Глава XXV принципы организации помощи и лечения при психических заболеваниях

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Для современной психиатрии, как и для всей медицины, наиболее характерными являются идеи профилактики в широ­ком понимании этого слова. Обеспечению психического здоровья населения в первую очередь способствует передовой характер государственного строя. Провозглашение принципа обществен­ной собственности на средства производства в социалистических странах привело не только к ликвидации эксплуатации человека человеком, безработицы и нищеты, но, главное, к уничтожению принципиальных возможностей их появления. В этом можно видеть одну из блестящих иллюстраций того, что охрана психи­ческого здоровья населения является одной из ведущих государ­ственных проблем,- а решение ее оказывается тем более эффек­тивным, чем выше забота государства о здоровье населения. Естественно в этой связи, что разработкой принципов психопро­филактики фактически заняты все службы государственного аппарата и все отрасли науки. Вопросы, связанные с предуп­реждением психических расстройств среди населения, решаются психиатрической службой — системой организационно-методи­ческих и лечебно-профилактических психиатрических учреж­дений.

При расчете перспектив развития психиатрической службы .соответствующие учреждения исходят из демографических по­казателей.

Общее число психически больных является одним из сущест­венных критериев, определяющих формы организации помощи им. Обеспечение всех психически больных специализированны­ми койками в стационарах — задача, нелегко осуществимая, но, главное, в этом нет необходимости. Если в истории развития психиатрии первым видом помощи широкой массе больных яви­лось создание так называемых сумасшедших домов, главная задача которых состояла в изоляции больных от населения, а после реформы Пинеля — создание психиатрических лечебниц, призванных осуществлять всестороннее медицинское обслужи­вание больных, то в наше время ведущую роль призваны играть внебольничные учреждения. Преимущества их перед стационар­ными заключаются в следующем: большая близость к населе­нию и большая доступность посещения; возможность активного патронирования больных; лучшие условия для своевременного выявления больных, их обследования, ранней диагностики, про­гностики и терапии; доступность оперативного решения соци­ально-правовых вопросов одновременно с медицинскими и орга­низационно-методическими.

Таким образом, из двух традиционных форм помощи психи­чески больным — больничной (стационарной) и внебольничной (диспансерной, амбулаторной) последней принадлежит перво­степенное значение. В этой связи известная формула Эскиро- ля — Гризингера — Баженова, что больной имеет тем больше шансов на выздоровление, чем раньше его помещают в больни­цу, претерпела изменение: больной имеет тем больше шансов на выздоровление, чем раньше он взят на учет в диспансер, т. е. чем раньше начата систематическая квалифицирован­ная помощь. Эта мысль была удачно сформулирована уже

Н. Н. Баженовым (1911), когда он утверждал, что попечение о душевнобольных должно быть государственным, ранним и ис­черпывающим.

Именно внебольничная система помощи психически больным оказывается настолько гибкой, что обеспечивает живые контак­ты с иными системами помощи, а применительно к детям и подросткам — со сложившейся стройной системой педиатриче­ских лечебно-профилактических учреждений. Развитие внеболь- ничной (диспансерной) помощи психически больным в Совет­ском Союзе повсеместно общепризнано в качестве лучшей в ми­ре формы организации. Оно показывает, что расширение помощи таким больным будет происходить в первую очередь за счет дальнейшего расширения, совершенствования и улучше­ний деятельности внебольничных психиатрических учреждений.

