Глава VII перцепторные расстройства (Семиология нарушений сенсомоторного' уровня развития)

Ряд симптомов и синдромов психических болезней связаны с нарушением перцепции^I — сложных сенсомоторных явлений психики.

Ощущение — форма отражения отдельных сторон, свойств, качеств объектов действительности, непосредственно действующих на органы чувств. Более сложным актом познания является восприятие, которое представляет собой форму отражения целостных предметов (явлений) действительности, непосредственно влияющих на органы чувств. Воспри­ятие— не сумма ощущений, но качественно новая форма отражения, которая содержит значительно больший элемент идеаторной (рассудоч­ной) оценки объекта восприятия и соотнесения его с образами представ­ления, воссозданными в сознании на основе прошлого опыта. Представ­лением называют образное воспоминание, субъективный образ объектов действительности, возникающий в сознании в отсутствие соответствую­щего предмета (явления).

Ощущения и восприятия не являются механическим отражением соответствующих сторон действительности. Во время действия внешнего раздражителя на орган чувств ему сопутствует оживление былых пред­ставлений о качествах объекта или предмета в целом, узнавание его как ранее познанного, сопоставление с аналогичными близкими либо проти­воположными по своим качествам объектами. Акту ощущения и воспри­ятия всегда сопутствует соответствующее эмоциональное отношение индивидуума к предмету либо качествам его. Таким образом, ощущение и тем более восприятие никогда не происходят вне участия сложной ассоциативной деятельности мозга (ассоциация — связь, в частности, представлений). Иными словами, ощущение и восприятие всегда являют­ся сложным аналитико-синтетическим процессом.

Представление составляет высшую ступень первого — образного, чувственного — этапа познания. Значение представлений особенно вели­ко в детском и подростковом возрасте (не потому, что с возрастом роль их снижается, а потому, что в детстве они преобладают).

Представления — главный компонент детского воображения (основы творчества), детских фантазий. Возраст, в котором преобладает работа воображения (от 3 до 7 лет), был назван Г. Я. Трошиным «золотой эпо­хой практического творчества». Именно в детском возрасте нередко обна­руживается чрезвычайная яркость и образность зрительных представ­лений, в результате чего ребенок с трудом отличает образы представле­ния от образов непосредственного восприятия. Такую способность воспроизводить яркие образы называют эйдетизмом.

Английский художник Рейнольдс, отличался и в зрелом возрасте столь выраженным эйдетизмом, что блестяще выполнял портреты, спи­сывая их не с клиента, а с эйдетического образа его, сохранившегося в сознании художника. Эйдетизм — явление физиологическое. Зрительный эйдетизм свойствен многим художникам, слуховой — музыкантам.

' РАЗВИТИЕ ПЕРЦЕПЦИИ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

Детям младшего возраста не свойственно полное и точное восприя­тие предметов и явлений действительности. Их психика не обеспечивает различение и идентификацию сложных объектов. Развитие перцепции определяется степенью возрастной дифференциации органов чувств, сте­пенью зрелости всех звеньев анализаторных систем. Акт перцепции определяется не только биологической зрелостью соответствующих нерв­ных аппаратов, но и объемом возрастной тренировки их функции в усло­виях специфически человеческой деятельности индивидуума.

Известно, что ребенок рано начинает называть предметы, но вопрос о том, как он идентифицирует их, до сих пор не изучен. Если у взросло­го мы можем получить довольно полный словесный отчет и объяснение приемов, применяемых им для идентификации предметов и явлений, то добиться аналогичного отчета у ребенка невозможно.

Уже на 15-й день после рождения ребенок фиксирует взор на дви­жущихся предметах, попадающих в его поле зрения. В возрасте 8 недель он останавливает взгляд и на неподвижных блестящих, ярких предме­тах. На 3-м месяце жизни взгляд ребенка задерживается на неподвижных объектах разного цвета. В этом возрасте человеческое лицо привлекает большее внимание ребенка, чем другие объекты действительности.

Улыбка ребенка вначале возникает в ответ на простые изменения созерцаемого им лица (например, раскрывание и закрывание глаз), позд­нее— на мимику ухаживающего за ним человека (преимущественно нижнюю — с участием выразительных движений губ). В дальнейшем улыбка возникает у ребенка только при взгляде на улыбающееся лицо. Еще позже улыбку ребенка вызывает не всякое улыбающееся лицо, а лишь лицо близкого, привычного человека и т. д.

Этапы формирования перцепции обычно расчленяют на восприятие объекта, формы предметов, звуков, пространства, времени.

Повторная фиксация ребенком органов чувств на одних и тех же предметах вырабатывает у него представление того, что одинаковые ощущения возникают при наличии однотипных обстоятельств, т. е. ребе­нок устанавливает первые ассоциации (связи образов представлений) в ходе восприятия. Наиболее ранними являются ассоциации сравнения тактильных, звуковых и вкусовых ощущений. Позже сами ассоциации тактильных и зрительных ощущений становятся основой для формиро­вания представлений о простейших объектах. В возрасте до года и не­сколько позже ребенок связывает объекты только с определенным их положением. Затем он все более полно воспринимает и идентифицирует объекты, постепенно вычленяя их из ситуаций, с которыми они связаны.

Первичное восприятие формы предметов развивается в результате непосредственного манипулирования ими. В возрасте около года типич­ная игра ребенка (стр. 85) состоит во вкладывании одного предмета в другой. Это — свидетельство формирования первых представлений об особенностях этих предметов. В возрасте 2 лет ребенок способен -почти мгновенно воспринимать простые формы предметов (например, треуголь­ник), но восприятие взаимодействия таких форм оказывается еще за­трудненным. Дети моложе 4—5 лет значительно легче воспринимают форму предмета при непосредственном манипулировании им. Вне мани­пулирования, исключительно при визуальном отражении формы предме­тов, у них возникают трудности восприятия ее. Восприятие сложных и комбинированных форм оказывается еще невозможным.

Таким образом, ребенок лишь постепенно начинает воспринимать детали формы как таковой и связь их в единое целое. Точное восприж тие сложной формы предусматривает анализ ее составных частей, воспри­ятие и освоение взаимосвязи их, иными словами — относительно высокий уровень формирования представлений.

Первые представления у ребенка являются чрезвычайно слитными недифференцированными, имеют нестойкий характер. Оттенки и разли­чия такого обобщенного представления не воспринимаются и прочно не закрепляются. Со временем, однако, они быстро дифференцируются и упрочиваются, приобретая растущее значение в формировании простей­ших аналитико-синтетических функций и обеспечивая совершенствова­ние акта перцепции.

Систематическое исследование формы предмета только глазами, без одновременного манипулирования самим предметом, становится возмож­ным для ребенка лишь после 6 лет.

Человеческую речь ребенок воспринимает несколько раньше, чем другие дифференцированные звуковые сигналы. Уже в 3-месячном воз­расте он поворачивает голову в сторону говорящего.

