3. Задний вывих 4. Ротационный подвывих

Рис. 117. Разрыв атлантоосевого сустава.

значение имеет тщательное исследование соотношения Q и зуба. Нормальным расстоянием между задней поверхностью передней дуги С, и зубовидным отростком является промежуток 0—3 мм. Его значение 3—5 мм убедительно свидетельствует о разрыве по­перечной связки; свыше 5 мм—о разрыве и поперечной, и крыло­видной связок, что ведет к крайней нестабильности. При смеще­нии С, назад за С_н зуб окажется впереди передней дуги атланта.

Проекция с открытым ртом оптимальна для выявления пере­ломов зубовидного отростка и ротационного подвывиха. Нало­жение Сі на Си с одной стороны будет представлено сужением су­ставного пространства, так называемым симптомом «подмигива­ния».

Осложнения. Неврологические расстройства. Разрыв попе­речной и крыловидной связок может привести к немедленной или возможной хронической нестабильности.

Неотложные мероприятия. Рекомендуется немедлен­ное направление к специалисту. Необходимы стабилизация позво­ночника и вправление вывиха. При переднем или заднем вывихе (с переломом зуба или без него) обычно необходимо вытяжение по оси под тщательным рентгенологическим контролем. Так как все эти повреждения связаны с хронической нестабильностью, может потребоваться хирургическое вправление и спондилодез. При точ­ном обнаружении направления поворота в случае ротационного подвывиха, его можно вправить аккуратным вытяжением по оси с поворотом. Вправление обычно сопровождается слышимым щел­чком. Эта травма является истинным вывихом, и связочные структуры могут оставаться интактными. Поэтому открытое вправление или спондилодез могут и не потребоваться.

Повреждение, потенциально вызывающее нестабильность. Ме­ханизм — существуют три типа переломов зуба [33]. Точный ме­ханизм каждого или всех вместе неизвестен. Сюда входят го­ризонтальное смещение, чрезмерное сгибание, разгибание и наклоны вбок, а также все их возможные комбинации (рис. 118) [3].

1. Тип I. Отрывной перелом верхушки зуба в месте прикрепле­ния крыловидной связки. Это необычная травма, которая, возмо­жно, связана с атлантозатылочным вывихом. Считается стабиль­ной.

2. Тип II. Поперечный перелом основания зуба. При этом от­ломок может смещаться вперед или назад, что является причиной нестабильности.

3. Тип III. Перелом тела С_ц, затрагивающий один или оба верхних суставных отростка. Фрагмент может смещаться или нет. В последнем случае повреждение стабильное и обычно не вызы­вает неврологической недостаточности. Переломы со смещением могут быть нестабильными.

Клинические проявления. Травма встречается у муж­чин чаще, чем у женщин. Пострадавшие жалуются на боль в за­тылке или под ним и не могут или не хотят находиться в вертика­льном положении, не поддерживая голову руками. Наблюдаются повреждение кожных покровов, ушибы и переломы позвоночни­ка. Неврологическая симптоматика встречается редко: от незна­чительной слабости верхних конечностей до снижения чувствитель­ности затылка или синдрома Броун-Секара. Большинство невро­логических расстройств излечивается.

Рентгенография. Перелом зубовидного отростка лучше всего виден в проекции с открытым ртом. Сопоставив с боковой проекцией, исследователь может определить степень и направле­ние смещения. Может наблюдаться отек заглоточных мягких тка­ней.

Иногда трудно определить переломы и, наоборот, возможно ложноположительное прочтение рентгенограмм, когда за пере­лом принимают врожденное несращение зуба с телом С_п, зубо­видную кость или слабо выраженную линию в месте соединения зуба с телом Сц, обусловленную наложением передней дуги ат­ланта. При подозрении на наличие перелома зуба снимки со сги­банием и разгибанием противопоказаны. Смещение в этом случае может оказаться фатальным. При этом оптимальным методом рентгенологического обследования является традиционная томо­графия. Компьютерная томография не столь эффективна, так как обычно имеется поперечный перелом.

Осложнения. Переломы со смещением назад обычно со­провождаются другими переломами шейного отдела и вызывают небольшие неврологические повреждения. Переломы со смеще­нием вперед чаще имеют неврологическую симптоматику. Высо­ка частота несращения. При этом большое значение имеют неско­лько факторов, включая смещение (свыше 5 мм—большая ве­роятность несращения), адекватность первичной репозиции, воз­раст больного и тип иммобилизации. К сопутствующим травмам относят рану кожных покровов, сотрясение мозга, переломы ко­нечностей.

