Невроз навязчивых состояний

Возникновению невроза навязчивых состояний способствуют различные астенизирующие личность факторы (переутомление, интоксикации, перенесенные инфекции), с одной стороны, и особенности преморбидной личности — с другой. У лиц с тревож­но-мнительными чертами характера невроз возникает легче.

Клиника. Типичны для невроза навязчивости (обсессии). Напомним, что навязчивости делят на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффектив­ным, нередко крайне тягостным сопровождением. К отвлеченным (абстрактным) навязчивостям относят бесплодное мудрствова­ние («умственная жвачка»), навязчивый счет, навязчивое вос­произведение в памяти забытых слов, имен и т. п., к образным (чувственным) —фобии (навязчивые страхи), навязчивые вос­поминания и овладевающие представления, контрастные влече­ния и желания.

Если навязчивости первой группы более свойственны психа­стенической психопатии и медленно текущим вариантам шизо­френии, то навязчивости второй группы наиболее характерны для невроза навязчивых состояний.

Этим делением подчеркиваются особенности навязчивых состояний, свойственных неврозу, а именно их аффективная насыщенность.

Так, у женщины возник навязчивый страх после того, как соседка расскааала ей, что на опушке леса, около поселка, на дереве обнаружили повесившуюся девушку. Во время этого разговора женщина вспомнила, что в этом самом месте она недавно гуляла. Возникла мысль: «что было бы, если бы я увидела ее». При этом появился острый страх, сердцебие­ние, вся покрылась липким потом, побледнела. За несколько дней до это­го разговора перенесла грипп с высокой температурой. Вскоре после раз­говора испытывала страх каждый раз, когда проходила под деревьями

(любыми). Боялась взглянуть на дерево: «вдруг кто-то висит». Понимала нелепость этой мысли, но избавиться от нее не могла.

На первых этапах невроза в клинических проявлениях боль­шое место занимают аффективные расстройства, сопровождаю­щиеся вегетативными и двигательными симптомами. Вначале они возникают в обстоятельствах, подобных тем, при которых впервые возник страх, или чем-то их напоминающих. Затем происходит генерализация страха.

Так, например, страх умереть у больной JI. возник на станции метро. Вначале он появлялся только на этой станции, затем и на других, а потом уже на любом виде транспорта.

По мере развития невроза навязчивый страх может воз­никать только при одном представлении об указанной ситуации либо мысль о ней возникает навязчиво, помимо желания боль­ного. Постепенно к фобии иногда присоединяются навязчивые контрастные желания (желание сделать недозволенное).

Так, у мужчины развился страх переходить железнодорожные пути после того, как он услышал рассказ очевидца о несчастном случае на этой станции. Переходя пути, он испытал страх. Старался перейти их с кем-нибудь, не смотреть на рельсы. Позднее одна мысль о предстоящей поездне вызывала страх с выраженными вегетативными расстройствами (тахикардия, усиленное потоотделение). Однажды, стоя на платформе, почувствовал, что его «тянет броситься» под проходящий поезд. Желание было настолько сильным, что вынужден был повернуться спиной к рель­сам и не отпускать перила платформы.

Наряду с навязчивыми страхами (фобиями) у части больных появляются ритуалы — навязчивые действия, носящие защитный характер, как бы предохраняющие больного от грозящей ему опасности. Так, больной вынужден постоянно мыть руки из-за страха заражения или загрязнения, одеваться особым образом,, совершать движения, чтобы предохранить себя от «нехороших мыслей», и т. п.

В клинической картине невроза навязчивых состояний на­ряду с навязчивостями наблюдаются астенические симптомы: расстройства сна, аппетита, слезливость, раздражительность* повышенная утомляемость, а также нерезко выраженная деп­рессия. Внимание у таких больных сосредоточено на навязчивос­тях и борьбе с ними. События окружающей жизни част» оказываются вне круга интересов.