Восприятие интонаций голоса осваивается прежде отдельных слов. В возрасте 9—12 месяцев ребенок понимает простые предложения и инструкции, хотя содержание составляющих их слов ему еще недоступ­но Лишь позднее отдельные слова он связывает с определенными объ­ектами, а на втором году жизни начинает активно их произносить. В первых словах он раскрывает название объектов, имеющих общее сходство. Ребенок еще не может обобщить свои восприятия в классы и тем более дать им названия. Позднее формируется та степень осмысли­вания слов, которая обеспечивает пользование речью как средством активного и всестороннего общения с окружающими.

Использование психологических методик с одновременным списы­ванием ребенком содержания предъявляемых ему картинок показало, что в 3-летнем возрасте он может лишь перечислить отдельные предметы, лица, не устанавливая связей (предметная дифференциация). В 7—8 лет, описывая картинку, ребенок указывает поступки, действия и особенно­сти предметов (дифференциация действий). К 9—10 годам у него форми­руется способность описать пространство, временные и причинные зави­симости в действии, изложенном на картине (дифференциация причин­ных зависимостей) и, наконец, в 15 лет подросток тонко различает все качественные особенности сюжета картинки, обнаруживая правильную трактовку содержания ее (идеаторная дифференциация). Основную труд­ность для ребенка представляет выделение главных деталей-Картинки и отграничение их от второстепенных.

Сложным является процесс становления восприятия ребенком про­странства и времени. При этом правильнее говорить не просто о восприя­тии, а о сложном сосуществовании его с представлениями о пространст­ве и времени. Элементы восприятия пространства формируются у ребен­ка рано. Они сопровождают уже движения глазных яблок, развитие тактильной и проприоцептивной чувствительности, которые создают основу первых представлений о движениях и о собственном теле ребен­ка,- Движения главных яблок обеспечивают представления о соотношении высоты, ширины, глубины. Восприятие глубины обеспечивается степенью зрелости бинокулярного зрения. Она достигает полноты к 7—8 годам.

Уже на 3-м месяце перемещение глазных яблок при фиксации пред­мета ребенком становится более систематизированным. В ряду таких движений все чаще устанавливаются движения вверх вниз и слева на­право. К этому же сроку намечается зрение вдаль и вблизь. Эти непрерыв­но усложняющиеся реакции, которые обеспечивает дифференциация зрения и моторики глазных мышц (так же как формирование бинаураль­ного слуха), становятся основой для развития восприятий и представле­ний о пространстве. Становление тактильного чувства (прикосновения) дополняет возможности ориентировки в пространстве.

Познание пространства на моторном и сенсомоторном этапах разви­тия ребенка начинается с пространства, ограниченного его собственным 1елом (подносит все ко рту, пробует зубами, ударяет себя по голове, со­сет палец, кусает руку и пр.). К 9—10 месяцам восприятие пространства ограничивается рамками собственного тела. Это и послужило основанием для Вернике утверждать, что из трех основных видов ориентировки со- мато-психическая (ориентировка в собственном теле) развивается в пер­вую очередь.

Восприятие внешнего пространства особенно интенсивно развивает­ся, начиная с 9 месяцев. Уже к 14 месяцам оно достигает относительно высокого уровня: ребенок правильно оценивает зеркальное изображение, отличая себя от внешнего пространственного образа (зеркального изо­бражения) .

Уже в первые месяцы 2-го года жизни ребенок познает место нахож­дения вкусных вещей, тянется к ним. В 17 месяцев у него формируются первые представления о высоте (подставляет стул для того, чтобы до­стать высоко расположенный предмет). По мере развития ходьбы, пере­мещения по комнате он узнает ее составные части, места повторяющихся прогулок. Примерно с 3 лет ребенок использует представления «прост­ранства в пространстве» (постель в комнате, дом на улице). В это же время в речи его появляются слова, значение которых связано с при­ближением или удалением (подвинуть, отодвинуть), наречия места (здесь, там), термины «правая», «левая». Значение их еще далеко от полной дифференциации, однако сам факт начала пользования этими терминами — свидетельство значительного овладения основными прост­ранственными категориями. Символическое, словесное выражение прост­ранство получает к 5—6 годам. К этому возрасту ребенок может уверен­но локализовать с помощью слов предметы, расположенные в простран­стве, даже без непосредственного зрительного восприятия их в данный момент.

Восприятие (представление) времени видимо, развивается несколько позже, чем пространства, хотя имеются указания на то, что музыкаль­ные ритмы вызывают реакцию удовлетворения уже у ребенка первых месяцев жизни. Во всех реакциях, а позднее и словах у ребенка до 2*/г— 3 лет преобладает категория настоящего, обеспечиваемая и подкрепляе­мая непосредственными впечатлениями действительности. Возникающие к трем годам наречия времени (тогда — теперь; сегодня — завтра — вче­ра; сейчас — потом) оказываются еще весьма неопределенными и часто смешиваются. По мере дифференциации представлений времени в первую - очередь устанавливается отношение к прошлому. Соотнесение настояще­го с прошлым обеспечивается сохранением в памяти многих представле­ний. Реакция ожидания как рудимент представления будущего появля­ется у ребенка рано. Однако само представление будущего формируется лишь к 9—10 годам.

Уже в возрасте 5—6 лет ребенок образует в играх и выражениях формы «времени во времени» («сходим в магазин и успеем к детской передаче»), короткие отрезки времени уже укладываются им в более дли­тельные. Он широко использует в этот период временные формы глаголов «я не буду», «я не пойду», «я не брал». К 10—12 годам формируется довольно отчетливое представление о настоящем, прошедшем и, как пра­вило, недалеком будущем.

Еще в 1915 г. Г. Я. Трошин обратил внимание на отсутствие у детей скуки и связал это с ограниченностью их впечатлений главным образом настоящим и отсутствием той полноты впечатлений, которая возникает в результате^-объединения впечатлений текущих с прошлым п будущим опытом. Настоящее их удовлетворяет. Другого они не ждут. В*втой связи они лишены переживания неприятного ожидания, неприятного будуще­го, напряжения и скуки. '

В результате сложного пересочетания образов впечатлений действи­тельности в возрасте между 3 и 7 годами у ребенка особое значение при­обретает воображение — способность создания новых образов на основе образов представлений. Воображение является чувственной (образной)^ основой абстрактного (понятийного) мышления. В акте воображения формируются не только новые образы, но позднее (у подростков) и но­вые идеи.

Развитие воображения происходит от непроизвольного (возникнове­ния новых образных представлений вне специального намерения ребен­ка — предвидение хотя бы отдельных последствий в содержании слуша­емой сказки, рассказа и др.) к произвольному (возникновение новых образов в результате активного использования накопленных образных! представлений). В этой связи выделяют воссоздающее, творческое вооб­ражение (активное создание новых образов на основе соотнесения на­копленных ранее, которые раскрывают новые перспективы познания дей­ствительности) . Мечта и составляет, как правило, один из видов вос­создающего воображения, направленного на предвосхищение будущего. В свою очередь грезами называют такой вид воображения, при котором процесс его развертывается без четкой направленности, а пересочетание образов представлений происходит относительно бессистемно. Оно на­правляется в первую очередь эмоциональной заинтересованностью ребенка (преобладание приятных, влекущих, радующих представлений). Мечты, как правило, реализуются в деятельности, играх ребенка; грезы же чаще остаются внешне непродуктивным действием.

