет обнаружить поражение последнего или его ко­решков (в основном L_v—Sn). Обследующий поднимает прямую ногу больного, лежащего на спине (рис. 178). Если при описывании дуги от 0 до 90° боль не появ­ляется, тест считают отрицательным. Однако наличие боли не обязательно озна­чает, что он положительный. Для правильной оценки положительного теста сле­дует принять во внимание несколько моментов. От 0 до 35° седалищный нерв еще не затрагивается, поэтому жалоба на боль в этом случае свидетельствует о патоло­гии бедра, ноги, крестцово-подвздошного сочленения или же симуляции пациента, даатяжение седалищного нерва и пояснично-крестцовых корешков происходит в диапазоне 35—70 [5—7]. Нарастание или усиление боли в нижней части спины (с иррадиацией или без нее) на этой стадии исследования считают признаком пора­жения нерва или корешка (например, при грыжевом выпячивании диска, сужении межпозвоночного отверстия). Выше 70° начинает сгибаться поясничный отдел по­звоночника, поэтому боль в этом случае означает патологический процесс в суста­вах этой области [5]. Боль или напряжение, возникающие во время ПВН только в ноге,— это обычно результат растяжения мышц, поэтому их не следует интер­претировать как положительный тест. Для повышения точности пробы необходи­мо проделать следующее: при появлении боли в спине в отрезке дуги 35 70" об­следующий плавно опускает ногу до исчезновения боли. Затем он сгибает стопу (натяжение седалищного нерва). Если боль при этом вновь появляется, тест счи­тают положительным (рис. 179).

ПВН с противоположной (здоровой) стороны. Эту про"бу (впервые описанную

Рис. 180. Тест с надавливанием в подколенной ямке.

Рис. 181. Симптом Кернига.

Fajersztain [8]) выполняют так же, как ПВН, но на стороне, противоположной пре­валирующим симптомам. Положительный результат крайне важен, при этом ве­роятность ложноположительной пробы значительно ниже, чем при ПВН [9, 10].

Симптом Ласега. Этим термином называют несколько проб, однако основная из них это сгибание бедра на 90^е на стороне клинических проявлений. При этом колено изначально находится в согнутом положении [11]. Соответственно седа­лищный нерв и корешки не натянуты, поэтому жалоба на боль в этом случае является признаком заболевания бедра, ноги, поясницы или же симуляции. Когда же боль возникает при разгибании согнутого колена (часто с иррадиацией в зоне иннервации седалищного нерва), тест считают положительным и он имеет тот же смысл, что и ПВН.

Надавливание в подколенной ямке. Вначале выполняют ПВН до возникнове­ния боли. Затем стопу смещают на плечо обследуюшего, а ногу плавно сгибают в колене для уменьшения боли. После этого врач большими пальцами давит на подколенную ямку больного. При этом седалищный нерв вновь натягивается, что вызывает болевые симптомы (рис. 180).

Тесты на менингеалъную, оболочечную и корешковую симптомат ику

Симптом Кернига. У лежащего на спине больного при согнутом колене сги­бают бедро, подводя его к животу. Затем разгибают колено. Возникновение со­противления этому действию или боли в позвоночнике считают положительным симптомом (рис. 181). Этот результат указывает на поражение мозговых оболочек и спинномозговых корешков.

Симптом Брудзииского. У лежащего на спине с выпрямленными ногами боль­ного врач пассивно сгибает шею. Положительный результат проявляется болью в спине и спонтанным сгибанием бедер и колен для ослабления напряжения твер­дой мозговой оболочки и нервных корешков (рис. 182). Специфичность и чувстви­тельность симптомов Кернига и Брудзииского неизвестны, однако их считают подтверждающими тестами при положительном ПВН [13].

Рис. 182. Симптом Брудзинского.

Проба Наффцигера. У лежащего на спине больного осторожно сдавливают яремные вены приблизительно на 10 с. Это увеличивает давление спинномозговой жидкости и вызывает боль при наличии в спинномозговом канале объемного образования, например опухоли, грыжи диска и т. д. (рис. 183). Если боль не вызы­вается одним лишь надавливанием, обследуемого просят покашлять. Появление боли считают положительным симптомом. При этом нередко боль иррадиирует вдоль зоны иннервации седалищного нерва.

Проба Милгрэма. Лежащего на спине пациента просят немного приподнять

Рис. 184. Проба Милгрема.

над кушеткой выпрямленные ноги. При этом возрастает давление в спинномоз­говой жидкости. Если в течение 30 с больной начинает испытывать боль в спине, тест считают положительным; боль указывает на возможность наличия тех же па­тологических процессов, что и при пробе Наффцигера. Боль может быть настоль­ко интенсивной, что обследуемый не может удерживать одну или обе ноги (рис. 184).

Проба Вальсальвы. Сидящего на стуле больного просят натужиться как для опорожнения кишечника. Так же, как и при тестах Наффцигера и Милгрэма, повы­шается давление в спинномозговой жидкости, и боль в спине свидетельствует о по­ражении спинномозговых оболочек или корешков.

Тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений

Проба с раздвиганием костей таза. У лежащего на спине больного врач как бы пытается «раздвинуть» крылья подвздошных костей (рис. 185) [3]. Считают, что при этом нагрузка приходится на переднюю часть КП сочленений, что и является причиной боли при воспалении последних.