Невроз навязчйвых состояний в ряде случаев протекает дли- > тельно. При этом наблюдается постепенное развитие и услож­нение навязчивого синдрома. Появляются навязчивые сомнения,, нерешительность, наклонность к «умственной жвачке», навязчи­вые воспоминания забытых имен, дат, событий, т. е. образный характер их сменяется отвлеченным. Вегетативные и аффектив­ные компоненты навязчивого страха со временем могут утрачи­вать свою выраженность, навязчивости становятся полиморфны­ми, все более отвлеченными. Постепенно навязчивые сомнения* нерешительность, неуверенность в своих силах, наклонность к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять поведение больного. В этих случаях речь идет об обсессивном невротическом разви-' тин личности. Указанные черты характера по своей выражен­ности не достигают степени психопатии, отличаются парциаль- ностью расстройств и сохранением к ним критического отноше­ния как к неврозу, чуждому, болезненному явлению.

Появление в структуре невроза навязчивых состояний идеа- торных навязчивостей и накопление характерологических рас­стройств указывают на неблагоприятное течение их и снижают эффективность лечения.

От неврозоподобной шизофрении клинику невроза отличает отсутствие шизофренической разлаженности психики, вычур­ности, символичности обсессий, свойственных шизофрении особенностей прогредиентности и изменений личности.

Лечение. Лечение невроза навязчивых состояний должно быть комплексным, включая, с одной стороны, общеукрепляю­щую терапию, а с другой — меры, направленные на подавление навязчивых явлений.

В качестве общеукрепляющего лечения рекомендуется на­значать больным инсулинотерапию гипогликемическими доза­ми, витамины С и группы В, глюкозу.

Уменьшают аффективный компонент навязчивых страхов, а следовательно, делают их менее актуальными для больного такие препараты, как хлордиазепоксид (либриум), диазепам (валиум), триптизол, левомепромазин, мепротан, антидепрес­санты.

Большое значение имеет психотерапия в форме разъяснения причин болезни и проведения тренировок, направленных на преодоление навязчивого состояния. Эти тренировки целесооб­разно проводить параллельно приему лекарственных средств (диазепам, хлордиазепоксид) или амитал-кофеиновому растор- маживанию. Так, больному с кардиофобией и страхом ходить одному по улицам дают задание пройти одному определенное расстояние и вернуться обратно, проехать в транспорте, пойти в кино и т. п. Задания постепенно расширяются, усложняются. Успех каждой тренировки используется для дальнейшей пси­хотерапии.

Большое место в лечении невроза навязчивых состояний за­нимает аутогенная тренировка.

Истерия

Заболевание это, известное еще древним грекам, долго связывалось с нарушениями со стороны матки. По мнению Платона, матка, долго оставаясь бесплодной, начинает мигрировать, что и вызывает различные заболевания. В этой связи существовало мнение, что истерией болеют только женщины. В XVII веке появились работы, из которых следовала возможность возникновения истерии у мужчин, но «маточная теория» происхождения ее продолжала существовать. Только к концу XIX века

прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под действием психической травмы (Шарко, Бабинский. Жанэ и др.).

За период изучения истерии создавались различные теории ее про­исхождения. Одни авторы все объясняли повышенной аффективностью. другие — «инфантильвыми» чертами, третьи — повышенной внушаемо­стью. Кречмер считал, что истерические проявления представляют ре­зультат высвобождения филогенетически более древних механизмов, при­чем утрачиваются тормозящие влияния более поздних уровней психикл. По Фрейду и Брейеру, истерический симптом возникает как результат- подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из-за подавленности аффекта не реализовалось в поведении — явление «катарзиса».

В основу патофизиологической теории патогенеза истерин И. П. Павлов положил свою концепцию о сигнальных системах. Для истерии типична общая слабость нервной системы и в пер­вую очередь ее второй сигнальной системы. Из этого вытекают два основных положения: 1) в результате слабости второй сиг­нальной системы превалирующими оказываются первая сигналь­ная система и подкорковые аппараты; 2) относительная слабость коры головного мозга становится причиной выражен­ной внешней тормозимости соответствующих индивидов.

В возникновении «соматических» истерических симптомов основную роль играет механизм внушения и самовнушения. Механизм «условной приятности и желательности», вскрытый И. П. Павловым, имеет значение не только в возникновении, но и в удержании симптомов: «Остающиеся сначала симптомы

страха и временная безопасность жизни благодаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоциироваться, связаться. Отсюда ощуще­ние этих симптомов и представление о них получают положитель­ную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроиз­водятся» (И. П. Павлов).

