Глава X. Расстройства сознания

(Семиология нарушений идеаторного уровня развития)

Сознание — высшая форма отражения действительности, высший продукт деятельности головного мозга — высшей формы организации материи. Маркс определил сознание как мое отяо- шение к моей среде, как общественный продукт сознанного бытия

Являясь следствием исторического развития общественного бытия человека, сознание обеспечивает не только пассивное отражение объек­тивного мира, но и активную, творческую переделку, перестройку его в интересах индивидуума и общества. Вне коллектива, вне общества че­ловеческое сознание сформироваться не может. Прямым доказательст­вом тому служат наблюдения над развитием детей, равнее детство кото­рых по тем или иным причинам протекало в условиях изоляции от других людей (дети, выращенные животными, дети, живущие среди нор­мальных людей, но родившиёся слепыми и глухими, дети, которые вы­росли на необитаемом острове и т. Д.). У таких детей не обнаруживались признаки человеческих обычаев, вкусов, нравов, человеческих привязан­ностей. У них не формировалась речь.

В акте сознания диалектически объединяется целостное единство всех форм отражения действительности головным мозгом человека.

Сам термин «сознание» этимологически раскрывает ведущие аспек­ты содержания этого понятия. Со-знание — сочетанное знание себя, зна­ние о себе, выделение себя из окружающего. Со-анание — соотнесение всех знаний в пределах пространственных связей предметов и явлений действительности (знание себя, окружающего; знание отношений внутри себя, в окружающем, себя с окружающими), так же как и в пределах последовательных временных пространственно-временных связей. Послед­ние включают взаимосвязь знаний, получаемых в момент отражения (предметные ощущения, восприятия), со знаниями, почерпнутыми в ре­зультате субъективного пересочетания впечатлений от действительности (образы представления, суждения, понятия, умозаключения), и со зна­ниями, предвосхищающими, прогнозирующими перспективы будущего.

Иными словами, сознание — сложный процесс субъективного воспол­нения знаний индивидуума об объектах действительности, накопленных им в предшествующем опыте, новыми знаниями о событиях действитель­ности, приобретаемыми вследствие непосредственного отражения их; это процесс бесконечного обогащения объема сочетанных знаний, совершен­ствующий возможности самого индивидуума в исправлении (коррекции) действительности с помощью таких сочетанных знаний.

Исследование онтогенеза уровней сознания постоянно подтверждает, что сознание своей общественной принадлежности, объективной общест­венной обусловленности высших качеств своего «я» и составляет высшее специфическое человеческое качество.

Сознательной деятельностью поэтому следует называть такую дея­тельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуации и последствий такой дея­тельности как для индивидуума, так и для общества.

В жизни приходится встречаться с разными вариантами сознатель­ной деятельности, причем уровни каждого из них существенно отлича­ются. Уровни сознания индивидуума столь же многообразны, как и сама жизнь, реальная физическая и социальная действительность. Вместе с тем любой акт деятельности индивидуума неизменно, по крайней мере на определенном этапе его жизни, имеет характер сознательного. Вне со­знания невозможно ни приобретение навыков, ни воспитание активных форм деятельности. Иначе говоря, вне сознания не может быть психиче­ской деятельности.

Природа, однако, оказалась бы весьма расточительной, если бы в истории развития человека не наделила его возможностью действовать, не осознавая в каждый данный момент всякий элемент такой деятель­ности. Лишь каждый новый акт деятельности (любой, даже простой), в

1. К. Маркс. Ф. Энгельс. Соч. т. 3, стр. 29.

период его выработки, дифференциации и упрочения почти непрерывно контролируется сознанием. Однако по мере упрочения происходит авто­матизация акта деятельности и возникает возможность неосознанного его выполнения. Этот хорошо известный факт стал поводом для переоценки бессознательного и роли его в активной деятельности человека филосо­фами и психологами идеалистического толка, особенно творцом психо­анализа — Фрейдом.

Термин «бессознательное» во фрейднстском понимании этого слова принципиально несовместим с термином «психическое». В первую оче­редь потому, что основным естественнонаучным содержанием понятия «психическое» является активное оперирование образами представлений и пересочетание их с образами непосредственных впечатлений действи­тельности. Несовместимость этих понятий определяется и тем, что само суждение о бессознательном может возникнуть только сознательно, опыт­ным путем, в результате знания того, что акты деятельности в опреде­ленных условиях утрачивают свое представительство' в сознании, имея с тенденцию к последующему воспроизведению в нем и к образованию но­вых ассоциаций.

Разногласия с Фрейдом в этом вопросе состоят не в отрицании фак­та смены сознательных актов непроизвольными, контролируемых созна­нием — автономными, сопоставляемых и обдумываемых — автоматиче­скими. Эти факты непреложны и всем известны. Ошибочность концепции Фрейда состоит в первую очередь в том, что в ней отождествляется соз­нательное с бессознательным, утверждается ведущее значение бессозна­тельного в жизни, деятельности и психическом содержании индивидуума, и наконец, неправильно объясняется механизм «перехода» сознательного в бессознательное.

Природа «бессознательного» несомненно нуждается в дальнейшем изучении. Но прежде всего необходимо разобраться в терминах и ясно сформулировать предмет исследования.

То, что называют «бессознательным» в деятельности человека, озна­чает в одних случаях такие формы деятельности, при которых человек недоосмысливает, недоосознает, недооценивает задачи, обстоятельства и последствия своей деятельности. Нетрудно видеть, что в подобных слу­чаях речь идет не о «бессознательном» в полном смысле слова, а о недо­статочно, неполно, несовершенно осознанном. На протяжении всей исто­рии человечества совершенствовались формы познания, углублялись знания человека, сознание которого все более глубоко проникало в при­роду вещей по мере перехода от видимости к сущности, от неполного знания к более полному, в бесконечном процессе приближения к абсо­лютной истине.

В других случаях явления, нередко обозначаемые как «бессозна­тельные», — это психические акты, осознаваемые на определенном этапе их развития, но приобретающие со временем характер непроизвольных, автоматизированных. При обучении ребенка новым навыкам приходит­ся непосредственно соприкасаться с этим процессом во всем его много­образии. Можно утверждать, что автоматизации по мере выработки и упрочения подвергается не только каждый двигательный акт и практи­ческий навык, но и каждый элемент психической деятельности, элемент сознания (ощущения, восприятия, представления, понятия, суждения, умозаключения)-. Наиболее яркой иллюстрацией этого является процесс обогащения «я» ребенка представлениями. Они не формируются вновь при каЯсдой новой ассоциации образов непосредственных впечатлений (ощу­щений, восприятий) с образами представлений от ранее пережитого. Они актуализируются, дезавтоматизируются в сознании и становятся эле­ментами новых цепей ассоциаций.