{Психиатрические диспансеры организуются по территори­альному принципу: республиканские, областные, городские,

районные (в районах крупных городов). Основными задачами диспансеров являются:

а) выявление, учет психически больных среди населения и изучение тенденций заболеваемости и болезненности;

б) патронаж — организованное наблюдение силами сестер и врачей в условиях домашней обстановки и производственной деятельности за состоянием здоровья больных, состоящих на учете в диспансере;

в) динамическое наблюдение психически больных, обеспече­ние их всеми видами лечения (в том числе поддерживающей те­рапией) ;

г) направление больных для обследования и лечения в ста­ционарные учреждения, последующее (после выписки) изуче­ние особенностей течения болезни и поддерживающее лечение;

д) быто- и трудоустройство психически больных в зависи­мости от их состояния;

е) трудовая, военная, судебно-психиатрическая экспертиза (включая экспертизу дееспособности);

ж) государственная, правовая экспертиза и защита интере­сов больного;

з) оказание материальной помощи (патронажные пособия) больным либо лицам, опекающим их;

и) разработка на основании анализа всей суммы полученной диспансером информации системы мероприятий, направленных на предупреждение психических болезней, и представление со­ответствующих рекомендаций в законодательные органы власти.

Детские психоневрологические диспансеры как самостоя­тельные учреждения существуют лишь в крупных городах. Зна­чительно чаще это— детско-подростковое отделение районного (района города) диспансера или психоневрологический кабинет районной детской поликлиники. В крупных областях Советского Союза областной диспансер имеет детско-подростковое отделе-

Рис. 13. Холл психиатрической больницы для детей и подростков.

ние, обслуживающее районы области. Кроме того, областной центр организует 1—3 диспансера, каждый из которых обслу­живает 2—3 района города. В небольших областях ответствен­ность за диспансеризацию психически больных детей и подрост­ков как из областного центра, так и районов области берет на себя детско-подростковое отделение областного психоневрологи­ческою диспансера. При диспансерах, а также их отделениях в случае необходимости открываются специализированные стаци­онары на 50—100 коек и более.

Задачи детско-подростковых кабинетов диспансеров в основ­ном те же, что и диспансеров для взрослых. Во всех диспансерах больной находится на учете на протяжении лишь того времени, пока он обнаруживает признаки болезни. Успешное лечение за­вершается снятием с учета лиц, выздоровевших и больных, но не нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении.

Из всего, что сказано о значении работы внебольничных учреждений, совершенно не следует недооценка развития боль­ничной помощи.

Показания к помещению больного в стационар:

а) психическое расстройство, квалификация которого воз­можна лишь в результате тщательного стационарного обследо­вания, либо, если лечение может быть начато только в больнице;

Рис. 14. Комната отдыха психиатрической больницы для детей и

подростков.

б) состояние острого психоза или острая манифестация пси­хоза; прогноз во многом зависит от своевременного терапевти­ческого вмешательства в условиях стационара;

в) острое нервно-психическое расстройство, опасное для жизни (например, эпилептический статус либо необходимость отграничения эпилепсии с частыми*' припадками);

г) психическое расстройство, сопровождающееся «опасно­стью для себя» — суицидальными мыслями и попытками боль­ного к самоубийству (все депрессивные состояния, в первую очередь циркулярная и реактивная депрессия);

д) психическое расстройство, сопровождающееся опасно­стью для окружающих, — бред преследования («преследуемые преследователи»); состояние сумеречного расстройства созна­ния; состояния психомоторного возбуждения с агрессией и др.

Наиболее типичным психоневрологическим стационаром является специализированная психиатрическая больница (от 1000 до 2000 коек), которая чаще имеет характер областной. В крупных индустриальных центрах организуется несколько таких больниц в зависимости от численности населения.

В крупных районах областей организуются психоневрологи­ческие отделения при районной или межрайонной больнице общего типа. Такие отделения становятся лечебно-диагностиче­скими для больных, у которых обнаруживаются кратковремен­ные психозы (белая горячка, транзиторные психозы любого происхождения, соматогенные психозы), либо приемно-диагно­стическими в отношении других больных, в частности нуждаю­щихся в дальнейшем переводе в областную специализированную больницу.