Клиника. Симптоматология истерических проявлений от­личается многообразием и изменчивостью. «Истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Сиденгам). Симптомы ее могут напоминать проявления самых различных болезней, поэтому Шарко и назвал ее «великой си­мулянткой».

Внутри клинических проявлений истерии можно выделить истерические вегетативные и сенсомоторные расстройства, исте­рический припадок, истерические изменения личности.

В настоящее время чаще встречаются вегетативные и сенсо­моторные проявления. При всем их многообразии они отличают­ся психогенным происхождением, наличием элемента «условной приятности и желательности», а также соответствием возникше­го симптома представлению о болезни (элемент самовнушения).

К их числу относятся истерические спазмы в горле (истери­ческий ком — globus hystericus), желудке, тошнота, рвота, сердцебиения, чувство жара, потливость, длительная упорная икота, отрыжка, покашливание, затруднение дыхания, чувство онемения и покалывания в руках, отеки и гиперемия — все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих Ситуациях или аналогичных им.

Среди сенсомоторных расстройств чаще приходится наблю­дать истерические анестезии и гипестезии, слепоту, сужение полей зрения, глухоту, параличи, контрактуры, общий или час­тичный тремор, блефароспазм, мутизм, афонию, астазию (неспо­собность стоять и сидеть при сохранности мышечной силы и координации движений), абазию.

Расстройства чувствительности не укладываются в анатоми­ческие закономерности, а соответствуют представлениям боль­ных о распределении чувствительности. Так, можно наблюдать анестезии половины тела, строго ограниченные по средней ли­нии, или расстройства с зоной анестезии в виде «чулок», «носков», «перчаток» и т. п.

В настоящее время редко встречаются типичные для истерии припадки, отличающиеся яркостью и образностью клинических проявлений.

Истерический припадок клинически весьма многообразен. Ему всегда предшествует конфликтная ситуация, в результате которой больной вдруг жалуется, что ему «становится плохо», «дурно», появляется головокружение, чувство слабости, блед­ность, потливость. Припадок часто напоминает обморочное состояние. Больной падает (не получая при этом повреждений), иногда долго лежит с открытыми глазами, устремив взгляд в одну точку. Это состояние нередко разрешается бурными ры- данияйи. В других случаях припадок представлен общим тремо­ром тела, напоминающим «озноб». Во всех случаях реакция зрачков на свет сохраняется.

Преобладание вегетативных симптомов часто побуждает за­подозрить диэнцефальный приступ. Для дифференциальной диа­гностики в таких случаях необходимо использовать вспомога­тельные методики (электроэнцефалография, биохимические ис­следования и др.).

У некоторых больных припадки носят характер выразитель^ ных движений (они как бы отталкивают, защищаются и т. п.), их мимика и эмоциональные реакции соответствуют переживае­мым сценам, о которых иногда удается узнать, вызвав у боль­ного гипнотическое состояние. Иногда больные могут точно воспроизводить припадки, которые они наблюдали у других (например, эпилептиформные). Во время припадка больной пол­ностью не утрачивает сознания, но ориентировка его нередко нарушена довольно глубоко. При истерическом припадке чаще обнаруживается аффективно-суженное сознание, поэтому в со­стоянии припадка больной иногда может произносить слова, от­вечать на вопросы. Характерных для эпилептического припадка патологических рефлексов, альбуминурии и лейкоцитоза после истерического припадка не наблюдается.

Истерический припадок продолжается от нескольких минут до часа, особенно при-новышенном внимании со стороны окру­жающих, и заканчивается относительно быстро, если лишить больного «сочувствующих и зрителей». В отличие от эпилепти­ческого возникновению его всегда предшествует психическая травма. При истерическом припадке отсутствует характерная для эпилепсии смена тонической фазы судорог клонической с последующим сном.

Истерические состояния могут развиваться у лиц с истери­ческими чертами характера или без них.

Больная В., 19 лет, ученица 11-го класса. Направлена в больницу с жалобами на тошноту и рвоту, возникающие при посещении школы и волнении.