В основе акта автоматизации лежит, по-видимому, такая степень тренировки следов нервных процессов, при которой для поддержания и сохранения сложного следа не нужно неоднократное, повторное сопут­ствование ему тождественного образа (движения, навыка, представле­ния и пр.). В результате достижения такой степени тренировки «следов» нервных процессов оживление их и воспроизведение образа памятного представления становится доступным активной ассоциации с близкими или аналогичными представлениями в сознании. Таким образом, авто­матизация психических актов не составляет «психического — бессозна­тельного», а есть явление физиологическое, которое должно изучаться методами не только нейрофизиологии, но, видимо, и кибернетики.

Физиологической основой сознания (по И. П. Павлову) является оптимальная деятельность (возбудимость) творческого, в данный момент, участка коры больших полушарий головного мозга. Такой очаг опти­мальной возбудимости, как предполагал И. П. Павлов, и показали после­дующие электрофизиологические исследования, постоянно перемещается в зависимости от изменения объекта сознания.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ УРОВНЕЙ СОЗНАНИЯ В ОНТОГЕНЕЗЕ

Развитие сознания от момента рождения ребенка до зрелого возраста индивидуума можно представить себе в виде пяти пе­риодов, пяти уровней формирования его на этом отрезке воз­растного развития.

Первый период (до 1 года) — бодрствующее сознание.

Второй период (от 1 года до 3 лет) —предметное сознание.

Третий период (от 3 до 9 лет) — индивидуальное сознание.

Четвертый период (от 9 до 16 лет) —коллективное сознание.

Пятый период (от 16 до 22 лет) — рефлексивное, высшее об­щественное, социальное сознание.

Первый период — это первые реакции ребенка, отличающиеся це­лесообразностью выбора, активного различения, сравнения, сопоставле­ния объектов действительности, в которых уже можно видеть начало его отношения к окружающей среде. Эти первые реакции и составляют пер­вые элементы сознания. Особенностью этого уровня сознания в первые месяцы жизни является то, что практически он исчерпывается явления­ми бодрствования. Поэтому уровень сознания, определяемый до 8—10 месяцев жизни, называют бодрствующим сознанием.

Второй период развития сознания (от 10—12 месяцев до 3 лет).— предметное сознание — начинается еще на первом году жизни. Развитие первых образных представлений на основе усложняющихся впечатлений действительности определяет его начало. Наиболее значительное обога­щение психики ребенка образами представлений происходит со времени перехода его в вертикальное положение и начала ходьбы. Сложное пе- ресочетание образов представлений создает условия Для более широкого отвлечения, абстрагирования, формирования слова, фразы, речи и факти­чески для начала развития сознания в том качестве, которое типично и в более поздние периоды жизни индивидуума. Однако на этом этапе раз­вития сознания непосредственные впечатления действительности играют главную роль, ребенок еще не выделяет себя из окружающего, что вид­но как из особенностей его поведения, характера его игр, так и из кон­струкции употребляемых им слов и фраз. Как ранее уже было показано, в этом возрасте ребенок о себе говорит лишь во втором или третьем лице: «Коля хочет кушать» — «Ты пойдешь гулять?» — Пойдешь».

Третий период (от 3—4 до 7—9 лет): сознание «я», самосознание со­ставляет на этом уровне новое качество соотнесения знания d предмет­ной действительности со знаниями о себе самом, о своем «я» — новый этап в развитии сознания ребенка. Формирование этого нового уровня сознания, начало которого обычно приходится на возраст 3—4 года, пред­ставляет чрезвычайное событие в развитии психики индивидуума. Этот уровень сознания обнаруживается в развитии первых представлений о пространстве и времени, в дальнейшем прогрессирующем обогащении их. Этот новый уровень сознания создает условия для совершенствования ориентировки ребенка в пространстве и времени, обеспечивая ему вы­деление себя из предметной действительности. Сознание «я», индивиду­альное в начале, претерпевает в последующие детские годы существен­ные изменения по мере расширяющегося общения ребенка со сверстника­ми и близкими.

Четвертый период развития сознания (от 7—9 до 14—16 лет): к 7—9 годам сознание приобретает качества коллективного сознания — сочетанного знания о предметах действительности и о себе — со знанием простейших форм отношений и взаимозависимостей между собой и кол­лективом. Такое новое качество обеспечивается всем богатством опыта ребенка и переходом после 3—4 лет от представлений об объектах про­странства воспринимаемого (предметного, существующего вне индиви­да) к формированию представлений об объектах пространства вообра­жаемого (субъективного), создаваемого за счет сложного сочетания об­разов пережитого и переживаемого.

Обучение в старших классах школы, участие девушек и юношей в разных видах школьной (производственной) общественной жизни стано­вятся основой для дальнейшего усложнения и развития на базе кол­лективного — общественного, социального сознания — сочетанного зна­ния своей общественной принадлежности, объективной общественной обусловленности высших качеств своего «я», которое и становится выс­шим, специфическим человеческим качеством (после 16 лет).

Пятый период (от 14—16 до 22 лет): с 14—16 лет сознание подростка приобретает новое качество. Оно становится сознанием рефлексивным. Развитие рефлексивного сознания позволяет многообразные приобретен­ные знания сочетать, соотносить субъективно, на каком-то этапе совсем не обращаясь к подкреплению таких пересочетаний новыми, непосред­ственными впечатлениями действительности.

Это достижение психики человека становится основой для система­тического конструирования и активного пользования багажом накоплен­ных знаний и применения их, в частности, для перестройки окружаю­щего мира в интересах индивидуума и общества. Оно создает условия для научного мышления, близкого и далекого прогнозирования жизни и деятельности, построения рациональных: гипотез, т. е. логических пост­роений и выводов, основанных на известных, проверенных посылках. Высшее, рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их как для' самого че­ловека, так и для его ближайшего окружения. Полной зрелости созна­ние индивидуума достигает обычно к -окончанию периода юношества, к 20—22 годам и позднее.

Развитие высшего рефлексивного сознания обусловливает столь тес­ное пересочетание образов, впечатлений непосредственных и опосредо­ванных, сознания предметного и сознания «я», что здоровый индивидуум практически не разделяет свое психическое «я» на какие-либо состав­ные части. Вместе с тем для целей клинического анализа допустимо условно делить весь объем сознания на сознание предметное, сознание воспринимающее, которое отражает и пересочетает знания в первую оче­редь о новых, непосредственных или опосредованных (возникающих, например, в результате рассматривания картин, чтения книг, просмотра фильмов, прослушивания радио и пр.) впечатлениях и самосознание — сознание своей личности, своего «я», своих телесных и психических из­менений, своей активности в жизни.