Намеченные тенденции развития перцепции позволяют полнее по­нять возможность возникновения симптомов при наступлении болезни.

СИМПТОМЫ ПЕРЦЕПТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

С патологией ощущений в психиатрической клинике прихо­дится встречаться реже, чем в клинике нервных болезней. Рас­смотрение этих симптомов необходимо, однако, не только пото­му, что они наблюдаются при психических заболеваниях (преи­мущественно связанных с органическим поражением головного мозга, при шизофрении и некоторых разновидностях неврозов — истерии, неврастении), но и потому, что они обнаруживают осо­бенности, отличающие их от подобных симптомов, описываемых при нервных болезнях.

Анестезия — выпадение, утрата ощущений. При нервных за­болеваниях обычно обусловлена нарушением чувствительной иннервации. При психических болезнях чаще приходится встре­чаться с явлениями центральной, корковой, парциальной и преходящей анестезии.

Кожная анестезия, например при истерии — выпадение кож­ной чувствительности на участках, границы которых не соответ­ствуют зонам чувствительной иннервации: участки анестезии представлены крупными пятнами на теле, очерчены в виде «пер­чаток» или «носков». Такие нарушения чувствительности часто возникают неожиданно, исчезая столь же быстро, без связи с ка­кими-либо внешними раздражениями. Зоны анестезии часто имеют тенденцию к перемещению.

Оптическая анестезия, например истерическая слепота — острая потеря зрения (нередко после душевного потрясения) при отсутствии объективно определяемой патологии со стороны глаз, продолжающаяся, как правило, на протяжении минут, мак­симум десятка минут, с последующим полным восстановлением зрения.

Акустическая анестезия, например истерическая глухота — аналогичное явление выпадения слуха.

Обонятельная анестезия (аносмия) — утрата обонятельной чувствительности.

Гипостезия — ослабление чувствительности в разных орга­нах чувств, распространяющееся на отдельные системы экстеро- цепторов (внешних рецепторов: зрительных, слуховых, вкусо­вых, осязательных, обонятельных).

Гиперестезия — повышение, обострение чувствительности внешних анализаторных систем при действии объективно индиф­ферентных внешних раздражителей. Слепящее, раздражающее действие на глаза обычного света. Обыденные звуки восприни­маются резкими, раздражающими, непереносимыми (гипераку- зия). Ощущение резких, острых запахов при отсутствии повыше­ния содержания в воздухе соответствующих пахучих веществ (гиперосмия). Непереносимость, раздражающее действие на ко­жу привычной одежды.

Раздражительность — вариант гиперестезии. В отличие от нее при раздражительности обострена чувствительность не столько внешних, сколько внутренних рецепторных систем (про- приоцепторов, интероцепторов). Раздражительности сопутству­ют расстройства рефлексии и экспрессии пациента.

Рефлексией Локк называл восприятие «внутренней деятель­ности нашей души», субъективный анализ и размышление над собственными мыслями, чувствованиями, переживаниями. Глав­ная особенность рефлексии состоит во временном переключении с переработки внешних раздражений на субъективную деятель­ность, направленную на сопоставление представлений, мыслей, идей.

Экспрессией называют подчеркнутое выражение словами ли­бо мимикой текущих переживаний.

Раздражительность соматогенная — утрата внутреннего ком­форта и обычного самочувствия. Обострение чувствительности к сообщениям об имеющемся соматическом заболевании, беспокой­ная фиксация внимания на ощущениях, связанных с болезнью. Легкое появление гневливости, несдержанности, капризности, часто сочетающееся с астенией (ср. Раздражительная слабость).

Раздражительность инфантильная — неопределенные капри­зы, нытье, слезливость, гневливость, отказ от выполнения ука­заний старших, общее чувство дискомфорта без ясной оценки состояния; неопределенное, «темное» чувство разлаженности, ухудшения самочувствия. Часто наблюдается в начальных ста­диях соматических и психических болезней у детей.

Сенестопатии — неприятные ощущения (стягивания, сжи­мания, давления, жжения) в частях тела ц органах (часто в го­лове) при отсутствии объективно определяемых нарушений.

Сенестопатии сенсорные ограничиваются этими неприятными: ощущениями («разрывается голова», «тянет в спине», «давит в голове», «стягивает голову» и пр.). Наблюдаются при неврозах и в ранних стадиях развития психозов.

Сенестопатии интерпретативные — мучительные необычные

с

неприятные ощущения, которые

Рис. 4. Иллюзия Мюллера — Лайера. При сравнении двух равных линий более длинной воспринимается та, у которой углы нарисованы снаружи.

опровождаются болезненно фиксированной трактовкой соответствующих ощущений* («в голове что-то шеве­лится, Kag черви», «давит, щелкает в мозге — сосуды ло­паются», «позвоночник сжи­мает, из него как импульсы тока в голову ударяют», «на спине жжет, вроде лучами действует»).

И

Рис. 5. Иллюзия контраста.

нтерпретативные сене­стопатии близки к телесным, висцеральным галлюцинаци­ям и бредовым состояниям.

И

оДо

оГ)с

дф

ллюзия — ложное, оши­бочное восприятие реально существующих предметов и явлений действительности. Наблюдается как у практиче­ски здоровых лиц (в состоя­нии утомления, например ми­ражи в пустыне, в степи), так и при неврозах и психозах. Из физиологии зрения извест­ны и постоянно возникаю- ющие, так называемые физиологические, иллюзии. Так, при сравнении двух равных отрезков прямой (иллюзия Мюллера — Лайера, рис. 4) более длинным воспринимается тот, у которого углы нарисованы снаружи. Иллюзия контраста (рис. 5) состоит в том, что из двух равных кругов воспринимается меньшим тот, который окружен большими.

В клинической практике: слышит ли человек в разговоре со­седей, ведущих отвлеченную беседу, слова и фразы, относящие­ся к нему (вербальная иллюзия); кажется ли ему в полумраке висящее в прихожей пальто притаившимся человеком (зритель­ная иллюзия); или вкус яблока воспринимается иным (вкусовая иллюзия); принимает ли он прикосновение меха к коже за мышь (тактильная иллюзия) — во всех этих случаях речь идет об ошибочном восприятии соответствующих реальных объектов, т. е. об иллюзиях.

Ошибочным при _#иллюзиях является не сам акт восприятия, который даже во время иллюзии формально не нарушен. Лож­

ной при них является интерпретативная, оценочная сторона акта перцепции. Все виды болезненных интерпретаций в этой связи в широком смысле слова тоже являются иллюзиями.