Внутри психиатрических специализированных больниц не­обходимо выделять: отделение для остро психически больных (нуждающихся в особом наблюдении); отделение для соматиче­ски ослабленных; отделение для больных позднего возраста; отделение для подростков (12—16 лет); отделение для психиче­ски больных детей (4—11 лет). Дети в возрасте до 3 лет при не­обходимости помещаются в учреждения педиатрической сети. Для больных с пограничными формами психических заболева­ний и для выздоравливающих открывают отделения полусана- торного и санаторного типа (рис. 15).

Больница обязательно должна иметь: лечебно-производст­венные мастерские (со штатом инструкторов, организующих трудотерапию больных, а в отделениях для детей и подростков, кроме того, и со штатом логопедов, педагогов, воспитателей, спе­циалистов в области музыкальной ритмики); подсобное хозяй­ство, также с целью трудотерапии; клуб, спортивный комплекс (в том числе для осуществления лечебно-физкультурных и ле­чебно-гимнастических процедур); физиотерапевтическое и дру­гие отделения.

Для лучшей дифференциации лечения больных все отделе­ния целесообразно делить на две половины; каждая из них по­зволит объединять больных по состоянию, возрасту либо общно­сти терапевтического подхода к ним. Все отделения дублируют­ся соответственно для женщин и мужчин; в санаторных отделениях следует выделять лишь отдельные палаты для жен­щин и мужчин. Оптимальный объем отделения 50 коек. Для больных с хроническим либо затяжным течением болезни в при­городах крупных городов создают психиатрические больницы загородного типа.

В условиях средней области стационарным учреждением для остро психически больных детей и подростков служат соответ­ствующие отделения областной больницы. В очень больших го­родах организуют специальные психиатрические больницы для детей и подростков. Отделения этих больниц дифференцируются по тому же принципу, что и в ранее описанных, а также по воз­расту (рис. 13, 14). Наиболее оправдавшей себя разбивкой яв­ляется: 3—5, 6—9, 10—12, 13—16 лет и при наличии юноше­ского отделения — 17—19 лет. При детских (подростковых) отделениях и самостоятельных больницах дополнительной служ­бой являются классы близрасположенной школы, занятия в ко­торых территориально проводятся в помещениях психиатриче-

Рис. 15. Палата психиатрической больницы.

ского стационара силами постоянных педагогов-специалистов (с дефектологическим уклоном), состоящих в его штате.

Описанная форма стационара является традиционной и наи­более распространенной. Однако наряду с ней существуют:

а) дневные стационары, куда больные приходят с утра, по­лучают необходимое лечение и вечером возвращаются домой;

б) ночные стационары, где больные находятся после работы и остаются до утра;

в) психоневрологические санатории;

г) санаторные школы для нервных детей;

д) колониальные учреждения системы социального обеспе­чения;

е) имеющиеся применительно к детскому контингенту в се­ти стационаров учреждения системы здравоохранения и народ­ного образования: вспомогательные школы для умственно отста­лых детей; специализированные ясли-сады и специализирован­ные дома ребенка для детей с органическим поражением цент­ральной нервной системы.

Стационарная сеть функционирует в тесном единстве с пси­хиатрическими диспансерами.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Психические болезни — не только болезни мозга, но и всего организма, поэтому эффективным при таких заболеваниях ока­зывается только комплексное лечение (психотерапия в сочета­нии с медикаментозной и физиотерапией).

В детском и подростковом возрасте чрезвычайное значение приобретает одно из направлений психотерапии — лечебно-вос­питательная и лечебно-педагогическая коррекция. Это опреде­ляется прежде всего тем, что в указанных возрастных периодах в болезни преобладают явления недостаточности функциональ­ных систем (и чем моложе возраст ребенка, тем, как правило, их больше) и неадекватности нх реакций. Такая дефицитар- ность психики не может быть компенсирована лекарствами,— она нуждается прежде всего в восстановлении упущенного, раз­витии недоразвитого, восполнении недостаточного. Лекарства, в этих случаях имеют чрезвычайно важное, но все же вспомога­тельное значение.