Самосознание как частная сторона сознания также претерпевает сложное развитие в онтогенезе; от сознания своего телесного, соматиче­ского «я» до сознания сложной смены психических процессов и управле­ния ими. Последнее находит выражение в способности индивидуума контролировать адекватность, целостность, последовательность, завер­шенность своих психических процессов, целесообразно направлять их на решение главных задач, стоящих перед ним и обществом.

СИМПТОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Общими признаками помрачения сознания является наруше­ние отражения действительности как в соотнесении внешних впечатлений между собой (при непосредственном отражении объектов действительности), так и в сочетании накопленных знаний (представлений, понятий) с новыми впечатлениями. В ряду таких признаков главное значение приобретают: нару­шение, неточность либо даже невозможность восприятия (пар- циальность, фрагментарность-, беспорядочность, бессвязность отражения действительности), дезориентировка во времени, месте, лицах, обстоятельствах, нарушение последовательности и адекватности в построении суждений и умозаключений, обуслов­ленное, в частности, возникающими трудностями воспроизведе­ния представлений и логического сочетания их с образами непо­средственных впечатлений действительности.

Элементы изменения ясности сознания практически имеются во всех симптомах психических болезней (сенестопатии и иллю­зии, галлюцинации и бред, навязчивые явления и пр.). В свою очередь в состояниях помраченного сознания также выступают иные, в том числе перечисленные психопатологические симпто­мы. Однако для всех них становятся типичными такие признаки, которые определяют клиническое качество именно нарушения (помрачения) сознания. К их числу относятся следующие.

Дезориентировка — нарушение свойственной бодрствующему состоянию ориентировки в событиях действительности. Она выступает в разных формах и качествах: нарушение определе­ния привычного местонахождения по отношению к дому, месту работы и пр. — дезориентировка в месте (пространстве); нару­шение определения последовательной смены отрезков времени, сопоставления временных категорий (времени суток, дней неде­ли, месяцев, года) —дезориентировка во времени; утрата спо­собности оценить, осмыслить, идентифицировать в элементах окружающую обстановку, ситуацию — дезориентировка в ситуа­ции (в обстановке).

Двойная ориентировка — один из видов дезориентировки. В персонале больной узнает близких, родные же воспринимают­ся как посторонние люди. Явление двойной ориентировки со­ставляет ведущии компонент симптома двойника: незнакомые лица воспринимаются больным как хорошо известные, близкие, но выдающие себя за других (симптом положительного двойни­ка) ; близкие и знакомые воспринимаются как чужие, однако выдающие себя за родных (симптом отрицательного двойника).

Агнозии — нарушение узнавания объектов действительности либо собственного «я». Среди них наиболее типичны аутотопаг- нозия и анозогнозия.

Аутотопагнозия — неузнавание частей собственного тела. Одним из частных вариантов ее является пальцевая агнозия (Герстмана) — неузнавание собственных пальцев и утрата спо­собности назвать их с закрытыми глазами при прикосновении.

Анозогнозия — неузнавание собственной болезни, невос­приятие собственного дефекта (Антон). Анозогнозия составляет один из частных случаев утраты критики психически больным.

Симптом «уже виденного» — «deja vu» (уже пережитого, уже испытанного), как правило, неожиданно возникающее впечатление, что впервые видимые предметы, переживаемые ситуации, испытываемые чувства уже знакомы, ранее пережи­ты, испытаны. Одна из наших больных, приехав работать в Карелию, впервые наблюдала замечательный северный ланд­шафт. Вдруг «остро осознала, что я уже видела его не один раз, он мне близок и привычен».

Симптом «никогда не виденного» — «jamais vu»: неоднократ­но виденное ранее, привычное расценивается как совершенно новое, наблюдаемое впервые.

Растерянность — остро возникающее затруднение в осмысли­вании впечатлений действительности, мучительная невозмож­ность ясно разобраться в обстановке, собственном состоянии, чувство беспомощности, беспокойства, чувство своей психиче­ской измененности, нарушение последовательности в деятель­ности, мимика недоумения. Растерянность является широко распространенным симптомом при острых психозах.

Обнубиляция (Obnubilatia — затемнение, от nubes — обла­ко) — колебания ясности сознания, смена легких затемнений, помрачений состояниями прояснения сознания.

Палимпсеста (алкогольная — Бонгеффер) — невозможность последовательного и полного воспроизведения в сознании собы­тий, пережитых алкоголиком даже в состоянии незначительного опьянения. При воспоминании всплывают лишь фрагменты, от­дельные куски пережитого, между которыми образуются как бы провалы — «соскобы» — palimpsest (греч.) — codex rescrip- tus (лат.) —надпись на древнем пергаменте, на котором состарившийся от времени текст оказался стертым, особенно в местах, где он был сложен.

Типичными расстройствами самосознания являются различ­ные виды деперсонализации, симптомы обезличения (С. С. Кор­саков) .

Деперсонализация (Дюга), т. е. чувство отчуждения соб­ственного тела — деперсонализация сомато-психическая, соб­ственных мыслей, чувствований, активных действий, поступ­ков — деперсонализация аутопсихическая и чувство отчуждения, блеклости, безжизненности, нереальности объектов окружаю­щего мира — деперсонализация аллопсихическая. Аллопсихи- ческую деперсонализацию чаще обозначают термином «дереа­лизация».

В целом для явлений деперсонализации характерно чувство отчуждения, раздвоения, расщепления собственного «я», ощу­щение подневольности, зависимости, неуправляемости, чувство незавершенности психических актов, неестественности, загадоч­ности, бесплотности, мертвенности, непостоянства (инконстан- тности) окружающего.

Симптом отчуждения «витальных чувств» — отчуждение сна (больные заявляют, что они совершенно не спят при объективно длительном ночном сне; пробуждаясь, они не испытывают чув­ства бодрости, свежести, удовлетворения); отчуждение чувства удовлетворения, насыщения во время еды (больные принимают пищу «механически», «автоматически», не испытывают сытости, завершенности— «могу есть, могу не есть»); отчуждение ощу­щения завершенности в акте мочеиспускания и дефекации. Клинические варианты деперсонализации многообразны. Встре­чаются эти расстройства при многих психозах. Явления депер­сонализации при эндогенных психозах обнаруживают более диффузный, тонкий характер, содержание их более абстрактное, отвлеченное. При органических психозах и расстройствах симп­томы деперсонализации отличаются большей парциальностью, конкретностью проявлений и чувственнообразным характером.