Иллюзорной интерпретацией называют ложные суждения о предметах либо явлениях, реально существующих в действи­тельности. Иллюзорные интерпретации составляют один из признаков бреда. Наряду с перечисленными видами иллюзий обычно различают:

Аффективные иллюзии — ложное восприятие реальных объ­ектов больным, пребывающим в состоянии страха, тревоги, аф­фективного подъема либо угнетения.

Парейдолические иллюзии — ошибочное восприятие часто фантастических, сказочных картин, возникающее при рассмат­ривании узоров лепки, обоев, полос, трещин, меняющихся пятен света и тени на стенах, потолке. Возникают чаще на высоте ли­хорадочных состояний, в период колебаний ясности сознания.

Галлюцинации — непроизвольно возникающие яркие, чув­ственные образы предметов и явлений, объективно отсутствую­щих в воспринимаемом пространстве действительности. Тради­ционное определение: «галлюцинации — восприятие без объ­екта».

Впервые отграничил галлюцинации от иллюзий Эскироль, определив следующим образом их содержание: «В состоянии галлюцинаций нахо­дится тот, кто имеет внутренне^ убеждение в том, что воспринимает в данную минуту ощущение, тогда как в пределах досягаемости его орга­нов нет никакого внешнего предмета, способного возбудить ощущение». Галлюцинаторные образы фактически являются образами представлений. Это получило выражение в определении галлюцинаций, предложенном Гольдштейном: чувственные переживания прежнего восприятия без на­личия соответствующего ему нового внешнего раздражения.

Однако образы представления имеют столь выраженную ин­тенсивность, чувственную яркость, телесность, объемность, экс- теропроекцшо (проекцию образа вовне), что для больного они приобретают качества, свойственные образам восприятия. Гал­люцинациям обычно сопутствует убеждение больного в их ре­альности.

Галлюцинации делят на слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, общего чувства. Они являются одним из наиболее частых симптомов психических болезней (особенно при инфекционных и интоксикационных психозах и шизофре­нии), сосуществуют с другими симптомами в структуре многих синдромов психических расстройств. Галлюцинации типичны для психозов, но не бывают при неврозах.

Утверждения больного, что он слышит звуки (галлюцинации слуховые), объективно отсутствующие, обращения человека, в то время как фактически он находится в помещении, лишенном соответствующих звуков (галлюцинации слуховые вербальные); видит предметы или людей, на самом деле отсутствующих во вне (галлюцинации зрительные); чувствует, что по телу его полза­ют насекомые, животные, которых в действительности нет (гал­люцинации тактильные); ощущает определенные запахи там, где не имеется даже их следов (галлюцинации обонятельные); воспринимает тот или иной вкус пищи при отсутствии ее во рту (галлюцинации вкусовые); ощущает в органах тела (чаще в жи­воте) наличие живых существ, предметов (галлюцинации висце­ральные) , служат примерами разных видов галлюцинаций. Обра-’ зами слуховых галлюцинаций могут служить любые звуки от элементарных (акоазмы) до сложных музыкальных и др. В тех случаях, когда такие образы представлены словами, говорят о слуховых вербальных (от verbum — слово) галлюцинациях.

Галлюцинаторные образы чаще образуются за счет участия нескольких органов чувств (сложные, комбинированные галлю­цинации). В клинике преобладает сосуществование зрительных и тактильных либо слуховых и зрительных галлюцинаций.

Больная Ю., 32 лет. «Сидела за столом, предо мною печка, дверца ее открыта. Знаете, изразцовая печка. Смотрю, зола вдруг стала двигаться. На поверхности ее возникают горушки. Они, как пузыри в веде, лопают- ся._Каждая кучка золы все увеличивается, увеличивается и из вершинки вылезают мыши. Их много — сотни, тысячи. Отряхиваясь от золы, они попискивают, как будто собирают всех. Затем быстро направляются ко мне. Ужас, страх охватывает от этих поячшц грызунов. Я отступаю к стене, а они все ближе и ближе. Пол, стулья, стол — все покрыто тучами мечущихся мышей. И тут началось. Первые лезут на меня: цепляются за туфли, ползут по чулкам, по платью. Многие поднимаются прямо по телу. Вот вы спрашивали. Конечно, чувствовала. Я не только чувствова­ла, как они ползут по мне, но одних хватала, бросала на пол. Поднима­лись другие. Хватала новых, обеими руками сбрасывала, чувствовала в это время в руках их мягкие тельца, острые зубы, укусы. Не знаю, как я не умерла от страха» (стенографическая запись).

В галлюцинаторном состоянии этой больной сосуществовали галлюцинации зрительные, тактильные и простые слуховые (слышала писк мышей).

Галлюцинации могут быть односторонними (голоса слышат­ся одним ухом) либо двусторонними. Реже они могут возникать в гемианоптических полях зрения (гемианоптические).

Рассмотренные ранее симптомы типичны для так называе­мых истинных галлюцинаций. Истинные галлюцинации харак­теризуются рядом типичных особенностей: проекцией галлюци­наторного образа во вне, в окружающее воспринимаемое прост­ранство (галлюцинаторные образы больной Ю. локализовались вначале в золе печи, затем на полу, на столе, на стульях, позд­нее — на ее теле, платье); чувством объективной реальности об­разов (прочной убежденности больной в том, что мыши не явля­ются следствием ошибки, мнимовосприятием, не являются плодом болезненно измененного воображения, а представляют собой настоящих, истинных мышей); чувственной яркостью, жи­востью образов; объективизацией образов по отношению к лично­сти, к своему «Я» (мыши для больной существовали независимо, она выделяла себя из этой, вызывающей у нее ужас, кажущейся объективной, ситуации); возникновением преимущественно в со­стояниях помрачения ясности сознания (эта особенность харак­терна, в первую очередь, для истинных галлюцинаций зрения). Галлюцинаторные образы не только сопровождает уверенность в их объективной реальности, но более того, они занимают ме­сто среди реальных предметов объективно воспринимаемого пространства, вступая с ними в определенное взаимодействие. В результате этого сложность, хаотичность, фантастичность сме­шения и переплетения образов подчас приобретают сказочное, ирреальное содержание. По прекращении галлюцинаций боль­ной часто критически относится к былым трактовкам, а образы их оценивает как плод воображения, болезненного состояния.

При зрительных галлюцинациях интоксикационного проис­хождения галлюцинаторные образы нередко воспринимаются как чрезвычайно уменьшенные (микропсия галлюцинаторных образов) либо бесконечно увеличенные (макропсия галлюцина­торных образов). В качестве образов часто выступают насекомые, животные (зоопсия образов); характерна множественность об­разов.

Галлюцинаторные образы могут быть одиночными, множест­венными, фрагментарными, сценическими, панорамическими (стойкие картины, сменяя одна другую, создают как бы панора­му образов).

