Клинически близкие формы болезней и дифференциальный диагноз

Случаи шизофрении с катастрофическим течением в раннем детском возрасте (17г—4 года) и преобладанием кататониче­ских симптомов приходится дифференцировать от ряда со­стояний.

Ранний детский аутизм Каннера. Аутистическое состояние типично для начала всех вариантов шизофрении раннего дет­ского возраста. Каннер и ряд западноевропейских детских пси­хиатров ранний детский аутизм оценивают как самостоятель­ную болезнь. Однако клиническая практика позволяет считать такое мнение необоснованным и рассматривать это состояние лишь как синдром, как этап, типичный для начала шизофрении.

Детское слабоумие Геллера (dementia infantilis Helleri). Опо развивается, как правило, быстрее (за 6—12 месяцев), чем сход- ное состояние при катастрофическом течении шизофрении (за 1—3 года). Слабоумие при болезни Геллера неизменно про­грессирует и является тотальным. Формирующийся у ребенка мутизм оказывается признаком слабоумия, разрушения, утра­ты развивающейся речи. При шизофрении мутизм представля­ет собоё признак кататонии, сосуществует с манерным негати­визмом, другими кататоническими симптомами. Он сочетается не столько с распадом, сколько с приостановкой совершенствова­ния игровой деятельности ребенка. Полное молчание ребенка даже через многие месяцы и годы может неожиданно смениться произнесением не только отдельных, подчас сложных, слов, но даже фраз, сохранивших грамматическую структуру. Это и да­ет основание полагать, что если при болезни Геллера ребенок теряет способность, навык речи, активного общения с окружаю­щими (по органическому типу), то при кататонической шизо­френии со злокачественным течением он перестает пользовать­ся речью вследствие нарастающего шизофренического процес­са (развития и углубления аутизма, обеднения эмоциональности и расстройств мышления).

Симптоматическое преходящее слабоумие на высоте детских инфекций. В отличие от ранней детской шизофрении (и болезни Геллера) состояние преходящего слабоумия всегда возникает на высоте соматической болезни, а утраченные навыки (и речь) восстанавливаются полностью после прекращения основной болезни.

Типичным такое состояние было у Светланы Б., 10 лет. В возрасте 10 месяцев она перенесла субтоксическую диспепсию, в результате чего перестала сидеть. Позднее, на 11-м месяце, получила травму головы при падении, потеря сознания совпала с обострением поноса и лихорадочным состоянием. Утратила все ранее приобретенные навыки (не сидела, не держала головку, не фиксировала взгляд на близких, утратила интерес к игрушкам). Развившееся состояние оказалось длительным. Лишь в

1. год 9 месяцев начали быстро восстанавливаться все утраченные навы­ки: девочка стала сидеть, ползать, вставать, ходить, произносить первые слова (папа, мама, баба, дода) и прогрессивно восполнять словарный запас. Уже к 3 годам она не обнаруживала существенных (заметных для неспециалиста) отличий от своих сверстниц. В период последнего осмотра (10 лет) занимается в массовой школе весьма успешно, призна­ков интеллектуального дефекта не выявляется.

Задержка интеллектуального развития в связи с коклюшем.

Речь идет о массивных расстройствах поведения, психомоторной расторможенности у детей и одновременной задержке интеллек­туального развития. Эти состояния непосредственно связаны с перенесенным коклюшем, и в отличие от шизофрении психомо­торное возбуждение имеет характер экзогенного типа реакций.

Олигофренические состояния. К 2—4 годам они могут су­щественно задержать обычный темп развития психики ребенка. Признаки «псевдоолигофренического» дефекта при шизофрении отличаются от типичных олигофренических состояний наличи­ем разлаженности, диссоциации, дискордантности, парциаль- ности и сосуществованием псевдоолигофрении с разрозненными, но постоянно имеющимися кататоническими симптомами.