Сдавление таза. В этом случае обследуемого укладывают на бок. Врач надав­ливает на гребень подвздошной кости книзу (как бы пытаясь соединить гребни вместе). В этом случае полагают, что нагрузка выпадает на заднюю часть КП со­членений [3].

Давление иа крестец. Обследующий надавливает на крестец лежащего на жи­

воте пациента. При этом к КП суставам прикладывается ротационное усилие [3]. Появление боли указывает на их поражение.

Покачивание таза. Врач кладет руки на крылья подвздошных костей лежащего больного, располагая большие пальцы на их передневерхней поверхности, а затем периодически пытается их сблизить (рис. 186). Силы, прилагаемые к КП сочлене­ниям, аналогичны таковым при предыдущем тесте.

Проба Генслена. Лежащего на спине больного просят согнуть ноги и привести их к груди (рис. 187, А). Обследующий помогает обследуемому передвинуться на край стола так, чтобы одна ягодица находилась выше края стола. После этого «ви­сящую» ногу опускают (рис. 187, Б), создавая нагрузку на КП суставы. При отсут­ствии поражения последних тест считают отрицательным (проба безболезненна).

Проба FABERE (Патрика). Термин является мнемоническим, образованным от слов flexion (сгибание), abducion (отведение), external rotation (наружная рота­ция), extention (разгибание). Пациент, лежащий на спине, сгибает ногу в тазобед­ренном и коленном суставе, затем отводит и поворачивает бедро согнутой ноги кнаружи так, чтобы стопа легла на противоположное колено (рис. 188). После это­го врач кладет руку на колено больного, другую — на крыло противоположной подвздошной кости и осторожно, но твердо распрямляет ногу, давя вниз на коле­но. Патологический процесс в бедре или ипсилатеральном КП суставе вызывает боль, что является положительным тестом.

Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков

Растягивание бедренного иерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз ле­жащего на животе пациента, а другой разгибает на 10—20° его бедро, поднимая ногу, держа ее в области голеностопного сустава (рис. 189). Это действие натяги-

Рис. 186. Проба с раскачиванием газа.

вает бедренный нерв [14]. Возникающая при этом боль указывает на поражение в области L„— L_lv, она может также иррадиировать в соответствующий дерма-том.

Чрезмерное сгибание в коленном суставе. Ногу лежащего на животе больного максимально сгибают в коленном суставе, прижимая ее к ягодице той же стороны. Считают, что появляющаяся в результате этого боль в бедре следствие пораже­ния L_U1, хотя информация, подтверждающая этот тест, минимальна (рис. 190) [15].

Тесты на иннервацию мускулатуры брюшной стенки

Симптом Бивора. Лежащего на спине обследуемого просят приподнять голову и спину так, как будто он собирается сесть. Это потребует сокращения мышц жи­вота. Так как последние иннервируются сегментарно (T_VI(— L,), поражение спин­ного мозга или нервного корешка приведет к слабости специфических областей.

Рис. 187. Проба Ге-

нслена. А—больной располагае­тся на краю кушетки с со­гнутыми в коленях нога­ми. Б—опускание ноги вызывает боль в крестцо-во-подвздошном суставе (см. объяснение в тексте).

В случае атрофии или слабости мышц с одной стороны это движение вызывает смещение пупка в здоровую сторону, так как отсутствует сокращение мышц на противоположной (рис. 191).

Прочие тесты

Тест Сото—Галла. Врач кладет одну руку на ключицы, а другой поддержи­вает голову лежащего на спине больного. Стабилизируя грудную клетку надавли­ванием на ключицы, обследующий пассивно сгибает шею пациента (рис. 192). При этом происходит натягивание над- и межостистых связок шейного и грудного от-

Рис. 191. При одностороннем параличе мышц передней брюшной стенки пупок смещается в противоположную сторону, когда больной делает попытку приподня­ться.

делов, что проявляется болезненностью в случае растяжения последних. Этот гест следует выполнять аккуратно и только у тех пациентов, у которых исключена ве­роятность нестабильной іравмьі.

Горизонтальный ягодичный тест. Пациент лежит на животе, рукн вытянуты по сторонам, голова— прямо, лоб на подушке. В горизонтальной плоскости как спереди, так и сзади осматривают ягодицы. Атрофия большой ягодичной мышцы вызывает уплощение одной ягодицы. Затем больного просят напрячь мышцы. Уплощение ягодицы или неспособность мышцы сокращаться с одной стороны указывает на повреждение области L_v— S„ или нижнего ягодичного нерва [16].

Тест Тренделенбурга. Больного осматривают стоя и просят его встать на одну ногу. Если отводящие мышцы бедра (малая и средняя ягодичные, натягивающая широкую фасцию) слабые, опустится противоположная сторона таза (рис. 193). В этом случае тест считают положительным, что позволяет предположить пора­жение в области иннервации L_lv—S, или большого ягодичного нерва.

Тест на растяжение корешка Т,. Пациент отводит руку на 90°, сгибает ее в лок­те и двигает ею так, чтобы кисть оказалась позади шеи [17]. При этом натягивается нервный корешок Т,. что при его повреждении вызывает боль в нижней части шеи, верхней части спины или в области лопаток.

Тест прняедения (сближения) лопаток. Обследующий наблюдает сзади, как бо­льной поднимает и разворачивает назад плечи, чтобы свести лопатки [17]. Пораже­ние корешков на уровне Т,- Т„ вызывает боль на стороне поражения в околопо­звоночной или лопаточной области.