Слуховые галлюцинации по содержанию делят на императив­ные (повелительные), комментирующие (обсуждающие поступ­ки и действия больного), повествовательные — констатирующие (описывающие события жизни больного), обвиняющие, угрожа­ющие и т. д.

Галлюцинациям обычно сопутствуют многие другие симпто­мы: страх, тревога, ужас, беспокойство, раздражительность, состояния возбуждения, скованности, экстаза и др., что находит свое выражение в поведении галлюцинирующих больных. О не- прекращающихся галлюцинациях можно судить и на основании так называемых объективных признаков их: взгляд больного, устремленный в одну точку, игра мимической мускулатуры, со­ответствующая переживаниям человека, рассматривающего что- то необычное, неприятное, устрашающее; обилие мелких мор­щин вокруг глаз, поза прислушивания к чему-то, беззвучное ше­веление губами («ответы голосам»), закрывание ушей руками, ватой и пр.

Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) значительно более широко представлены в клинике психических болезней, чем истинные.

Образы псевдогаллюцинаций не имеют для больного харак­тера объективной реальности: они даже при открытых глазах не вступают в отношения с реально существующими предмета­ми, которые больной продолжает правильно воспринимать. Псев­догаллюцинаторным образам свойственна высокая степень чувст­венной живости. Больные уверены в действительном существовал нии «голосов», «видений» и обычно связывают их появление насильственным влиянием извне, со «сделанностью» их. Образу их «переживаются в субъективном пространстве» (В. X. Кавд динский), т. е. в пространстве представляемом, а не в восприи нимаемом, как при истинных галлюцинациях. Они могут при« обретать самую необычную локализацию, но при этом чаще не? проецируются в окружающее воспринимаемое пространство Локализация их ограничивается внутренними органами, частя­ми тела. Больные заявляют, что голос исходит из головы, из области сердца, пищевода, печени и пр.

Основатель современного учения о псевдогаллюцинациях В. X. Кан-, динский следующим образом определял их: «в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности, определенные образы, которые, од­нако, резко отличаются для самого восприемлющего сознания от истин­но галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, Напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако вместе с тем как нечто аномальное, но­вое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии».

Псевдогаллюцинации, в том числе и зрительные, как правило, возникают при клинически ясном сознании.

Особенностью их является нередко наличествующее у боль­ных чувство «сделанности», чувство насильственной внушенно- сти, насильственного влияния извне, объяснение появления об­разов воздействием со стороны.

Псевдогаллюцинации, так же как и истинные, делят на слу­ховые, в том числе вербальные; зрительные, кинестетические

и.др. В псевдогаллюцинаторных состояниях у больного часто со­существуют псевдогаллюцинации слуховые, кинестетические и галлюцинации общего чувства.

Больная Т., 20 лет. При выходе из кабинета чему-то улыбалась. Не­ожиданно выразила желание «все рассказать». «Я собой не управляю, все время нахожусь под чьим-то влиянием. Вы бессильны против этого... Это самое страшное, когда человек попадает под такое влияние и сам ничего не может сделать. Это внушение какое-то. Они (невидимые прес­ледователи) сами управляют мной, против своей воли я- им отвечаю, они же сильнее меня... Я узнала столько нового,, что даже думать не могла. В любое время дня и ночи они заставляют думать, делают видения в го­лове. Показывают мне страшные картины. Они как настоящие, но только в голове: то части тела показывают, то туманные картины, как в кино. Последнее время они совсем разошлись. Никакой совести нет. Внушают мне всякие грязные мысли, громкие, как настоящие; вызывают у меня внутренние голоса женские, но очень неприличные, как мысленные голо­са. Голоса в голове скандалы устраивают, цинично бранятся, заставляют меня делать непотребное. Сами двигают моим языком, вызывают жжение в груди, кровь нагревают, ускоряют менструации, обостряют слух и зре­ние. Помимо желания двигают моими ногами, направляют меня вой...» (сокращенная стенограмма).

В галлюцинаторном состоянии больной Т. сосуществуют зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, сенестезические и кинестезические (в том числе речедвигательные) варианты их. Несмотря на различия клинической структуры истинных и псевдогаллюцинаций, в происхождении их имеется много обще­го. Истинные слуховые галлюцинации по мере развития болезни могут приобретать качества ложных.

Псевдогаллюцинации наблюдаются в клинике разных психо­зов, особенно часто при шизофрении.

Функциональные галлюцинации выделяют в самостоятель­ный симптом. Чаще это галлюцинации слуха. Особенность их состоит в том, что галлюцинаторные голоса возникают только при одновременном наличии в воспринимаемом пространстве индифферентных звуковых раздражений. Голоса слышатся боль­ным под стук колес, в шуме вытекающей из крана воды, в скри­пе пишущего пера, в гудке паровоза, рокоте мотора, звуках ка­чания маятника и пр. Одновременно с голосами больной воспри­нимает и сопутствующие индифферентные звуки, правильно их квалифицируя, что составляет главное отличие функциональ­ных галлюцинаций от вербальных иллюзий.

Больной Д., 46 лет. «Сижу в комнате гостиницы. Уют, тепло, роман­тический полумрак. Романтика расцвечивается состоянием душевного благоденствия. Допиваю свои пол-литра. Напротив, у стены, стоят боль­шие часы. Видно, еще Павла Буре. Мерно качается маятник, отстукивая минуты прожигаемой жизни. Неожиданно слышу шепот, ритмично по­вторяющийся в такт движениям маятника: „Вот пьянчуга, вот пьянчуга, вот пьянчуга..." Слова становятся громче, громче. Движения маятника раздаются, как удары, сотрясающие стены, и каждому из них сопутст­вует нарастающе истошный крик: „Ты, пьянчуга, дай пол-литра; ты, пьянчуга, дай пол-литра..." Нервы не выдерживают. Бутылка летит в часы. Раздается звон падающего стекла. Маятник прекращает свои дви­жения. Голос исчезает... Милиция, акты и прочее» (стенограмма).

Галлюцинации гипнагогические — чаще зрительные. При­чудливые, фантастические образы возникают при закрытых гла­зах, преимущественно перед засыпанием, в период перехода от бодрствования ко сну. Образы взаимодействуют между собой в темном поле зрения. В одних случаях они имеют своеобразную экстеропроекцию на этот отодвигающийся фон закрытых глаз, в других — трудно отличимы от зрительных псевдогаллюцина­ций. Чаще, однако, при них отсутствует чувство сделанности образов. Следует подчеркнуть, что эти галлюцинации могут воз­никать и у психически здоровых людей.

Симптомы нарушения зрительно-пространственной ориенти­ровки: восприятие реальных предметов значительно увеличен­ными (макропсия) или уменьшенными (микропсия); удвоение, умножение образа воспринимаемого предмета (диплопия, полио­пия); восприятие реальных предметов искаженными по форме (дисморфопсия или метаморфопсия); восприятие предмета не­померно удаленным или приближенным в сравнении с его фак­тическим расположением (парропсня); смещение предмета в акте восприятия по отношению к истинному его местонахожде­нию (оптическая аллестезия). К этой же группе симптомов должны быть отнесены восприятие поля зрения сдвинутым на 90 или 180° (симптом поворота на 180°).