Гиперкинетический синдром (болезнь Крамера — Полнова). Его образуют два главных явления: множественные гиперкине- зы и эпилептиформные судорожные припадки. Отграничение этого синдрома от шизофрении основывается на отсутствии таг пичных для шизофрении симптомов, преимущественно катато­ническом характере возбуждения при последней и несвойствен­ных ей судорожных припадках.

Варианты медленного течения шизофрении с неврозоподоб­ными и психопатоподобными расстройствами у детей, подрост­ков и в зрелом возрасте приходится в первую очередь клиниче­ски дифференцировать от неврозов, психопатий, патологических развитий. В отличие от последних клинические расстройства при шизофрении всегда содержат признаки диссоциации, рас­щепления, разлаженности; характеризуются отсутствием или недостаточной адекватностью переживаний больного обстоятель­ствам жизни и ситуации; прогредиентно усложняются, разви­ваются по мере течения болезни; постоянно сосуществуют с яв­лениями аутизма и другими шизофреническими расстройствами личности; обнаруживают поэтапную смену, типичную для шизо­френии, и сопровождаются характерным снижением эмоцио­нальности.

Варианты шизофрении с периодическим, особенно циркуляр­ным, течением следует отграничивать главным образом от ма­ниакально-депрессивного психоза и близких ему форм (см. стр. 310).

Шизофрению необходимо дифференцировать от парафрении, кото- рая обычно описывается в ряду расстройств психики у больных в пре- сенильном возрасте. Взгляды на парафрению претерпели сложные изме­нения. Гуислен термином «парафрения» обозначил врожденные стран­ности, выступающие в характере и поступках больного. Он напомнил, что в древнегреческой медицине термин этот широко употреблялся, а обозначали им главным образом некоторые состояния, возникающие при острых психозах.

Крепелин, изучая -бредовые состояния, выделил парафрению в каче­стве самостоятельной группы болезней, отличающейся от паранойи и шизофрении.

Типичны для парафрении расстройства в интеллектуальной сфере (бред), безмятежная, расслабленная эйфория, общее полное благодушие, утрата социальных чувств. Эйфория, по мнению Крепелина, трансформи­рует бред преследования в бред величия. Им различались:

а) Парафрения систематическая — бред преследования сменяется бредом величия, преобладают слуховые галлюцинации. Если распад лич­ности и обнаруживается, то лишь через многие десятилетия после нача­ла болезни.

б) Парафрения экспансивная — бред величия и преследования при повышенном настроении и состоянии возбуждения. Легко формируется бред эротического содержания. Сосуществуют отрывочные галлюцина­ции с ложными воспоминаниями (псевдореминисценциями).

в) Парафрения конфабуляторная — преобладают варианты бреда, основанные на ошибочной (иллюзорной) интерпретации фактов, имев­ших место в прошлой жизни, либо на ложных воспоминаниях. Бред пре­следования сочетается с бредом величия (особого происхождения и пр.).

г) Парафрения фантастическая — непрерывная смева не связанных между собой бредовых идей с фантастическими галлюцинаторными пе­реживаниями.

Крепелин неоднократно пересматривал клинические границы бре­довых форм шизофрении и парафрении. В настоящее время одни пси­хиатры придерживаются теории нозологической самостоятельности па­рафрении, другие вслед за Маньяном рассматривают ее как один из поздних этапов развития бредовых состояний. В типичных случаях дей­ствительно паранойяльное состояние сменяется параноидным, а послед­нее — парафренным, в структуре которого все более отчетливо формиру­ется слабоумие. Такая оценка парафрении как этапа развития хрони­ческого бреда исключает необходимость дифференцировать ее от шизофрении.

В зрелом возрасте галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении следует отличать от алкогольного галлюциноза. Для него характерны признаки хронического алкоголизма^ большая образность, яркость, конкретность, обыденность фабу­лы, систематизация галлюцинаций, часто зооптическиё харак­тер их; множественность голосов, императивное содержание галлюцинаций; преобладание истинных галлюцинаций, отсут­ствие сопутствующих кататонических симптомов, а также ос­новных клинических признаков шизофрении.