Неотложные мероприятия. Тип I требует раннего на­правления к специалисту. Это стабильное повреждение, локали­зующееся выше поперечной связки. Несрастание не имеет послед­ствий. Больных лечат симптоматически. Типы II и III требуют немедленного направления к специалисту, иммобилизации позво­ночника и вытяжения.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

Обследование ребенка всегда представляет определенную сло­жность для врача неотложной помощи. Интерпретация поврежде­ний шейного отдела позвоночника не является исключением. К счастью, серьезные переломы и вывихи позвоночника у детей довольно редки: большинство исследователей приводят приблизи­тельную цифру 1—3% [16—18]. Дело здесь в большей, чем у взро­слых, подвижности этого отдела позвоночника у детей.

Сложность диагностики травмы шеи заключается в трудно­стях интерпретации рентгенограмм незрелого скелета. В возрасте 8—9 лет происходит выраженная оссификация, поэтому рентгено­логические конфигурации шейного отдела позвоночника более старших детей напоминают таковые у взрослых. Следовательно, для врача неотложной помощи очень важно знание особенностей травмы и рентгенологических характеристик младенцев и детей раннего возраста.

Клиническое обследование. Первичная оценка состояния ребен­ка такая же, как и взрослого, и включает сбор полного анамнеза и физикальное обследование с проведением тщательной невроло­гической оценки. Однако более сложным может оказаться само получение этой информации. В случае подозрения на серьезную травму, например при наличии в анамнезе соответствующих дан­ных, при повреждении головы, локальной болезненности или не­врологических расстройствах, требуется полная иммобилизация шейного отдела позвоночника до получения адекватной рентгено­логической оценки.

Рентгенологическая оценка. Так же, как и у взрослых, серия об­зорных снимков шейного отдела позвоночника включает в себя боковую, переднезаднюю проекции и снимки с открытым ртом. Получение адекватных рентгенограмм может быть затруднено. Если при помощи обзорной рентгенографии не удается обнару­жить травму, рекомендуется компьютерная томография.

Интерпретация серии обзорных рентгенограмм у младенцев и детей раннего возраста осложняется двумя факторами: 1) нали­чием точек окостенения и 2) большой подвижностью незрелого позвоночника. Несмотря на зависящую от индивидуальных осо­бенностей вариабельность, расположение точек окостенения мо­жно предугадать. На рисунках 119, 120 и 121 показана их локали­зация в атланте, осевом и нижележащем шейных позвонках [19]. Важно помнить, что процесс оссификации между костью и хрящом на обзорной рентгенограмме имеет гладкие, часто за­кругленные края. Для переломов же обычно характерны неровные и резкие очертания. В частности, к числу областей, требующих пристального внимания, относятся: основание зуба—место, где выраженный синхондроз сохраняется до 7—8 лет; нормально су­женное кпереди тело позвонка, которое может быть принято за комрессйонный перелом; центры окостенения остистых отрост­ков, которые могут быть интерпретированы как оскольчатые

переломы, и верхний эпифиз зуба, который также не следует при­нимать за перелом [20].

Чрезмерная подвижность и слабость связочного аппарата, особенно верхних шейных сегментов, могут давать картину псев­довывиха. На уровне С, и С„ в результате излишней подвижности атланта пространство перед зубом может при сгибании увеличи­ться до 4 мм, а при разгибании передняя дуга может оказаться над зубом.

Слабость связочного аппарата, горизонтальная конфигурация суставных поверхностей и недоразвитие суставов Лушки являют­ся причиной феномена псевдовывиха С_п относительно С_ш. При сгибании тело С„ может смещаться на С_т на 3—4 мм. На рис. 122 показано, что передние части дуг позвонков С,— С_ш окажутся на одной линии лишь в случае физиологического смещения. Если

задняя дуга C„ не оказывается на линии, следует думать о нали­чии патологических изменений.

Слабость связок и недостаточность полного соответствия костных структур нивелируют на рентгенограммах нормальный шейный лордоз у взрослых. Могут отсутствовать и характерные пологие контуры шейного отдела позвоночника.