Расстройства схемы тела — искаженное восприятие формы, размеров, положения частей собственного тела. Вариантами симптома является восприятие измененности формы, величины, веса частей тела; восприятие исчезновения, отделения, смеще­ния, перемещения отдельных частей тела; симптом «третьей ко­нечности» у парализованных; симптом фантома (чувство нали­чия отсутствующей конечности). Симптомы расстройства схемы тела нередко сосуществуют с иными галлюцинаторными рас­стройствами, чаще зрительными.

Больная Я., 19 лет. «Лежу в постели. Вдруг голова начинает посте­пенно увеличиваться. Она растет, становится огромной, не умещается на подушке. Затем постепенно голова удаляется от тела, шея вытягивается, истончается. Мгновенный щелчок и шея рвется. Вы представляете, ка­кой ужас! Я из своей головы глазами впжу тело, лежащее в постели, с оборванной шеей и без головы» (из стенограммы).

СИМПТОМЫ ПЕРЦЕПТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Развернутые симптомы перцепторных расстройств могут воз­никать только в определенном возрасте. Качество их в разные периоды развития психики существенно отличается от типич­ных проявлений, свойственных больным зрелого возраста. Осо­бенности психопатологии подросткового и детского возраста получили наиболее полное освещение в исследованиях Г. Е. Су­харевой. Вместе с тем возрастная систематика качеств отдель­ных симптомов в синдромов до сих пор остается недостаточной.

Анестезии и гиперестезии впервые приходится наблюдать у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Симптомы эти у них никогда не бывают стойкими. Они обычно лишь констатируются ребенком в мимолетных заявлениях и фразах и часто носят внушенный окружающими характер. Гиперестезия наблюдалась нами у 3-летнего ребенка. Она, видимо, более типична, чем анестезия, но, как правило, сопутствует неврологическим расстройствам.

Функциональные анестезии и гиперестезии в подростковом возрасте бывают преимущественно у девочек. Однако и здесь они нестойки, малодифференцированы и мимолетны в своих прояв­лениях. В юношеском возрасте при истерических состояниях эти симптомы наблюдаются почти так же часто, как и у лиц зре­лого возраста.

Сенестопатии значительно более часты и клинически важны в детском, а тем более в подростковом и юношеском возрасте. Впервые у детей они наблюдаются в возрасте 6—7 лет и имеют неразвернутый, эпизодический характер. Ребенок чаще лишь констатирует их в словах и нестойко сосредоточивается на них. У подростков сенестопатии приобретают уже интерпретативный характер и в этих случаях представляют тревожный симптом, нередко свидетельствующий о последующем развитии бредопо­добных либо бредовых состояний. Интерпретативные (особенно вычурные) сенестопатии типичны, в частности для начальных этапов клиники шизофрении.

Многие симптомы этого рода расстройств отличаются у детей неопределенностью, неочерченностью, расплывчатостью, что объ­ясняется в первую очередь особенностями детского воображе­ния. Это отчетливо выступает при рассмотрении иллюзий.

Для воображения ребенка (с 3 до 7 пет) типично отсутствие крити­ки к продукции воображения, тенденция фантастического, образного объяснения переживаемых событий, широкое использование привычных и характерных для этого возраста аналогий: близкого с далеким, настоя­щего с прошедшим, знакомого с незнакомым, понятного с еще не понят­ным, доступного с недоступным. Для детского воображения характерно также одушевление физических объектов неживой природы и аналогизи- рование их с живыми, знакомыми из собственного опыта существами; овеществление явлений природы (теней, ветра, солнечного зайчика и пр.), объективизация сновидных переживаний.

Детское воображение содержит многие элементы иллюзий, которые, однако, не составляют патологического явления. Такие иллюзии очень близки к свободному, непроизвольному воображению ребенка, к грезам. Неполное восприятие объектов действительности, незавершенные образы представлений восполняются ребенком элементами несуществующего в момент восприятия либо детскими вымыслами в воображении. Эти вос­поминания, однако, не обнаруживают выраженной тенденции к объяс­нению, к стойкости ошибочной интерпретации и непреклонности сужде­ний. Такие иллюзии весьма типичны для нормальной психики ребенка. Они становятся с возрастом все более редкими и примерно с 10—12 лет утрачивают значение. С этого времени возникновение новых иллюзий представляет чаще уже симптом болезни.

Физиологические иллюзии у детей при сосуществовании со страхом приобретают характер болезненных явлений. При этом они могут и в раннем возрасте становиться затяжными и стой­кими. Иллюзии эти чаще относятся к аффективным либо парей- долическим и почти никогда не являются интерпретативными.

В подростковом возрасте иллюзии становятся более часты­ми, многообразными и могут сопровождаться иллюзорными интерпретациями. Иллюзии-интерпретации имеют существенное клиническое значение, так как составляют основу некоторых ва­риантов бреда на ранних этапах их образования.

Если в юношеском возрасте галлюцинации мало отличаются от описанных у взрослых, то у подростков они имеют много осо­бенностей. Приведенные ниже наблюдения расположены по воз­расту больных (от более старшего к младшему).

Больная С., 16 лет, сообщала, что слышит «голоса в ушах, в голове». Содержание их однообразно: «Света плохая», «Света хорошая». Это «голо­са, а может быть мысли».

Больная К., 16 лет, говорила, что «в голове изображаются видениями мысли о маме», «предметы еды представляются перед глазами», «мысли звучат, изображаются», «кто-то зовет меня по имени». Та же больная в 15 лет «в голове видела» себя и свою школьную подругу. Слышала голос «как бы мужской, как бы в голове». Голос ей «помогает, но не вредит».

Больная Б., в том же возрасте, слышала «голоса мужчин, которые', ругали» ее. Больная С. заявляла, что она видит соседей через двери:' «Я их не вижу, но знаю, что они там, как вижу». Ей «устраивают запа­хи туалета перед носом».

Больная Ц., 14 лет, говорила, что иногда ночью слышит «голоса зна­комых, отдельные выкрики». Утром «понимала», что «их могло и не быть». Другая больная того же возраста разговаривала вслух со своим зеркаль­ным изображением, все слышала как бы через вату.

Больная К. сообщала, что слышит голоса. Она «управляет ими». Они говорят все: «о чем я подумаю». Другой больной в темной комнате на потолке видел «глаза светящиеся. Было страшно. Потом понял, что это физический эффект». До появления этого феномена ему были свойствен­ны фантазии. Мотив одной из них сводился к тому, что глаза могут излучать свет. Позднее он сообщил, что, закутавшись с головой одеялом, он «видел, как вспыхивают его глаза».

