Глава XXII. Психогенные расстройства

Терыин «психогенные заболевания» был впервые предложен Зом­мером в 1894 г. для обозначения психической эпидемии судорог, возник­шей среди школьников. Позднее этим термином стали обозначать те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы.

Диапазон психических расстройств, встречающихся при психогениях (психогенных заболеваниях), велик: от кратковременных расстройств сна, аппетита до психогенно возникшего бреда, состояний помрачения сознания и обездвиженности (ступор), т. е. включает практически все психопатологические синдромы, известные в психиатрии. «Это свидетель­ствует, что проявления психогенной травмы опосредуются все теми же функциональными механизмами головного мозга и его возможностями, а не независящим от материи духом, как это продолжают считать за рубежом некоторые психиатры» (А. В. Снежневский).

Особенности клиники психогенных расстройств подмечены Ясперсом в его триаде: 1) болезнь возникает вслед за психической травмой; 2) содержание психопатологических расстройств вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понят­ные связи; 3) все течение болезни связано с травмирующим пережива­нием, исчезновению которого сопутствует прекращение (ослабление) заболевания. Второй и третий критерии Ясперса не всегда находят под­тверждение. При затяжных неврозах бывает трудно доказать, что содер­жание клинической картины вытекает из характера психической травмы; Такая травма, видимо, может быть «пусковым механизмом», а клиническое оформление ведущего синдрома зависит в первую очередь от особенно­стей преморбида больного. При невротических и психогенных развитиях психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь продолжает развиваться.

Психогенные расстройства часто относят к клиническим формам ма­лой, или пограничной, психиатрии. Этим подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией, между психическими и сомати­ческими болезнями, между психотическими и непсихотическими форма­ми психических болезней («пограничные состояния»).

Клинические особенности психогенных расстройств определяются, с одной стороны, преморбидным складом личности, с другой — характером психической травмы. Известно, что у лиц со слабой нервной системой легче возникают психогенные расстройства. Слабость зта может быть врожденной или вызванной различными внешними моментами, к числу которых относят инфекции, интоксикации, переутомление, недосыпа­ние и т. п.

Большим вкладом в понимание механизмов возникновения психоген­ных расстройств явилось учение И. П. Павлова, а также работы советских нейрофизиологов, продолжающих и развивающих его.

Психогенные расстройства делят на неврозы и реактивные психозы. Неврозы характеризуются парциальностью психических расстройств, -среди которых преобладают невротические, критическим к ним отноше­нием, сохранением сознания болезни, адекватной оценкой окружающего, наличием соматических (Е. К. Краснушкин) или вегетативных рас­стройств. Каждый из указанных критериев отграничения неврозов явля­ется относительным. Однако взятые вместе они могут быть использова- вы для отделения неврозов в рамках психогенных расстройств от реак­тивных психозов. Реактивные психозы отличаются от неврозов тем, что при них, как правило, отсутствует критическое отношение к болезни, затруднена адекватная оценка окружающего, болезненные расстройства полностью охватывают личность пациента. При этом нередко наблюдается продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации, расстройства созна­ния и т. п.).

К развитию неврозов чаще ведут длительные травмирующие ситуа­ции; . реактивные же психозы возникают преимущественно при внезап­ном действии острых массивных психических травм.

В пограничной психиатрии существуют формы болезни, которые клинически обладают чертами как невроза, так и психопатии. Эта груп­па так называемых промежуточных форм носит название развитий. Пси­хогенным развитием называют изменения характера, возникшие после перенесенного реактивного психоза, невротическим развитием — анало­гичные изменения, возникшие в результате длительного невроза. Бели развитию патологических черт характера предшествовал не невроз, а длительная психотравмирующая ситуация, говорят о патохарактероло­гическом развитии личности.

Наблюдения последних лет показывают, что развития являются свя­зующим звеном и объединяют все психогенные расстройства. Внутри этих психогенных расстройств возможны переходы одной клинической формы в другую, а также появление аномалий характера, что также под­черкивает единство всей области пограничной психиатрии.

НЕВРОЗЫ

Термин «неврозы» Келлен применил для обозначения расстройств, зависящих от нервной системы. В дальнейшем Пинель отнес к неврозам глухоту, слепоту, изжогу, рвоту, заворот кишок, столбняк. Его последо­ватели называли неврозами все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга.

Развитие патологической анатомии внесло новый критерий в обозна­чение неврозов. Неврозом начинают называть болезни, лишенные мор­фологического субстрата (Тьюк, Реймон и др.).

Успехи изучения внушения и гипноза в конце прошлого и начале настоящего века привели к- представлению о неврозе как о психогенном заболевании (Шарко, Мебиус, Дюбуа и др.).

Достижения в области изучения вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции легли в основу учения о «вегетативных нев­розах». Все проявления неврозов стали сводить только к соматическим и вегетативным расстройствам.