Больная Т., 25 лет. «Мне становится как-то не по себе и хочется за­дать вопрос: что такое сейчас? Между мной и всеми возникла какая-то преграда. Кажется странным, что я человек, что я здесь сижу, что вы здесь. Если бы вы сказали, что вас здесь нет, я бы поверила. Слушаю вас, а в голове ничего не задерживается. Появилась какая-то пелена на гла­зах. Вижу все как-то туманно. Контуры предметов не расплываются, но все как-то нерельефно, тускло, стерто, нежизненно. Окружающее не из­менено, но кажется странным, необычным, не таким. Пелена эта то ров­ная, то сужается. Шла как-то в магазин. Вижу перед собой только узкий участок, -все остальное не воспринимаю. Этот кусочек, участок, был един­ственной живой и реальной частью, все же остальное — мертвым, как сейчас» (из стенограммы).

Больная Б., 41 года. «Нет чувства свежести, бодрости после сна. Все время как будто грустно. Все как в тумане. Разговаривают, а вас не вижу и себя не вижу. Нет, не так. Вас вижу, но если от вас отойду или отвернусь, не буду знать, видела или не видела. Не понимаю время. Дни, недели, месяцы, годы — все слилось. Раньше я их четко разъединяла, теперь не могу отъединить один от других. Слух не мой. Уши как проб­кой закрыты. Не представляю белый свет. Кажется, что я не жила во­обще и нет белого света. Сейчас знаю, что есть бедый свет, но воспринять его не могу.* Часто вижу окружающее, как через большой пасмурный туман, пелену какую-то. Пелена то находит, то отходит» (из стенограммы).

Больная Т., 42 лрт. «Голова не такая. Все происходит издали, все от­далено, как в перевернутом бинокле. Жизнь где-то в стороне, я тоже в стороне. Такое ощущение, как будто я во сне. Когда я сплю — я всегда здорова. В сновидениях я тоже здорова, я не знаю тогда, что я в боль­нице. Утро*! проснулась и как бы не проснулась. Окружающее потеряло объемность. Все предметы вижу. Они правильные. Но все уплощено. Вижу все только в двух измерениях» (из стенографической записи).

Общими признаками этих синдромов являются та или иная степень нарушения ориентировки в месте, времени, обстановке, лицах, собственной личности; блеклость, неотчетливость, не­определенность, призрачность восприятия действительности; отгороженность, отрешенность; выключение больного из реаль­ной обстановки; отрывочное, беспорядочное, фрагментарное, часто бессвязное отражение объектов ситуации, ослабление и нарушение последовательности ассоциативных процессов, труд­ность воспроизведения событий и переживаний, имевших место в период помрачения сознания.

Синдром оглушенности. Стойкое ослабление психических функций без возникновения качественно новых продуктивных симптомов. Во внешнем облике больного преобладают элементы заторможенности, скованности, медлительности, безучастности, снижения активности, выразительной бедности всех двигатель­ных реакций. Ориентировка больного в окружающем затрудне­на. С большим напряжением он осмысливает содержание обра­щенных к нему вопросов, отвечает на них медленно, с задержкой, часто после неоднократного повторения. Ответы, как правило, скупые, лаконичные, по существу верные, но иногда неполные и неточные. Полного нарушения ориентировки нет: общение под­держивается почти до конца. Порог восприятия во всех системах акстерорецепторов резко повышен или соответственно возбуди­мость, чувствительность снижены. Впечатления действитель­ности с большим трудом подвергаются переработке в сознании. Об этих больных образно говорят: все внешнее для них с трудом становится внутренним, а веб внутреннее с трудом становится внешним. Пересочетание ассоциаций, образных представлений затруднено. Больной испытывает затруднение при формулиро­вании законченной, даже короткой мысли. Аффективные реак^: ции заторможены.

Нарастание интенсивности оглушенности приводит к посте­пенному полному выключению сознания (субкома или сопор- кома). Подострое развитие всех коматозных состояний (диабе­тическая, уремическая, гипогликемическая и другие виды комы) проходит через этапы оглушенностй разной глубины. Прогноз оглушенности особенно сомнительный/ когда она развивается как синдром органического поражения головного мозга (опу­холь и пр.).

Синдром астенической спутанности. Часто приходится наблюдать его при заболеваниях внутренних органов, которые сопровождаются расстройствами психики, например, у больных с выраженной послеродовой анемией.

Глубока астенизированвая больная в состоянии полупрострации ле­жит в постели. Она поворачивает взор к двери, когда входит врач. Всту­пает в беседу, правильно отвечает на первые простые вопросы. Уже через несколько мгновений истощается, речь ее становится бессвязной, спу­танной. Возникают кратковременные сноподобные ассоциации: «Зачем ты пришел, зачем взял брата?» Сознание тут же проясняется, больная гото­ва продолжать беседу, но через несколько десятков секунд вновь исто­щается. Она то полностью, то приблизительно ориентирована во времени, то целиком не осознает продолжительности пребывания в стационаре, времени поступления в него. Правильно называя врача и указывая его должность, она уже через 2 минуты спрашивает, кто он и зачем пришел сюда. Окружающую ситуацию осмысливает непрочно, неполно, фраг­ментарно.

Стойких галлюцинаторно-бредовых состояний не бывает. В то же время легко возникают эпизоды спутанности, иллюзор­ные узнавания, мимолетные, неразвернутые зрительные галлю­цинации (чаще, видимо, гипнагогические). Сознание обнубили- рует: то нарастает помрачение, то возвращается ясность созна­ния. В вечерние часы и ночью астеническая спутанность у та­ких больных сменяется делириозным состоянием. Этот синдром занимает, как бы промежуточное положение между оглушен­ностью и делирием.

Синдром делириозного расстройства сознания (делирий). После начального периода, продолжающегося 4—5 дней (бес­сонница, тревожность, пугливость, преходящие эпизоды страха, кошмарные сновидения, беспорядочные, порывистые движения и пр.), остро возникают страх, тревога, напряжение, обильные иллюзорные и галлюцинаторные переживания. Вначале преобла­дают яркая образная визуализация представлений, гипнагоги­ческие зрительные галлюцинации (гипнагогический делирий). Интенсивность делирия меняется — он усиливается в вечерние и ночные часы. Днем больной сохраняет контакт, отличается повышенной внушаемостью. Дезориентировка его нестойкая, флюктуирующая. В облике больного можно отметить суетли­вость, возбуждение: он спасается от угроз, опасностей.