В психической болезни взрослых (в отличие от детей) пре­обладают неадекватные реакции созревших функциональных систем. Поэтому решающей становится фармакологическая коррекция поврежденных функций. Однако и в этих случаях, принимая во внимание сложное взаимодействие функциональ­ных систем-и их взаимокомпенсирующее влияние, только много­направленное, разумное комплексное лечение может быть успешным.

Поскольку течение психических болезней, как правило, про­должительное, принципом лечения их является непрерывность и длительность. Вопрос о том, какой элемент терапевтического комплекса должен быть особенно длительным, решается в каж­дом случае болезни индивидуально. Не подлежит сомнению не­обходимость смены лекарственных препаратов по мере измене­ния состояния больного. Однако такая смена одних лекарств другими и одних методов лечения другими должна происходить постепенно, без перерыва в общем курсе терапии. Лечение боль­шинства психических болезней может быть прекращено только после полного обратного развития клинических признаков бо­лезни и восстановления гомеостаза (постоянства внутренних сред организма), определяемого лабораторными методами иссле­дования.

Принцип индивидуальности терапии имеет особое значение в психиатрии. Он раскрывается как в индивидуальном подходе к больному и уходе за ним, так и в выборе комплекса лечебных средств и методов. Огромное значение имеет индивидуальное до­зирование лекарственных препаратов. Эффект лечения тем вы­ше, чем оптимальнее для данного больного в его состоянии доза основных лекарственных средств.

Принцип «не вреди» сложился еще в древнем периоде разви­тия медицины, однако его значение трудно переоценить и в на­ше время. Тем более актуален он для психиатрии, так как хруп­кость психики, ранимость больного постоянно нарастают в про­цессе болезни. Высокая чувствительность и хрупкость психики определяют необходимость щадящего режима (охранительный режим по И. П. Павлову) и в первую очередь создание обстанов­ки ки «психической асептики» (М. И. Аствацатуров), которая пре­дупреждает пагубные иатрогенные (исходящие от врача) влия­ния на пациента.

Принцип преемственности терапии приобретает особое зна­чение при лечении психически больных. Обоснование этого вы­текает из всего сказанного. При этом главным требованием яв­ляется строгая своевременная информация каждого врача, кото­рый вновь встречается с данным больным, обо всех особенностях его личности| его болезни, проводимого лечения и реакций на него организма. В ряде случаев, например при эпилепсии, нару­шение такой преемственности может привести даже к смерти больного.

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К числу психотропных относят те вещества, которые влияют на пси­хические функции и поведение. Это вещества, разные но своей фарма­кологической сущности.

Психотропные средства фактически существуют и применяются на всем протяжении истории человечества (использование растений, на­питков, продуктов питания, влияющих на психику человека). Однако соб­ственно научный период развития психофармакологии (разработка, систе­матизация и применение с лечебной целью психотропных средств) и вы­деление ее в самостоятельную отрасль науки связано с 50-ми годами настоящего столетия. С этого времени синтезировано такое множество психотропных препаратов, что трудно даже уследить за их выпуском. Сложность пользования ими для врача связана с тем, что, как правило, эти препараты имеют фирменные названия и число синонимов их на­растает лавинообразно. В связи с этим возникает острая необходимость систематизации психотропных средств.

Основанием для прогрессивного синтеза новых психотропных средств в последнее десятилетие послужили результаты новых исследований в области нервной деятельности. Одна из исходных позиций состоит в том, что разные нейроны значительно варьируют в их фармакодинамиче- ской характеристике. Такая вариабельность обусловлена разнообразием функций таких нейронов. Биохимические функциональные системы не ограничиваются отдельными нейронами, но включают множество про­межуточных нейронов, объединенных единым ансамблем метаболизма и функции.