Нина О. до начала психоза отличалась «неровным» характером, ссо-

ёилась в школе со сверстницами, ее упрекали в этом, ставили на вид. споре в состоянии психоза она «услышала» голос: «Ты опозорена, те­бе хотят отомстить».

Женя К. заявлял, что из его «миндалин выделяется никотин», по­этому он испытывает «горечь во рту».

У одногодков братьев Н. после случайного приема зерен белены на­ступило психотическое состояние. Они что-то снимали с себя, совершали такие движения, будто распутывают и разрывают на себе что-то мешаю­щее им, непрерывно от чего-то освобождали язык. После выздоровления сообщили: «какие-то нитки чувствовали на всем теле», «на языке как паутина прилипла, никак не отвязаться», «вся кожа зудела от ниток».

Валерий Б., 13 лет, говорил, что слышит «голоса не более трех». По собственной инициативе добавил, что они звучат «метрах в трех» от него.

Нина Б., того же возраста, «при закрытых глазах видела кадры кар­тин. Мелькают разноцветные квадраты кадров то красные, то синие». Однажды сообщила, что «голоса командуют». В другой раз «голос слы­шала, о чем — не разобрала». Испытывала «неприятный запах», который Ьна «отталкивала ротовой полостью».

Толя Г., 12 лет, однажды сообщил, что его окликают, что «голоса бывают, только я их не слушаю». Больная X., того же возраста, описала «видение», однако согласилась, что его «может и не было». Другая боль­ная «видела отраву в кастрюле».

Андрей П., 11 лет, «видел черта за дверью». У Жени К., в том же возрасте, внезапно перед глазами «появилась широкая лента, черные по­лосы на ней. А по ленте бегали маленькие человечки». Другая больная, лежа в постели, испугалась: на лицо упал черный таракан. Позднее успокоилась, но временами «продолжала думать о тараканах». В одну из ночей она не спала: «казалось, что в постели много тараканов, напря­женно смотрела на стены, ожидала, что увижу тараканов».

Саша М., 10 лет, часто слышала, как мама рассказывала соседке, что боится мышей. В связи с болезнью в 10 лет у девочки возникли страхи, в том числе страх смерти. Однажды обеспокоенно сообщила, что «видела маму, вокруг покойники и мыши бегают».

Тоня А., 9 лет, заявила однажды: «голос говорит, что я в сумасшед­шем доме, что мама и папа — плохие».

Слава Г., 6 лет, «видел страшные сны»: его «баба Яга бьет». Игорь К., в том же возрасте, отличался склонностью фантазировать. Во время бо­лезни он однажды сказал: «Телеграф сообщил — дракон и лазутчики ходят за мной по улицам, у них много врагов. Я люблю драконов, taK как у них уродливая морда».

При анализе приведенных примеров обращают внимание следующие особенности галлюцинаций в подростковом и дет­ском возрасте.

а) При психических болезнях у подростков можно наблю­дать почти все виды галлюцинаций (зрительные, слуховые, обо­нятельные, вкусовые, тактильные).

б) Галлюцинации подростков, как правило, не развернутые, кратковременные, рудиментарные, преходящие, имеют харак­тер эпизодов, не объединяемых в галлюцинаторное состояние.

в) Галлюцинации у подростков не имеют той субъективной актуальности, которая типична для взрослых. Подростки часто описывают их неопределенно, неуверенно и легко отказывают­ся от первоначального заявления.

г) Содержание галлюцинаторных образов часто не включает новых событий, в первую очередь, видимо, потому, что возника­ющие образы принципиально не противоречат общему ходу мыс­лей. Они лишь неожиданно усилены, необоснованно ярки и пр. Больные чаще лишь констатируют факт, не обнаруживая стой­кой фиксации внимания на нем. Галлюцинаторные образы край­не малочисленны (часто одиночны), бедны по содержанию. Фа­була их однообразна и связана с семейными либо школьными со­бытиями. Они не отличаются актуальностью и прочной связью с личностью больного. Сложные галлюцинации очень редки.

д) В отличие от больных зрелого возраста у подростков этот симптом, как правило, носит характер галлюцинаций воображе­ния (термин предложен Дюпре). Галлюцинации воображения — непроизвольно возникающие яркие, чувственные образы предме­тов и явлений, отсутствующих в данный момент в действитель­ности, но соответствующих образам представлений, преобладаю­щим в это время в воображении.

е) Чем моложе подросток, тем чаще среди галлюцинаций, независимо от формы болезни, преобладают зрительные либо более элементарные слуховые («оклики»), отличающиеся ранее изложенными особенностями.

ж) В детском возрасте (до 9—10 лет) галлюцинации пред­ставляют собой чрезвычайно редкое явление. Рудиментами их можно считать актуализированные и зафиксировавшиеся в вооб­ражении ребенка картины и переживания сновидений.

з) В раннем возрасте (до 4—5 лет) галлюцинаций не бывает.

Симптомы нарушения оптико-пространственной ориентиров­ки и расстройств схемы тела в стертой, неразвернутой форме наблюдаются не только у подростков, но и у детей, начиная с 6—7 лет. Они более характерны для клиники ревматических психозов, сенсорной формы энцефалита, психических расст­ройств при органических поражениях головного мозга.

СИНДРОМЫ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

Галлюциноз характеризуется обилием вербальных галлюци­наций, непрерывно повторяющихся на протяжении более или менее длительного времени при ясном сознании пациента, сосу­ществующих с тревогой, страхом, двигательным беспокойством или, наоборот, заторможеностью. Галлюцинозу часто сопутству­ют явления образного бреда.

В детском и раннем подростковом возрасте не встреча ется. Редко наблюдается в 14—16 лет. Более типичен для юношеского возраста, когда, как правило, выступает в тех же проявлениях, что и у взрослых. Чаще возникает при хронических интоксика­циях (алкогольный галлюциноз) и при шизофрении.

Синдром психического автоматизма Кандинского — Клерамбо включает слуховые, вербальные и зрительные псевдогаллюцина­ции, псевдогаллюцинаторные ложные воспоминания, «внутрен­нее говорение», «непроизвольное говорение» (высказывание чу­жих мыслей), «эхо мыслей» («голоса» выговаривают мысли больного раньше, чем он успевает внутренне облечь их в слова), «чувство внутренней раскрытости» (намерения, побуждения, мысли больного становятся достоянием окружающих), «чувство овладения» («физические и психические акты более не принад­лежат больному и не управляются им: все они оказались во вла­сти внешних сил насильственных влияний, утратили индивиду­альную принадлежность и стали автоматическими, не подвласт­ными воле больного.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов раз­личают следующие виды автоматизмов:

Идеаторный (ассоциативный, по А. В. Снежневскому) авто­матизм — непроизвольные наплывы мыслей, образов (ментнз- мы), непроизвольное говорение (высказывание чужих мыслей), мысленные внушения: «сфабрикованные», «сделанные», «чу­жие» мысли, мысли, «вложенные извне», «подстроенные» мыс­ли, «искусственные» мысли, перенесенные в голову больного; симптом внутренней раскрытости: желания, влечения, интересы и мысли больного становятся достоянием всех окружающих; эхо мысли; чувство постороннего влияния или симптом овладе­ния: мысли, представления, воспоминания, сновидения больного отчуждаются, воспринимаются им как «сделанные», «навязан­ные», «управляемые» со стороны; все варианты псевдогаллюци­наций. Этот вид автоматизма, как правило, формируется на пер­вом этапе развития синдрома.