Вскоре делирий приобретает непрерывное течение независи­мо от времени суток. Преобладают зрительные и тактильные галлюцинации. Всплывающие в сознании представления имею* яркий, образный, чувственный характер. Фрагменты иллюзорно оцениваемой обстановки фантастически переплетаются с мно­жественными галлюцинаторными образами. Последние весьма сценичны, ярки, нередко отрывочны, лоскутны, распадаясь, как в калейдоскопе, беспрерывно сменяются. Это и побудило назвать делирий «распадающимся сознанием» (Ясперс). Имелся в виду распад целостности, совокупности, «дробление функциональных комплексов», диссоциация нормальных порядков. В результате возникает как бы мерцающий характер переживаний, впечатле­ние вспыхивания и угасания беспорядочных обрывков их. Все это усиливает дезориентировку, приводит к быстрому появлению бессмысленных связей и отношений.

Галлюцинации приобретают все более сложный характер (зрительные, тактильные, слуховые). Больной вначале является

лишь зрителем, позднее же он становится участником галлюци­наторных событий. С углублением помрачения сознания вос­приятие окружающей обстановки прекращается. Как в ярком сновидении, проплывают телесные, сценичные, объемные обра­зы представлений, воспринимаемые больным как реально существующие. Он уже определенно чувствует себя не зрителем, а участником этой сновидной ситуации, что сопровождается соответствующими эмоциональными и двигательными реакция­ми. В облике больного отражается неожиданная смена настрое­ния: веселый громкий смех, оживленный «разговор» и тут нс_е слезы; внимание неустойчивое; спокойствие неожиданно пере­ходит в состояние страха, ужаса, кошмара. Больной то засты­вает в экстатическом оцепенении, то предвидя иллюзорную или галлюцинаторную опасность, вскакивает, защищается, совер­шает много движений, убегает от «преследователей» и пр. Яркость галлюцинаторных сцен нарастает. Галлюцинаторные образы полностью заслоняют действительность. В двигательном возбуждении начинают преобладать стереотипии, меньшая вы­разительность, обедняется формула движения. Постепенно дви­жения становятся неожиданными, разрозненными, разбросан­ными, крайне недифференцированными. Речь бессвязна, состоит из отдельных выкриков, междометий, слов и слогов, не имеющих между собой смысловой связи. Речевой контакт с больным уста­новить уже невозможно.

Среди галлюцинаций начинают преобладать палингностиче- ские (фрагментарные): окружающих больной принимает за сослуживцев, сотрудников, членов семьи, собутыльников и пр., что находит выражение в его движениях, действиях, поступках. Когда в движениях и поступках выступают черты, свойственные привычной трудовой деятельности, говорят о профессиональном делирии. Бред при'атом относительно беднее выражен и менее систематизирован, чем при онейроиде. Дальнейшее углубление делирия называют мусситирунщим «бормочущим» (mussitanc — шептать, бормотать самому себе) делирием — состояние глубо­кой сноподобной оглушенности, близкой к субкоматозному (про­гностически неблагоприятное состояние делирия).

По выходе из делирия (продолжительность его от нескольких часов до 4—5 суток) больной сохраняет частичные отрывочные воспоминания об одних и яркие, образные воспоминания о других этапах пережитого состояния.

Алкогольный делирий. В отличие от типичного инфекцион­ного характеризуется микро- и макропсией галлюцинаторных образов, множественностью их, непрерывным перемещением образов, большой частотой тактильных галлюцинаций и зоопти- ческим характером зрительных обманов чувств.

Больной Б., 48 лет. Ярко и образно описывает свою болевнь. Приво­дим отдельные фрагменты его переживаний, «...вечером я заметил, q_T0 из-под письменного стола выкатываются комочка пыли и, быстро ка-

таясь, как бы склеиваются между собой, превращаясь в забавных мыше­подобных существ, очень кротких с виду. Любуясь ими, я смеялся, пока многочисленные малыши не стали прыгать мне на ноги, залезать под брюки. Я отчетливо чувствовал их жгучие укусы. Не в состоянии был встать; казалось, что я отбиваюсь от них, а они становятся все много­численнее, все свирепее. В панике я выбежал вон...»

Однажды в гостинице днем я обратил внимание на то, что о обеих сторон моего бокового зрения мелькают какие-то черные фигуры: то ру­ка с плечом, то нога какого-то существа, как бы ускользающего от пря­мого зрения. Позднее, вечером, сидя у стола, я увидел над опустевшей вдруг комнатой высокое розовое небо, на фоне его возвышались исполин­ские деревья с широкой безлистной кроной. На ветвях сидели и вокруг летали гигантские птицы. Начало темнеть, птицы, сбившись в стаю, бро­сились на меня со злобными глазами и щелкающими клювами, я закри­чал...»

«Однажды вечером я вошел в просторное и темное помещение, в полумраке которого увидел оборванную женщину с фантастической го­ловой Медузы. Она тут же исчезла, а на ее месте появились три или четыре кошки. На них были надеты какие-то нелепые хомуты, подтяну­тые к стене цепочками. Глаза их горели зло и хищно. Начали собираться десятки хорошеньких пушистых котят, которые окружили меня. Я на­гнулся, чтобы приласкать их, и увидел, что у них длинные зубы и злые глазки. Как бы ласкаясь, они начали теснить меня, все больше прижима­ли к стене, пытаясь свалить. Ползли на меня, добирались до горла. По­шевелиться нет сил, жутко... убежал в комнату. Хотел надеть сандали, но увидел, что в Яfex полно тараканов размером не меньше мышей. Один прыгнул на меня — я уклонился, схватил половую щетку, начал бить по ним. Показалось, что они вырывают у меня щетку... в ужасе бросился на улицу».

«Сидя за столом, я вдруг увидел дневной свет. Перед большим трк>- .мо, не отражаясь в нем, спиной ко мне сидела обнаженная женщина. Весь пол вокруг нее был покрыт грудами белья, в котором я начал пу­таться ногами. Неожиданно я заметил, что по полу, стенам и по белью бегает множество пушистых коричневых гусениц, очень бойких и бы­стрых. Сотни их бросились на меня, заползая под белье, и я почувство­вал их щемящие укусы».

На протяжении нескольких лет больной перенес несколько эпизодов делирия. В большинстве из них, как показали приве­денные описания, тип делириозных и галлюцинаторных рас­стройств оставался идентичным, хотя фабула и менялась.