Особую роль в поддержании единства функциональных систем игра­ют синаптические аппараты, обеспечивающие фактически оптимальное взаимодействие как внутри таких систем, так и между ними. В синап­тической передаче импульсов, кроме ацетилхолина, участвуют норадре- налин, допамин, серотонин, гамма-аминомасляная кислота и полипеп­тид Р. В связи с этим психотропные вещества, по современным данным, могут изменять сложившийся гомеостаз в функциональных системах, меняя, в частности, передачу нервных импульсов путем действия на нейрогормоны: стимулируя их активность, блокируя их эффект, защищая их от действия энзимов, вмешиваясь в их синтез, предотвращая их вы­свобождение в ответ на нервные стимулы и, наконец, инактивируя или разрушая их. Таковы некоторые пути направленного химиотерапевтиче- ческого влияния с помощью психотропных средств на нервные процес­сы и гомеостаз как функциональных систем, так и их констелляций.

К настоящему времени созданы десятки классификаций психотроп­ных средств, и каждая из них имеет свои преимущества. Унификация таких классификаций была выполнена мучной группой ВОЗ и может рассматриваться как наиболее удачная (табл. 5).

Классификация психотропных средств

П

Класс

редставители

Нейролептики («антипсихотические», «большие транквилизаторы», «атарак- тики») — вещества, дающие терапевти­ческий эффект при психозах и других расстройствах психики Анксинолитические седативные сред­ства («малые транквилизаторы») — Ее- щества, снижающие патологическую тревогу, страх, напряжение, возбуж­дение

Антидепрессанты («тимолептики», «психические энергизаторы») — вещест­ва, оказывающие лечебное действие при депрессиях

Психостимуляторы — Еещества, повы­шающие уровень бодрствования

Психодислептики («галлюциногены», «психомиметики») —вещества, вызы­вающие ненормальные психические явления

Фенотиазины

Бутирофеноны

Тиоксантены

Производные резерпина, бен- зохинолизины

Мепробамат и его производ­ные

Производные диазепоксида Барбитураты

Ингибиторы моноаминоксида- зы

Имипрамин и другие трицик- лические соединения Амфетамин, метилфенидат, пипрадол

Кофеин

Диатиламид лизергиновой кис­лоты

Мескалин

Псилоцибин

Индийская конопля (марихуа­на, гашиш)

ТАБЛИЦА 6

Психотропные вещества, испмьзуемые для лечения психических заболеваний

Л

Заболевание

екарственные вещества

Шизофренические расстройства и другие галлюцинаторные состояния

Депрессивные состояния

Маниакальные состояния

Психоорганические расстрой- стьа

Невротические расстройства Нарушение характера

Фенотиазины, бутирофеноны, тиоксан­тены , резерпин

Трициклические соединения, ингиби­торы моноаминоксидазы, фенотиазины, барбитураты

Фенотиазины, бутирофеноны, углекис­лый литии

Фенотиазины, психостимуляторы

Мепробамат, бензодиазепины, барби­тураты отдельно или в сочетании с ам­фетамином

Фенотиазины, мепробамат, бензодиазе­пины, амфетамин (последний только для детей)

Психотропные средства обладают направленным действием по от­ношению к синдромам либо симптомам психических болезней, а эффект их может быть усилен за счет-как одновременного создания наиболее благоприятных условий для больного, так и сочетанного использования их с другими лекарственными веществами и видами лечения, в том чис­ле психотерапией.

В табл. 6 приведена систематизация научной группой ВОЗ пси­хотропных средств по избирательному эффекту их при наиболее распро­страненных синдромах.