Следующий этап — сенсорный (сенестопатический, по А. В. Снежневскому) автоматизм: искусственное вызывание раз­ного рода чувствований, «насильственные чувствования». Боль­ному «делают» недомогание, «вызывают» нежелание работать, «создают» сладострастие, злобу, неприязнь, испуг и пр. «Вызы­вают» разные ощущения: жжение, зуд, щекотание, уколы. Воз­никновение этого вида автоматизма в структуре синдрома сви­детельствует о большей глубине поражения и ухудшает про­гноз.

Наконец, третьим этапом усложнения структуры синдрома является возникновение признаков моторного (кинестетического, по А. В. Снежневскому) автоматизма — все движения, действия больного утрачивают подчинение его воле, приобретают харак­тер «сделанных», «сфабрикованных». Их вызывают, вкладыва­ют, внушают, делают: двигают его ногами, управляют его мими­кой, вызывают гримасы, принуждают поднимать руки. Наличие этого вида автоматизмов в структуре синдрома свидетельствует о наибольшей полноте его развития.

Больной П., 36 лет, заявляет: «В стране орудуют шпионы. Мотори­стка вводит в рот всякую грязь, вплоть до каловых масс. Насилуют во всем: лишают мыслей, голову превратили в пустой барабан, все в их ру­ках. Пропитывают профессорским лекарством от туберкулеза, вызывают напряжение полового члена, заставляют думать о том, что лечащий врач — преступник, а жену мою заставляют сожительствовать с Н. М. По воздушной волне заполняют мою голову всякими сообщениями. Вся­кие холуи выуживают мои идеи специальными аппаратами, проверяют, изучают всю внутреннюю подноготную. Главный врач застрелил 12 не­винных людей, засадил меня в больницу, мучает, как фашист. Магнитной волной вытягивает у меня мозги, забирает сперму для искусственного оплодотворения шпионов. Воздушной волной умышленно выбрасывают меня из окна, незаконно задерживают в больнице». Неожиданно успо­каивается, встает, любезно раскланивается, спрашивает: «А гитлеровских врачей еще не проверяли?» Отворачивается, к чему-то прислушивается, вдруг цинично бранится: «Я уже заявлял вам по магнитной волне, что вы истощили мои физические ресурсы. Пора освободить. Пора вернуть на службу. Вы действуете смертельными лучами на мои половые органы, но я еще найду пути расширения потомства». Возбуждается, жестикули­рует, беседуя с «воображаемыми» противниками. Неожиданно быстро уходит в отделение (из стенограммы).

Синдром типичен только для психозов, не бывает при невро­зах и у психопатических личностей. Возникновение синдрома Кандинского — Клерамбо в картине психоза, как правило, сви­детельствует о последующем прогностически менее благоприят­ном течении болезни (сравнительно с вариантами той же болезни без наличия его). При этом синдроме возникают бредовые со­стояния, особенно бред воздействия. Компоненты синдрома часто могут быть обнаружены в онейроидном состоянии.

В юношеском возрасте данный синдром может наблюдаться в развернутом виде. У подростков (после 14 лет) он, как пра­вило, имеет качественные особенности: преобладают явления идеаторного автоматизма, редки признаки сенсорного и мотор­ного; синдром менее стоек и систематизирован; нередко подвер­гается спонтанной редукции даже при вариантах сплошного тече­ния болезни (что лишь как исключение бывает у взрослых); ча­сто сосуществует с иными симптомами психических болезней, образуя типичный для подростковых психозов полиморфизм симптомов; фабула синдрома более обыденная, чем у взрослых.

Ира П., 16 лет, «гипнотизирует», ее мысли известны всем людям, все ее действия повторяются другими детьми. Девочки «противные», «вооб­ражалы», по-особому на нее смотрят. Be «дело» известно всему классу. Ощущает «несвободу». «Действия, мысли кажутся как-будто не моими». Ищет помощи. Боится задержаться в больнице, ибо может отстать в за­нятиях от класса.

Ира С., того же возраста, заявляет, что соседи следят за нею, гов« рят о ней, записывают ее речь. Ее Мысли все слышат, «только подумеь ешь, а там передают». Она стала «мыслями вслух разговаривать». «Чай то много мыслей наплывает, мешают думать». Соседи «повторяют мыса ли». У нее «глупости слетают с языка», а она ничего не может сделать| «Кто-то что-то скажет, а я начинаю повторять». «Возможно, это делакн| какими-то аппаратами, управляемыми учителями и учениками школы»* Я поправлюсь, «если врачи будут следить за моим мозгом». «Во рту» слы-5 шит голос врача или другого, который переговаривается.

Люба Б., 15 лет, заявляет: «Им известно все, мысли знают, меня? гипнотизируют, про меня говорят, подсказывают, о чем думать». Слы­шит «собственные мысли». «Кто-то дает мне слово («дерево»), над кото­рым я должна думать». Не страшно, но неприятно.

Нина Б., того же возраста, сообщает, что «по телевизору говорят» о том, что она думает. «Все знают» ее мысли. Мысли ее «стали напоказ». «Все, что думаю, у меня вылетает. Голос, на все, о чем подумаю, отвечает». Ее мысли читают аппаратами. «Половину говорю я, другую половину договаривают за меня. Мысли как-будто идут от другого лица». В «про­шлом были наплывы мыслей».

У Тани К., 14 лет, развились своеобразные переживания — напомина­ющие явления транзитивизма (распространение, перенос переживаний больного на окружающих: внутреннюю открытость, чувство посторонне­го воздействия и пр. испытывает не только больной, но и окружающие). Она знает, все, о чем думает персонал. Все окружающие говорят по ее приказанию («мне кажется»). Когда она появляется в классе, «все меня­ется к лучшему: на меня не влияют — влияю на всех я».

В младшем подростковом возрасте приходится наблюдать только рудименты идеаторных автоматизмов: наплывы посто­ронних мыслей, представлений (ментизмы) непроизвольную по­терю мыслей. При непрерывном течении болезни эти симптомы позволяют предполагать последующее развитие развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо. Однако нередки случаи, когда они редуцируются и не приводят к усложнению синдрома.

В детском возрасте синдром не возникает. Описывают эле­менты автоматизмов, однако в этих случаях речь идет чаще о патологическом фантазировании с элементами отчуждения, но не о синдроме Кандинского — Клерамбо. Ранее 7 лет даже руди­ментарные проявления отдельных симптомов не наблюдаются.