ОнеЗроидный синдром сноподобное, сновидное состояние со­знания (oneiros — сновидение). Степень нарушения ориентиров­ки часто вначале неглубокая, больной напоминает человека, в грезовом состоянии мечтательно отрешившегося от реальности. При обращении к такому больному он, будучи в одних состоя­ниях, как бы пробуждается, «возвращаясь» в реальный мир: дает верные ответы на вопросы, но тут же вновь погружается в мир фантастических переживаний (двойственность ориентиров­ки). Он находится то в больнице, то в тюрьме, то в «лагере пе­реселенцев возле полюса», то в крематории и пр. Окружают его то медики, доброжелатели, то бандиты, подозрительные люди, марсиане и пр. В других состояниях на первый взгляд внешне он мало отличается от иных больных с непомраченным сознанием. Он правильно выполняет многие простейшие действия, но в дви­жениях и действиях его выступают элементы скованности, автоматизма, разлаженности. Верно отвечая на обыденные воп­росы, больной вместе с тем ведет беседу пассивно, отрешенно, несколько формально. Он делает все, как сомнамбул, будто в состоянии дымки сна.. По выходе из этого состояния оказывает­ся, что вое это время он находился в иной, грезовой ситуации. Дальнейшее развитие синдрома состоит в прогрессивном нара­стании иллюзорных интерпретаций. Действия, движения, по­ступки других людей оцениваются больным . как необычные, замысловатые, имеющие особое значение и непосредственное отношение к нему. Возникает симптом двойника. В близких он видит посторонних, в посторонних — часто родных себе лиц. Наряду с иллюзорными нарастают галлюцинаторные расстрой­ства. Перед взором больного калейдоскопически проносятся картины, в которых реальное, иллюзорное и галлюцинаторное находятся в неразрывном сценическом единстве. Галлюцинатор­ные, грезоподобные сцены локализуются в представляемом, «субъективном пространстве» (В. X. Кандинский). Грезы боль­ного формируются больше за счет иллюзорных, чем галлюцина­торных переживаний. Фантастические образы галлюцинаций перемежаются с воспринимаемыми фрагментами действитель­ности. Больной все более становится участником, действующим лицом образных переживаний. Возникают и со временем усили­ваются ощущение зависимости от внешних сил, влияния других «магических» связей и отношений, амбивалентные тенденции и установки, бред значения. Фрагменты реальной обстановки сменяются не случайно, это подстраивается специально. Ему показывают «кадры жизни», подстраивают, инсценируют об­становку (бред инсценировки).

Бред постепенно приобретает яркий, образный драматически- фантастический характер. В сценах галлюцинаторных и бре­довых состояний находят выражение необычайные, «романти­ческие», фантастические происшествия, чаще обстоятельства угрожающего, мрачного содержания, картины грандиозных «вселенных» катастроф, гибели мира, фантастические события сменяются одно другим. В бредовых переживаниях больной совершает далекие межпланетные путешествия, перевоплоща­ется в явления природы, объекты космоса (фантастический бред). Независимо от того, носит ли бред экспансивный или депрессивный характер, он часто отличается мегаломанйческим, иногда даже космическим содержанием. В этот период больной живет то в реальной, то в иллюзорной, то в бредово-галлюцина­торной обстановке. Онейроидные переживания протекают в состояниях легкой скованности, ступорозной обездвиженности либо возбуждения (типа кататонического). На высоте онейроид- ного состояния больной практически недоступен, о его пережи­ваниях достаточно полно можно узнать лишь из описаний, ко­торые он приводит по выходе из патологического состояния. Воспоминания пережитого сохраняются в достаточной степени, что можно видеть из фрагментов описания больным пережитого в онейроидном состоянии.

Больной В., 45 лет. «Во время поездки на работу и с работы по мно­гим внешним признакам стал замечать за собой наблюдение. При этом у меня не возникала Мысль, что эти ощущения могут быть ложными. Ка­залось, против меня что-то готовится. И вообще в воздухе что-то назре­вало. Возникали какие-то кошмары. Неожиданно начал тренироваться к полетам в космос. Временами, когда на земле происходили катастрофы, я улетал на другие планеты в виде молнии. Однажды вечером залез в ван­ну для полета в космос и лежал там в состоянии оцепенения. Через неко­торое время понял, что я ожившая скульптура какого-то древнего свя­того. Когда вернулась жена, я лежал в оцепенении на полу, будто бы на самом краю пропасти. Понимал, что жена пытается тащить меня к кро­вати, но помочь ей не мог. Находился все время как в полусне. Пошел гулять с дочерью. Приближаясь к перекрестку каких-то улиц, я вдруг закричал голосом Тарзана. Перед этим я оставил дочь и пошел один. Но голос дочери (настоящий) заставил меня вернуться и взять ее за руку. На углу меня задержала какая-то толпа, появился милиционер. Женщи­на требовала, чтобы он забрал у меня девочку, так как я «ненормаль­ный». Я не мог смотреть людям в глаза, мне казалось, что они умеют стрелять глазами. Я попросил милиционера отвести нас домой. Назвал адрес. Лекарства дома я принимал не систематически, казалось, что они могут быть подменены или отравлены.

Выпал снег. Я стал выходить на лыжные прогулки. Уходил из дома на 11—12 часов. Прогулки, мне казалось, были частью программы моей подготовки в космос. Наблюдая за полетами птиц, я видел ударную вол­ну воздуха впереди них; мог смотреть на солнце, приближать его к себе или удалять, поворачивать; мысленно сбивал летавшие самолеты (это было в районе аэропорта). По вечерам выходил на улицу и телепатически связывался со своими сотрудниками, слышал голоса знакомых, родных. Однажды мне представилось, что я нахожусь в центре шпионажа, под­держиваю связь с отдельными шпионами и правительствами, а мир на­ходится на грани войны. Ко мне прилетали шпионы в виде уток. На дру­гой день купался в реке. Казалось, что на противоположном берегу ку­паются девушки из какой-то специальной школы, где они обучаются под­водному плаванию. Голоса сообщали мне, что я назначен директором этой школы. Вечером понял, что жизнь на земле должна прекратиться. Все уже подготовлено для эвакуации населения на другие планеты. Меня почему-то не брали. Я вышел в сад и начал тренироваться для полета в космос самостоятельно. Подошла жена и увела меня в дом. Лежа в кро­вати, решил, что вылечу через форточку. Затем представилось, что я нахожусь на другой планете, работаю пастухом на ферме» (из написан­ных больным воспоминаний).

Этот же больной, находясь в стационаре, описал один из приступов.