Работы И. П. Павлова и его школы дали возможность понять физио­логическую основу неврозов и основные механизмы их возникновения (см. стр. 54—58).

В отечественной литературе обычно выделяют три клиниче­ские формы невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний и истерию.

В ряде руководств описывают невроз ожидания, невроз стра­ха, рассматривают психастению как невроз и т. д.

Клиническая практика показала, что нет оснований выде­лять множество форм неврозов сверх перечисленных трех (так, например, катамнез течения неврозов позволяет оценивать «нев­роз ожидания», «невроз страха» и пр. как этапы развития нев­растении либо невроза навязчивых состояний).

Клиника. Проявления неврастении очень разнообразны. В основе свойственных ей расстройств лежит состояние «раз­дражительной слабости», быстрое возбуждение и быстрое ис­тощение различных функций организма. Больной жалуется на расстройства сна: он может быстро уснуть, но так же легко проснуться от малейшего шороха. Чувство голода, появляющее­ся внезапно, проходит, как только он приступает к еде. У боль­ных неврастенией легко возникают реакции раздражения^ обиды, гнева, вднако они непродолжительны и преходящи, так как быстро наступает истощевде.

На ранних этапах развития болезни наибольшее место в кли­нической картине занимают вегетативные расстройства: нару­шение сна, аппетита, потливость, сердцебиения, физическая слабость, непереносимость воздействия холода, жары, яркого света, звука. Больным свойственны излишняя суетливость, не­приятные ощущения при выполнении мелких и точных движе­ний. Часто возникают затруднения при необходимости долго оставаться неподвижными. В то же время быстрота и ловкость их утрачиваются из-за преобладания ненужных, лишних дви­жений.

Наряду с этим наблюдается быстрая отвлекаемость и исто- щаемость внимания. В первые минуты умственной деятельности внимание сосредоточивается иа изучаемом предмете, но больной быстро отвлекается и ловит себя на мысли, что думает о посто­роннем. Больные не в состоянии усвоить изучаемый материал и жалуются на расстройства памяти, хотя объективно они не обнаруживаются.

Выделяют два варианта неврастении: 1) невроз истощения и 2) реактивная неврастения.

Причина невроза истощения в чрезмерной интеллектуаль­ной и физической нагрузке, в переутомлении, например при необходимости сочетать учебу на дневном отделении с работой, работу в ночное время с учебой днем, дополнительной нагрузке (связанной с переходом в другой вуз), сверхурочной работе, требующей большого физического и интеллектуального напря­жения, высокой ответственности выполняемых заданий и пр. В клинической картине невроза истощения основными являют­ся астенические симптомы.

Реактивная неврастения возникает в психотравмирующей ситуации, а в клинической картине ее наряду с симптомами астении обычно выражены аффективные расстройства: пони­женное тоскливое настроение, подавленность, фиксация внима­ния на травмирующей обстановке.

Больная С., студентка. Поступила с жалобами на поверхностный сон, потливость, сердцебиение, слезливость, раздражительность, головные бо­ли, невозможность сосредоточиться, «плохую память».

С детства была слабой, часто болела. После окончания школы уси­ленно занималась, готовясь к экзаменам в институт, сдала их успешно. Несколько часов тратила на дорогу в институт и обратно (жила за горо­дом, а не в общежитии, так как ухаживала за больной родственницей). Ложилась спать поздно, вставала рано. Перед весенней сессией стала отмечать физическую слабость, потливость, плохой аппетит, раздражи­тельность, обидчивость, слезливость. Сон сделался поверхностным, про­сыпалась от малейшего шороха. Заметила, что не может сосредоточиться, не запоминает материал, быстро отвлекается, устает, появляется серд­цебиение, головная боль — голову «как обручем сдавливает».

В клинической картине болезни на первом месте здесь стоят астенические вегетативные расстройства (сердцебиение, пот­ливость, плохой сон, аппетит, головные боли, слезливость). Расстройства настроения, так Же как раздражительность, обид­чивость и нарушения внимания, появляются позднее.

Больной Р., студент III курса. Обратился с жалобами на плохой сон, головную боль, «отсутствие памяти», отвлекаемость, раздражительность, быструю утомляемость. С начала занятий на II курсе вынужден был работать ночами; через несколько месяцев ухудшилось самочувствие, появилась слабость, с трудом высиживал на лекциях, плохо засыпал, часто просыпался, стал раздражительным, обидчивым: еле сдерживался, чтобы не нагрубить или не заплакать при малейшем замечании. Появи­лись головные боли «сжимающего характера». Занимался с трудом, «заставлял себя». Постоянно отвлекался, вынужден был часто делать пе­рерывы и отдыхать. Сессию закончил с большим напряжением. Летом был вынужден работать. Осенью с началом учебы состояние резко ухуд­шилось.