Осложнения и побочные действия при использовании психотропных средств чаще выступают в следующих видах:

а) седативно-гипнотический эффект (дремота, замедление реакций на окружающее);

б) появление психопатологических расстройств (например, депрес­сия у лиц, леченных дериватами резерпина; гипоманиакальные состоя­ния либо параноидные реакции при лечении ингибиторами моноамин- оксидазы и трициклическими антидепрессантами);

в) судорожные припадки в результате приема больших количеств производных фенотиазина, имипрамина и др.;

г) экстрапирамидные расстройства, в том числе явления, клиниче­ски близкие к паркинсонизму, состояния двигательного возбуждения, акатезия, дистоыические реакции;

Д) желтуха в результате приема некоторых производных фено­тиазина;

е) изменения крови (лейкопения, агранулоцитоз) при использова­нии ряда производных фенотиазина (хлорпромазина) и ингибиторов мо- ноаминоксидазы (этриптамина);

ж) вегетативные нарушения (сердечно-сосудистые ■ изменения, су­хость во рту, преходящее ослабление зрения, потливость, нарушения желудочно-кишечной перистальтики) при лечении нейролептиками.

Наряду с перечисленными видами осложнений и побочного действия нежелательные последствия могут возникать и в результате длительного применения психотропных лекарственных средств. В частности, длитель­ное применение фенотиазина может вызвать так называемый кожно-глаз- ной синдром (пигментация кожи, роговицы и хрусталика) либо (чаще у пожилых) стойкую дискинезию (в том числе хореиформные движения верхних конечностей и подергивания щек) в отличие от преходящей дискинезии, выступающей одним из признаков экстрапирамидных рас­стройств.

При сочетанном использовании психотропных средств, а также в ре­зультате взаимодействия их с другими химическими веществами могут возникать осложнения, иногда заканчивающиеся летально.

Несовместимыми (!) в связи с этим являются: резерпин — с общим наркозом; анксинолитические средства (мепротан, препараты диазе- поксида, барбитураты) — с депрессантами, особенно алкоголем; ингиби­торы моноаминоксидазы — с прессорными веществами (типа эфедрина), симпатикомиметическими средствами и продуктами питания (сыр, вино, шоколад и др.), содержащими тирамин; ингибиторы моноаминоксида­зы — с имипрамином и его производными.

ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

История психотерапии (в широком понимании этого слова) по существу такая же древняя, как и история человечества. В каждом элементе психического воздействия одного человека на другого, сопровождающегося целебным эффектом, можно ви­деть иллюстрацию психотерапии. Добрые слова матери, осуша­ющие слезы ребенка, снимающие боль, примиряющие уговоры няни — все это формы психотерапевтического влияния. Слова воспитателя, исправляющие поступки шалуна, воспитывающие сдержанность беседы педагога — в широком смысле также ва­рианты психотерапевтического воздеЗствия.

Однако под психотерапией обычно понимают лишь лечебное воздействие врача на психику больного путем благотворного влияния в первую очередь словом, аффективными реакциями, авторитетом, своим обликом.

Плодотворность психотерапии предопределяется уже при первом контакте врача с больным, в его умении держать себя, владеть своими чувствами и речью в любой ситуации, в его разумном обращении со словом, адресуемым больному. Слово может исцелить глубоко страдающего и погубить богатыря. Владение словом — одна из ведущих особенностей психотера­певтического метода.

Бумке в свое время подчеркнул, что психотерапевтом дол­жен быть любой врач, если он хочет быть именно врачом, а не ремесленником. По существу так и есть. Всякий хороший врач независимо от профиля его специальности широко использует психотерапевтические приемы, даже если он специально с ними не знаком. Опыт, обогащающий врача, формирует у него и на­вык применения этих приемов.

Психотерапия должна начинаться с момента встречи врача и больного и продолжаться в его сознании даже тогда, когда врач отсутствует. Так же, собственно, и пагубное психическое воздействие малоопытного врача на больного отнюдь не ограни­чивается неудачно оброненным словом, недоброжелательным жестом, пренебрежительной гримасой и пр., а превращается не­редко в растянутую во времени психическую травму для боль­ного. Все психогении, порожденные неумелой деятельностью врача, среднего медицинского персонала и лечебного учрежде­ния, Бумке определил термином «иатрогения» (психическая травма больного, порожденная врачом, элементами самой меди­цинской службы). Профилактика иатрогений по существу озна­чает высокий уровень культуры и психотерапевтической подго­товки медицинского персонала.