Стал хуже спать, появились голоса «в голове»: то голос начальника, то голоса, которые подделывались под него. Временами слышал хаоти­ческий набор звуков, ругательств, вступал в пререкание с голосами вра­гов. Возникла мысль, что жизнь на земле должна прекратиться, все пе­реселяются на другие планеты, мне тоже необходимо улететь в космос. Казалось, что до катастрофы остались считанные секунды. В одно из та­ких мгновений почувствовал как я раскручиваюсь, вытягиваюсь в виде молнии и лечу в космос». «Внутренним оком» видел молнию, которой был он сам. Во время одного из полетов в космос оказался на Венере. Видел моря, горы, деревья. Временами «усиленно занимался гимнастикой, гото­вясь в космос».

Объективно больной крайне возбужден, прыгает, кричит, делает на кровати «стойку». Танцует, на ходу выполняет подчеркнуто манерные гимнастические упражнения. Подозрителен. Усматривает особый смысл в вопросах врача. Испытывает на себе «влияние гипноза», который меняет его настроение, Гипнотизируют его «завистники». В другие дни спокоен. Длительно лежит на постели в одной позе с полузакрытыми глазами, на чем-то сосредоточен.

Аментивныё синдром, аменция, состояние острой спутаннос­ти, острого бессмыслия (amentia — безумие). Длится до 4, 8 и более месяцев. Аменция (Мейнерт) — реакция истощенного мозга, что и обусловливает относительнопостепенное развитие и стойкость синдрома. Главные черты его — спутанность, несоб­ранность, растерянность больного, раскрывающие бессвязность ассоциативных процессов, иллюзии, часто зрительные галлюци­нации, двигательное беспокойство. Такой больной «не узнает себя в своих собственных мыслях» (Анри Эй). В основе спутан­ности лежит диссоциация синтеза прошлого и настоящего, ко­торая достигает чрезвычайной степени.

На лице больного недоумение, беспокойство; он пытается разобраться в ситуации, вновь и вновь спрашивает, «что с ним», «где он», «что-происходит вокруг». Удачно схватывая отдельные фрагменты обстановки, не может синтезировать ее в единое целое. Как писал Вернике: «больные, определяя положение

стрелок часов, не могут сказать, который час»; называя отдель­ные компоненты, не могут определить их совокупность (острое бессмыслие). Больной в этом состоянии напоминает человека, пробудившегося от глубокого сна, но еще неспособного управ­лять своими мыслями. Этому сопутствует страх, тревога, расте­рянность. Oft одновременно и здесь и нигде, и там и в другом месте, и сегодня и вчера, а сам и'есть и отсутствует.

Речь больного, как правило, бессвязна, монотонна, с обили­ем персевераций и вербигераций. В своих реакциях больной легко истощается. Однообразное двигательное возбуждение преимущественно ограничивается пределами постели. Времена­ми наступает успокоение, но дезориентировка и бессвязность сохраняются. По выходе из состояния — амнезия всего пере­житого.

Сумеречное состояние сознания (просоночное). Характерным является внезапное сужение «объема сознания», сосредоточение его на малом числе аффективно наиболее ярко окрашенных представлений, что, видимо, и обусловливает глубокую дезори­ентировку больного в обстановке при внешне кажущейся раз­умности действий и поступков. Амнезия фиксации к тем эле­ментам, которые отражаются в поле суженного сознания, усиливает дезориентировку. Один больной обещал описать на бумаге происходящее с ним в период расстройства сознания. Отрывочно, весьма непоследовательно, несоразмеренными бук­вами он вместе с тем довольно верно описал ситуацию, но по выходе из приступа восстановить в памяти какие бы то ни было переживания и сам факт, что он что-то описывал, не мог.

Начинается состояние остро. Мгновенно наступает сужение сознания. Так же внезапно это состояние прекращается. Полная амнезия поел© выхода больного из сумеречного состояния за­трудняет решение вопроса о характере болезненных пережива­ний во время приступа. Иногда удается, несколько растормошив больного, из разрозненных слов выяснить его переживания. Тогда оказывается, что в картине синдрома немаловажное зна­чение имеют галлюцинаторно-иллюзорные переживания, кото­рым сопутствует страх, напряжение, негодование, а на высоте даже ярость. Не случайно, видимо, то, что самые тяжкие пре­ступления больные совершают именно в сумеречном состоянии сознания. Действительность ими воспринимается фрагментарно. Избирательно, узко очерченные фрагменты ее перемешиваются с фантастическими образами, что усиливает дезориентировку.

Выделяют случаи сумеречного состояния, в которых наблю­дается резкое помрачение сознания, сужение круга его без до­полнительной психопатологической продукции (амбулаторный автоматизм, или транс). Больные в этих состояниях бесцельно блуждают, куда-то идут, совершают ряд сложных внешне на­правленных и упорядоченных действий, но, будучи застигнуты на пути к цели, выражают удивление случившемуся, не могут понять, как они вдруг тут оказались.

Одним из вариантов такого состояния является снохождение («лунатизм», сомнамбулизм), особенно характерное для детско­го и подросткового возраста. Сумеречное состояние встречается при эпилепсии, интоксикациях, инфекциях, черепно-мозговых травмах, психогениях.

В юношеском возрасте можно встретить все разновидности синдромов расстройства сознания. Картины их существенно не отличаются от типичных для больных зрелого возраста.

Наиболее характерен для подростков делириозный синдром (реже встречается аментивный). Именно в этом возрасте впер­вые вйзникают при психических болезнях рудиментарные, не­развернутые онейроидные состояния. У детей (до 9—10 лет) на высоте лихорадочных состояний (детские инфекции, особенно мозговые) легко развивается делириозное состояние. Онейроид- ный синдром в этом возрасте не наблюдается. Сумеречные со­стояния, главным образом при эпилепсии, в детском возрасте бывают, но они непродолжительны, не развернуты и, как прави­ло, сопровождаются двигательными и вегетативными расстрой­ствами. Аментивные состояния до подросткового возраста, ви­димо, не встречаются.

Состояния помрачения сознания, возникающие в раннем под­ростковом возрасте и тем более в детстве (делирий), отличают* ся от аналогичных в более старших возрастах не только меньшей длительностью, стертостью, отсутствием строгой по­следовательности в развитии, но в первую очередь особенностя­ми мнимовосприятий (преобладание иллюзий и галлюцинаций воображения), а также близостью фабулы болезненных пережи­ваний содержанию аффективно окрашенных переживаний ребенка, предшествовавших болезни. До 5—6 лет синдромы помрачения сознания, подобные изложенным, не наблюдаются. Чем моложе ребенок, тем чаще имеют место состояния оглу­шенности разной глубины, в частности сопорозное, а на высоте мозговых инфекций и коматозное. У них с трудом удается диф­ференцировать делириозные состояния от ярких, образных сно­видений, после которых остаются воспоминания обо всех де­талях.

