Рентгенография в положении сгибания и разгибания шеи

Активное сгибание или разгибание шеи следует производить постепенно. При сгибании значительно смещается верхняя часть позвоночного столба, каждый сегмент скользит вперед и повора­чивается относительно своего передненижнего угла. Поэтому ли-ния, соединяющая тела, позвонков сзади, представляет собой по­логую выпуклую кривую. Межпозвоночные диски слегка сжи­маются спереди и расширяются сзади. Суставные массы обычно скользят кпереди и кверху. Увеличиваются и промежутки между остистыми отростками. При разгибании наблюдается обратная картина.

Аксиома: снимки со сгибанием или разгибанием шеи следует делать только в слу­чаях, когда стабильность данной области не вызывает сомнений. Дан­ное исследование абсолютно противопоказано при нестабильности по­звоночника или наличии неврологических расстройств. Врач всегда дол­жен помнить об этом.

Диагностические ошибки

Ввиду сложности интерпретации рентгенограмм шейного от­дела позвоночника и опасности упущения возможных переломов следует рассмотреть причины как ложноположительных, так и ложноотрйцательных прочтений снимков. Следует помнить о том, что ответственность за ведение больного в экстренном от­

делении несет прежде всего врач неотложной помощи. При во­зникновении каких-либо сомнений при интерпретации любого снимка его следует повторять до тех пор, пока Вы, ответственное лицо, не убедитесь в наличии или отсутствии повреждения. При необходимости следует назначить дополнительные исследования, как, например, компьютерную томографию.

Аксиома: исследуйте все сомнительные моменты в интерпретации рентгенограмм до тех пор, пока Вы — врач, несущий ответственность,— не будете пол­ностью удовлетворены.

В то время как в некоторых случаях ложноотрицательное про­чтение рентгенограмм шейного отдела позвоночника может при­вести к губительным последствиям, ложноположительная интер­претация влечет за собой ненужную госпитализацию и примене­ние вытяжных устройств. Желательно знание определенных сло­жных отрезков серий снимков шейного отдела, а также определен­ных условий, способствующих неправильной интерпретации рентгенограмм.

Дальнейшее описание наиболее типичных заболеваний взято из работ Kim и соавт. [10] и Penning [9], которые дают усложнен­ную интерпретацию.

Дегенеративные заболевания. Эта патология является наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических переломов или вывихов. Дегенеративные заболевания ограничи­вают подвижность позвоночника на уровне сужений межпозво­ночных пространств. Увеличивающиеся нагрузки приводят к ра­стяжению связок, которые выталкивают вперед прилежащий к ним позвонок. Этот процесс следует дифференцировать от трав­матического подвывиха, так как в данном случае при отсутствии перелома имеется диффузное сужение межпозвоночного про­странства, явления деформирующего артроза и другие соответ­ствующие дегенеративные изменения, такие как образование остеофитов и феномена отсутствия межпозвоночного диска.

В случае значительного сужения межпозвоночного простран­ства можно обнаружить подвывих позвонка назад, возникший за счет скольжения тела верхнего позвонка назад и книзу по сустав­ной поверхности нижнего. Чаще всего это наблюдается в середине шейного отдела. Такой подвывих может быть неправильно интер­претирован как следствие травмы от чрезмерного разгибания, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений.

Не следует путать жировую дегенерацию тела позвонка с компрессионным переломом. Первая обычно связана с дру­гими деструктивными изменениями, носящими диффузный характер.

Дегенеративным процессом является кальцификация передней продольной связки, которую следует отличать от отрывного перелома. Наличие других патологических изменений, так же как и отсутствие отека мягких тканей или расширения межпозвоноч­

ных пространств спереди, помогает дифференцировать кальцифи-кацию от разрыва или другого повреждения.

Однако следует помнить, что острая травма может сосуще­ствовать с дегенеративными изменениями. Поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет травм.

Предшествующие врожденные аномалии развития. Распростра­ненной аномалией шейного отдела позвоночника является вро­жденное сращение позвонков, которое создает нагрузку выше и ниже измененного участка и приводит к раннему спондилезу и подвывиху. Обычно данный процесс не связан с патологией ду-гоотростчатых суставов или сужением межпозвоночных про­странств, но может встречаться при наличии остеофитов, что не следует интерпретировать как острую травму.

Наиболее частой аномалией верхней части шейного отдела является атлантоаксиальное сращение, часто сопровождающееся сращением С „ и С ,„. Последнее обычно вызывает слабость атлан-тоосевого сустава из-за значительных нагрузок на него, исходя­щих из сращенных образований сверху и снизу. Следует упомя­нуть и о расширении пространства атлантоосевого сустава, одна­ко оно не всегда сопровождается нестабильностью последнего.

Врожденные аномалии развития зуба редки, однако их бывает трудно отличить от перелома. Раньше зубовидную кость считали врожденным пороком развития, однако в последнее время при­знают ее несросшимся переломом зубовидного отростка. Отличи­тельной чертой кости является ее округлость и несовпадаемость с поверхностью тела зуба.

Физиологический подвывих. Недоразвитый шейный отдел по­звоночника у детей или молодых людей обычно предрасполагает к физиологическому подвывиху в верхней части. Как правило, это объясняют слабостью поперечной связки, в результате чего уве­личивается степень подвижности атланта относительно осевого позвонка. При этом расстояние между атлантом и зубом возра­стает до 3—5 мм. Возможен также псевдоподвывих между С_ш и C_IV, который встречается значительно реже.

Выступающий крючковидный отросток С ,„. Крючковидный от­росток — наиболее выступающая вбок и кзади часть тела позвон­ка. А у позвонка С _|П он может особенно сильно выступать над те­лом и в спинномозговой канал в шейном отделе или давать карти­ну двойного затемнения, напоминающую перелом. В действитель­ности отросток располагается вокруг центрального спинномоз­гового канала, поэтому его не следует принимать за компонент линии задней стенки последнего при обследовании пологих кри­вых в латеральной проекции.

Эффект Маха. Пучки Маха (Mach) являются оптическим фе­номеном, представляющим собой чередующиеся темные и свет­лые полосы, появляющиеся по краям анатомических структур с различной радиочувствительностью к рентгеновым лучам. При этом может создаваться иллюзия перелома, однако при тщатель­

ном осмотре легко заметить, что линии продолжаются и выше костных структур. Особенно наложение зубов или наличие возду­ха в голосовой щели может создавать видимость зубчатой линии перелома.

Анатомические варианты нормы. Kim и соавт. [10] описали це­лый ряд вариантов нормы, которые врачи неверно интерпрети­руют как травму. К ним отнесены:

— «нормальное» клиновидная форма тел позвонков;

• «нормальное» смещение кзади линии от остистого отростка к пластинке на уровне С„;

• деформация верхней замыкательной пластинки, обуслов­ленная узлами Шморля;

— небольшое увеличение межпозвоночных пространств;

— ложное смещение атланта, симулирующее перелом Джеф-ферсона.

Артефактные линии. Источником их может быть целый ряд приспособлений, используемых при лечении больных. Наиболее часто у пациентов с травмой позвоночника ими являются предох­ранительные конструкции, такие как ленты, бандажи, мешки с пе­ском, солью, опорные диски, системы для подачи кислорода или внутривенного вливания.