Недифференцированная психотерапия объединяет всю ту систему врачебных и медицинских мероприятий, которые вызы­вают эмоциональный подъем у больного, субъективное чувство уверенности в выздоровлении, облегчение страдания, доверие к врачу и его назначениям. Большую роль в этом играют не толь­ко облик, манера поведения и слова врача, но и аналогичные качества всех работников лечебного учреждения, с которыми встречается больной, а также все убранство интерьера такого учреждения.

Дифференцированные формы психотерапии весьма многооб­разны, однако наибольшее распространение получили следу­ющие:

а) психотерапевтическое разъяснение — наиболее доступ­ное изложение механизма заболевания и особенностей его раз­вития с целью вселить в больного уверенность в возможности быстрого и полного выздоровления;

б) психотерапевтическое внушение (суггестия), выполняе­мое в бодрствующем состоянии больного или в гипнотиче­ском сне.

Суггестия в бодрствующем состоянии фактически сводится к методам психотерапевтического убеждения, применяемого с целью изменения сложившейся системы взглядов больного, например, на болезнь. Одним из вариантов такой суггестии явля­ется внушение подготовленному больному в решительной, пове­лительной форме. При астезии-абазии, например, ему говорят: «Встаньте, вы можете стоять. Вы пойдете. Идите» и т. д.

Суггестиям гипнотическом состоянии представляет собой гип­ноз, т. е. частичный (парциальный) сон с сохранением «бодрст­вующего очага» в коре головного мозга. Именно с помощью этого очага и осуществляется раппорт (связь гипнотизируемого с гипнотизером), способность не только воспринимать формулу внушения, но и выполнять указания внушающего. Б результате врач приобретает способность владеть душевным состоянием больного и корригировать те болезненные качества психики, ко­торые он намерен устранить с помощью гипнотерапии. Гипноте­рапия весьма эффективна при лечении некоторых пограничных форм патологии, наркоманий и больных психозами в состоянии реконвалесценции или ремиссии. Гипнотерапия может приме­няться по показаниям в зрелом возрасте. Она без сомнения до­пустима и при болезнях юношеского возраста. У подростков ре­комендуется применять ее осторожно, после тщательного обсуж­дения всех «за» и «против». Ранее было показано,, что способность предвидения будущего, построение гипотезы стано­вятся доступными лишь подростку после 12—14 лет. Именно в этот период, когда подросток может ясно представить себе цели, значение и последствия гипнотерапии, она может быть рекомен­дована при наличии медицинских показаний. В отношении де­тей гипнотерапия должна быть заменена другими методами дифференцированной психотерапии. Применительно к детям школьного возраста (так же как и старшим больным) значи­тельно рациональнее использовать приемы аутогенной трени­ровки.'

МЕТОД АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Аутогенная тренировка разработана преимущественно Шульцем. Фактически она основана на опыте и достижениях исследователей различных стран мира.

Сущность тренировки сводится к постоянному последова­тельному усовершенствованию процессов сознания и движения. На примере игры с мячом можно проследить такое беспрепят­ственное усовершенствование сознания и телесных движений. Вначале играющий знает, куда должен лететь мяч, хочет бро­сить его туда, но движения его еще настолько несогласованны с намерениями, что мяч неожиданно летит в нежелательном направлении. Со временем упражнения становятся тем успеш­нее, чем лучше протекает обучение. Вначале неудачное, маши­нальное движение позднее осознается и, таким образом, ранее неосознанное становится под контроль сознания. В свою оче­редь, ёстественно, контролируемые сознанием освоенные дейст­вия, правильные движения автоматизируются и закрепляются.