Больной охотно, подробно, но сумбурно рассказывает о себе. На­строение пониженное, , раздражителен, обидчив, часто с трудом удержи­вает слезы. Шум, яркий свет, громкие голоса, скопление людей вызывают неприятные ощущения, тупую головную боль, сердцебиение и раздражи­тельность. Не может сосредоточиться на изучаемом материале. «Несколь­ко минут слушаю лекцию, затем ловлю себя на мысли, что думаю о дру­гом, и уже не могу сосредоточиться». «Трудно высидеть 2 часа, хочется двигаться, появляются, неприятные ощущения в руках, ногах, во всем теле». Предпочитает идти пешком, чем ждать транспорт. Вид книг и учебников вызывает раздражение. Испытывает физическую и психиче­скую слабость. Спит поверхностно, «мешают звуки», которых раньше не замечал: тиканье часов, шум транспорта за окном, лифта.

Клинические проявления у этого больного более выражены, так как после начала болезни имело место дополнительное пе­ренапряжение.

И. П. Павлов показал, что при неврастении наблюдается главным образом ослабление внутреннего торможения. Этот филогенетически и онтогенетически более поздний и совершен­ный процесс является наиболее хрупким, поэтому при различных перегрузках и вредностях он страдает в первую очередь.

Слабостью внутреннего торможения объясняются расстрой­ства сна, так как сон и внутреннее торможение — один и тот же процесс (И. П. Павлов).

Дифференциальаый диагноз. При неврастении в ряде случаев диагностика вызывает определенные трудности. При инфекционных заболеваниях, интоксикациях, мозговых

травмах могут возникать клинические состояния, сходные с неврастенией, поэтому последовательное изучение всего длин- ника развития заболевания имеет большое значение. Неврасте­нию нельзя смешивать с острым утомлением, которое проходит после кратковременного отдыха. Вместе с тем диагноз ее право­мерен только в тех случаях, когда заболеванию действительно предшествовала перегрузка нервной системы.

Следует отличать неврастению от приступа циклотимии, для которого характерно ухудшение состояния по утрам, преобла­дание подавленного настроения, а не эмоциональной лабильнос­ти. Отличаются и вегетативные расстройства г если при неврасте­нии усилена подвижность вегетативных реакций, то при циклотимии имеется наклонность к повышению симпатического тонуса (более стойкий подъем кровяного давления, тахикардия, запоры).

Большие затруднения может вызвать отграничение от невро­зоподобной шизофрении. В пользу неврастении говорит наличие в анамнезе объективной перегрузки нервной системы. Для нев­растении характерна своя последовательность развития симпто­мов: вначале вегетативные и аффективные расстройства с последующим присоединением идеаторных. Все эти расстрой­ства целиком укладываются в картину раздражительной слабости.

Неврастению следует дифференцировать от травматической церебрастении, прогрессивного паралича (в неврастенической стадии), церебрального атеросклероза, так как при них наблю­дается астенический синдром. В правильной квалификации состояния решающую роль играет анализ анамнестических све­дений, предшествующих болезни вредностей и симптомов, ха­рактерных для основного заболевания.

В ряде случаев течение неврастении длительное, хрониче­ское. Аффективно-вегетативные расстройства, яркие на началь­ных этапах болезни, становятся менее выраженными. Эмоцио­нальная неустойчивость сменяется более постоянными, стойкими расстройствами настроения. Одновременно появляются харак­терологические расстройства: робость, застенчивость, постоян­ное чувство усталости, переживание своей неполноценности из-за низкой трудоспособности. Хроническое течение неврасте­нии с преобладанием усложняющихся характерологических рас­стройств называют невротическим (астеническим) развитием личности.

Лечение. Основным лечебным мероприятием является правильно дозированный и организованный отдых. В начале за­болевания больным рекомендуется пребывание в санатории, не длительные прогулки на свежем воздухе, купание и т. п.; регу­лярное питание и прием небольших доз транквилизаторов (хлордиазепоксид до 30 мг, мепротан до 0,6—0,8 мг, амитрипти- лин до 25—75 мг и др.).

При более выраженных явлениях болезни рекомендуется ле­чение в отделении санаторного типа неврологического илй терапевтического стационара с последующим отдыхом (4— 6 недель). Студентам, как правило, рекомендуется академиче­ский отпуск.

Курс лечения должен складываться из общеукрепляющих средств (инсулинотерапия малыми дозами, витамины С и груп­пы В, глюкоза), успокаивающей терапии (микстуры с бромом, транквилизаторы); на более поздних этапах — антидепрессан­ты, курс амитало-кофеиновых растормаживаний.

Большое место должна занимать психотерапия, в первую очередь рациональная. Больного надо научить правильно оце­нивать свое состояние, различные проявления своей болезни, уметь компенсировать их в определенной степени, а также вы­работать у него психогигиенические навыки (соблюдение ре­жима труда, сна, бодрствования, отдыха и т. п.).