Больной В., 10 лет. Смышленый, хорошо развитой мальчик. К этому возрасту уже с интересом бегло читал приключенческие произведения для подростков. В начальный период развития пневмонии был несколь­ко астенизирован, легко раздражался, обижался. В постели читал Марка Твена — «Приключения Геккльбери Финна». На 3-й день температура под­нялась до 39,5°. К вечеру стал метаться, неясно осмысливал происходя­щее в комнате. Звал мать; временами речь становилась бессвязной. Лихо­радочное состояние нарастало. Мальчик почти не осознавал происходящего с ним и вокруг него. Был беспокоен, лицо гиперемировано, блужда­ющий взгляд не останавливался на лицах близких. Веки полуопущены, иногда закатывал глаза. Бессвязные призывы о помощи: «Помогите!» «Негр Джим!» «Подкоп, спасение... наши!» «Плоты, плоты готовьте! Ма­ма! Пить! Джим спасается!» и т. д. Позднее полная прострация, субко- матозное состояние, снижение температуры до субфебрильной, глубо­кий сон.

По выходе из приступа из рассказа мальчика удалось выяснить, что ему в этот вечер снился яркий кошмарный сон. Он зрительно прослежи­вал фрагменты картин из ранее прочитанной книги: освобождение негра Джима, подкоп, спасение на плоту, преследование. При этом испытывал сильную тревогу, страх. Все эти галлюцинаторные (галлюцинации вооб­ражения) фрагменты видел с меняющейся отчетливостью.

Явления деперсонализации также меняют качество в зави­симости от возраста. У юноши (после 16—17 лет) можно наблю­дать всю гамму деперсонализационных расстройств. Подростко­вому возрасту менее свойственны явления аутопсихической деперсонализации. Отмечаются лишь отдельные элементы ее, сопровождающие, более типичные для этого периода симптомы дереализации и сомато-психической деперсонализации. Для де­тей деперсонализационные расстройства не характерны. Появ­ляющиеся в старшем детском возрасте жалобы, которые по содержанию напоминают описания деперсонализационных расстройств старшими подростками, следует оценивать лишь как элементы рудиментарных явлений сомато-психической деперсонализации и дереализации.

Больной Б. в 13 лет жаловался на «внезапное возникновение темного состояния, когда ребята в классе говорят рядом, а кажется, что голоса раздаются где-то далеко. Свой голос становится также другим, его труд­но узнать, как будто он звучит где-то далеко и это не мой голос. Иногда даже кажется, будто это я и не я». Такие состояния имели приступооб­разный характер и повторялись неоднократно (меняясь с возрастом в своем качестве).

В 14 лет в пароксизмах аналогичных состояний мальчик ощущал се­бя «одним в целом мире», всякая связь с окружающим казалась прерван­ной, временами такое состояние, «будто нахожусь на другой планете». Позднее, в 15 лет, в этих состояниях он ощущал себя «раздвоенным», «как будто полностью отрешен от действительности», в зеркале видел не себя, а знакомого мальчика: «Вроде я и не я».

Особенность явлений деперсонализации в этом наблюдении сводилась к пароксизмальности описанных состояний, а внутри приступа — к руди- ментарности симптомов, дискретности их проявления. Степень актуаль­ности этих расстройств для личности больного увеличивается с возрастом.

Больной П., 13 лет. Испытывал состояние, в котором «окружающие люди и предметы казались неживыми, нереальными, какими-то плоски­ми, словно нарисованными». При этом возникало ощущение, что только он один существует в это время. Состояние продолжалось в течение не­скольких минут.

Больная С., 13 лет. Лежала в ванне. Внезапно возникла мысль, что она умерла. Перед глазами, как в кино, проносились картины, видела себя в гробу. Испытывала страх. Каэалось, что сходит с ума, боялась, что при встрече не узнает мать. Через месяц развился аналогичный эпизод, менее выраженный. С этого времени периодически чувствовала себя из­мененной. Казалось, что «живу, хожу и действую не я, а какая-то другая девочка «холодная,.неживая». Я же будто умерла и меня как нет». Про­исходящее наяву воспринимала как во сне, сновидные картины принима­ла за реальные события. Удивленно спрашивала: «Ведь я умерла, поче­му же я живу?»

Больная К. в 14, 15, 16 лет испытывала приступообразно возникаю­щие, часто мимолетные, чувства «нереальности окружающего и себя», грусти, падения психической активности, страх смерти, состояние «небы­тия». Ощупывала свое тело, беспокойно повторяла: «есть я или нет».

Описанные приступы деперсонализации в старшем подрост­ковом возрасте связывались со специфическими особенностями пубертатного возраста (пубертатная деперсонализация Майера), английские же исследователи, подчеркивая связь этих состоя­ний с юношеским возрастом, особое качество их видят в своеоб­разии развертывания синдрома (эпизодическая деперсонализа­ция Дэвисона).

Сравнительно-возрастной анализ явлений деперсонализации, дисморфофобии и нервной анорексии позволяет все эти рас­стройства рассматривать как результат нарушения формирова­ния самосознания в подростковом и юношеском возрасте.

ОНТОГЕНЕЗ ЛИЧНОСТИ

В индивидуальности взрослого человека выделяют особенности его личности, характера и темперамента. При этом сущность данных поня­тий взаимопроникает одна в другую. Обособление одного из этих трех по­нятий и достаточно полное отграничение его от двух других оказывается чрезвычайно сложным. Это обстоятельство несомненно затрудняло позна­ние личности, проникновение в нее. Вместе с тем не может быть сомне­ний в том, что пока исследователь не сформирует для себя «предмет ис­следования» (в данном случае понятие «личность»), он лишен возмож­ности всесторонне оценить пути своих изысканий, а следовательно, и выбрать для этого адекватные методы.

Ранее уже были приведены основные положения фрейдизма. Одно­сторонне и крайне уродливо фрейдизм рассматривает личность человека как производное полового влечения и влечения к разрушению (смерти).

Ранние (Юнг, Адлер) и поздние (Фромм, Хорни и др.) неофрейдисты основным стимулом развития личности считают «врожденные конфлик­ты» либо «культуральные» условия вне анализа классовой структуры об­щества. Их исходные позиции остаются идеалистическими. Персоналист

Штерн также рассматривал личность как категорию первичную по отно­шению к объективной действительности. В ряде западноевропейских стран наибольшее распространение получило модное там направление в философии и психиатрии — экзистенциализм.