Таким путем можно влиять не только на деятельность так называемой произвольной мускулатуры, но и на функции внут­ренних органов. Подобного рода факты были известны знаха­рям и волшебникам еще тысячи лет назад. На этих и аналогич­ных им наблюдениях основываются, в частности, достижения йогов и факиров. Исследования И. П. Павлова, К. М. Быкова и др. создали для подобных фактов научную основу. В резуль­тате мы можем не только констатировать, что человеческий организм даже кажущиеся непроизвольными органические про­цессы в нем постоянно контролирует сознанием, но и понять механизм многих таких явлений.

Цель аутогенной тренировки состоит в том, чтобы с помо­щью сосредоточения привести соответствующие системы к успо­коению. Для этого необходимо научиться отличать различные фазы, которые организм проходит, и сознательно чувствовать пёреходы от состояний напряжения к состояниям расслабления (релаксации), успокоения. При этом возникает возможность с помощью представления осознанных ощущений и сосредоточе­ния постепенно добиваться нарастающего успокоения.

Каждый из нас знает на личном опыте, как утомление и напряжение после трудового дня ослабляется при засыпании. Всем знакомо и то мучительное чувство, которое возникает пос­ле беспокойного дня при невозможности заснуть. Современная жизнь часто требует от нас чрезмерного напряжения и не менее излишней сдержанности. Таким образом легко возникает пере­напряжение. Ослабление же его наступает неавтоматически, так как возбуждение в очаге продолжает сохраняться.

Под влиянием разных обстоятельств напряжение ослабевает и наступает сон. При этом он возникает без принудительного воздействия. Чем больше энергии расходуется для достижения засыпания, тем меньше обычно это удается. Если утомление и истощение пациента особенно велико, то он не может больше сосредоточиться на сне. В этой связи он теряет надежду восста­новить сон, «отдаться сну» (Шульц) и найти желанное успо­коение.

В противоположность гипнозу при аутогенной трениров­ке пациент воздействует на себя сам — без влияния извие, а с помощью воспитываемой способности все более полно внутрен­не расслабляется, переключается от активного состояния воз­буждения к пассивному расслаблению; от расхода энергий к накоплению ее. Само собой разумеется, что для проведения аутогенной тренировки необходима определенная сохранность человеком способности формировать представления или готов­ности к самопроникновению и наличию определенного среднего уровня интеллектуального развития. Рассудительный человек может лучше содействовать отдыху, достигать самоуспокоения, достигать не вследствие напряженной собранности, а в резуль­тате внутреннего расслабления.

Если помнить неоднократно повторенную ранее мысль о единстве идеаторного акта и двигательной реакции, в частности того, что страх всегда сопровождается мышечным напряжени­ем, а напряжение — страхом, то следует полагать, что тот, кто научился расслаблять напряжение, способен, как правило, луч­ше осознавать, управлять страхом. В момент возникновения страха он может сам внутренне освобождаться от него и тем самым успокоиться. С помощью аутогенной тренировки можно вызвать сон. Во многих случаях аутогенная тренировка может устранить боль за счет полного устранения чувства боли. С по­мощью аутогенной тренировки можно устранять судорожное напряжение мускулатуры, регулировать кровообращение, дея­тельность сердца, органов дыхания, органов брюшной полости и пр.

Отдельные упражнения в системе аутогенной тренировки сменяют друг друга настолько последовательно, что начинать следует всегда с первой стадии расслабления. При последующих упражнениях возникают состояния, аналогичные приятному ощущению, которое человек испытывает в теплой ванне.

Переживать возникающие ощущения следует пассивно, не предпринимая каких-либо действий. После уверенного освоения первого упражнения нужно переходить к следующему и т. д. до завершения 6-го упражнения «низшей ступени». Каждое упражнение отличается лишь содержанием словесного самовну­шения. Больной продолжает упражнение до тех пор, пока сло­весная формула не приводит к возникновению уверенного ощу­щения соответствующего содержания. Формулы шести упраж­нений следующие: 1) «моя правая (затем левая) рука очень тя­желая»; 2) «моя правая (затем левая) рука очень теплая»;