Родилась в асфиксии, приложили к груди на 5-й день. Раннее разви­тие без патологии. В детстве перенесла корь, паротит, коклюш, часто болела ангинами. Воспитывалась дома. По характеру была капризной, раздражительной, упрямой с родителями и в то же время робкой с деть­ми. В школе училась охотно, с 1-го по 5-й класс была отличницей.

Менструации с 11 лет. Установились не сразу, протекают регулярно, но с сильными болями. 1/IX 1960 г. перед школой почувствовала волне­ние, тревогу, тошноту. После рвоты состояние выровнялось, но позднее перед школой ежедневно испытывала страх и тошноту. Боясь, что рвота возникнет в школе, «на людях», вызывала рвоту искусственно. В тера­певтическом отделении тошноты не было, но дома в первый же день опять возникли страх и тошнота перед началом занятий в школе. В вос­кресенье и каникулярные дни тошнота никогда не появлялась.

Зимой 1960 г. состояние больной ухудшилось. Беспокойство, тошнота и страх стали возникать и в других ситуациях: перед посещением театра, кино, музеев. Перед ответом педагогу также испытывала каждый раз волнение и тошноту.

Подобные случаи западноевропейские психиатры относят к так называемым школьным неврозам. Этот термин, однако, кли­нически менее дифференцированно квалифицирует невроз.

Больная Д., 23 лет, студентка. Обратилась в клинику с жалобами на пониженное настроение, раздражительность, быструю утомляемость, «пропадает голос при волнении или начинаю заикаться».

В школе училась легко, была веселой, общительной, любила, когда ее хвалили. После десятилетки пыталась поступить в вуз, но не прошла по конкурсу. Работала. Бе «все очень любили за веселый и общительный характер». Последние 10 лет в семье была напряженная обстановка: мать ревновала отца, следила за ним, дома постоянно бывали скандалы. «Я всегда понимала, что отец не виноват, но маму было жалко, так как видела, что она мучилась». Три года назад застала мать за приготовле­ниями к самоубийству. Испугалась, стала ее уговаривать. «Почувствова­ла свое бессилие, что она меня не слушает.., внезапно — начали дрожать руки, потом лицо, потом все тело, все видела, сознание не теряла, но остановить припадок не могла». Позднее при каждом волнении возникал «припадок». После лечения припадки прекратились.

Год назад во время очередной взволновавшей ее беседы с матерью вдруг почувствовала, как «спазм сдавил горло, закружилась голова». Вна­чале не могла произнести ни слова, потом стала говорить «грубым голо­дом» и заикаться. После этого мать согласилась лечь в больницу. Заика­ние продолжалось 3 дня; когда больная собиралась навестить мать, оно возобновилось.

У некоторых больных течение истерического невроза отлича­ется прогредиентностью (постепенным возникновением более сложных симптомов болезни). Больные становятся капризными, эгоцентричными, появляется стремление к демонстративным поступкам и высказываниям. Выводы и умозаключения больные делают не на основании анализа фактов, а под влиянием преобладающей в данный момент эмоции (эмоциональная логи­ка). Истерические характерологические расстройства придают картине болезни дополнительный полиморфизм. В этих случаях говорят о невротическом (истерическом) развитии личности.

Лечение. При выборе лечения необходимо учитывать кли­нические особенности истерических расстройств. Наличие веге­тативных и сенсомоторных расстройств в сочетании с эмоцио­нальной лабильностью и неустойчивостью указывает на относительную остроту болезненного состояния. В этом периоде целесообразно назначать препараты хлорпромазинового ряда (аминазин 25—50 мг, левомепромазин 12—20 мг, триптизол до 100 мг) в небольших дозах, но на длительный срок (2—3 ме­сяца), снижающие эмоциональную насыщенность переживаний. Большое значение имеет гипнотерапия или комплексная психо­терапия. Если болезни предшествовали астенизирующие момен­ты, лечение желательно начинать с общеукрепляющих средств (инсулинотерапия, глюкоза, витамины). Определенное место в лечении истерического невроза занимает метод аутогенной тренировки.