Глава XI течение болезней и принципы профилактики

История психиатрии свидетельствует о непрестанных поисках механизмов возникновения и развития психических болезней. Объемистые разделы «Этиология» и «Патогенез» во всех круп­ных руководствах ставили своей целью раскрыть эти механиз­мы. Однако и по настоящее время наши знания в этой области недостаточны, а научно обоснованные, причинно-следственные зависимости при психических болезнях продолжают оставаться одной из неразрешенных проблем. Со времени Мореля психи­атрия пользуется классификациями, построенными на этиоло­гическом принципе. Однако чем шире они применяются, тем ясн&е становится, что наши представления об этиологии многих психических болезней все еще несовершенны, тогда как истин­ная сущность причинно-следственных зависимостей значитель­но сложнее, многообразнее и нуждается еще в дальнейшей разработке.

Ранее указывалось, что одни и те же внешние причины не­редко предшествуют развитию разных состояний и началу раз­личных заболеваний. В то же время одинаковые состояния и одинаковые болезни могут возникнуть непосредственно вслед за различными внешними причинами. Достоверность этого рода тенденций побуждает отвергнуть детерминизм либо поставить вопрос иначе: правильно ли ведется определение причинно-след­ственных зависимостей при психических болезнях? Не допуска­ется ли при этом ошибка анализа, которая и создает иллюзию кризиса детерминизма?

Как показывают бесчисленные факты явлений действитель­ности, детерминизм — один из законов природы и общества. Вместе с тем при изучении причин психических болезней до­пускались существенные методические ошибки и неточности. Одна из них состояла в том, что в результате незнания истинно­го времени начала психической болезни дебютом ее называли период манифестации, начала наиболее ярких, продуктивных клинических расстройств. В качестве причины этой болезни оценивали те объективно наличествовавшие внешние вредности, которые предшествовали не началу болезни, а периоду проявле­ния (манифестации) ее, ошибочно принятому за начало. Итоги многих исследований, выполненных с такого рода заведомо неверной посылкой, создавали видимость познания этиологии, тогда как фактически (если правильно датировать истинное начало болезни) результаты их в лучшем случае говорили о том как меняется течение болезни, если на определенном этапе ее на больного действуют дополнительные вредности.

Для разработки учения о причинах психических болезней необходимо в первую очередь исчерпывающее знание клиники и точное датирование времени начала болезни. Лишь при этом условии возникает возможность с высокой степенью достовер­ности оценивать в качестве причины болезни вредности, пред­шествовавшие ее началу.

Сравнительно-возрастной анализ развития и течения психи­ческих болезней позволяет полнее понять их этиологию и наме­тить рациональные пути исследования клинических закономер­ностей синдромогенеза и нозокинеза. Для последовательного рассмотрения их необходимо прежде всего изучить основные особенности и типы течения психических болезней. При этом группы основных этиологических влияний остаются теми, кото­рые сформировались в развитии этиологии. Это наследственные, эмбриогенетические, метаболические, неопластические, инфек­ционно-интоксикационные, травматические и, наконец, психо­генные факторы.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Они принципиально те же, что и соматических болезней. Однако имеются и некоторые особенности. Течение психической болезни является одним из ведущих критериев, раскрывающих внутреннюю сущность ее. Это особенно демонстративно показа­но в последние 10—15 лет А. В. Снежневским и его сотрудника­ми на примере течения шизофрении.

В течении психической болезни различают: а) преморбиднын период, предшествующий появлению первых симптомов болез­ни. Начиная с Бергмана, предложившего этот термин, интерес к содержанию преморбидных особенностей личности возрастает в первую очередь потому, что имеется, как правило, несомнен­ное единство в происхождении особенностей преморбида и кли­ники возникающей психической болезни; б) инициальный пе­риод болезни (период ранних симптомов) — его продолжитель­ность и качество клинических расстройств являются ранними прогностическими критерями. Следует обратить внимание на тот существеный факт, что течение болезни на первых этапах этого периода происходит, как удалось показать ранее, дис­кретно (прерывисто) . Если на этом этапе болезнь не приоста­навливается в своем развитии, то позднее дискретное течение ранних симптомов сменяется непрерывным (инкретным). Важ­ность этого положения объясняется тем, что на дискретном эта­пе инициального периода болезни организм демонстрирует спо­собность компенсировать, восстанавливать расстройства соответ­ствующих функций (что и выступает в дискретном явлении симптомов); в) манифестный период, сменяющий предшествую­щий. Особенностью его является стойкий перелом в течении болезни в худшую сторону, обычно заметное развитие ее с по­явлением новых, наиболее типичных для данной болезни симп­томов. Это период «расцвета» болезни. Относительно непродол­жительные состояния ухудшения, выступающие на протяжении инициального или последующих периодов течения болезни, на­зывают экзацербацией (обострение); г) период обратного раз­вития (редукции симптомов болезни), идущий вслед за пре­дыдущим и характеризующийся постоянным ослаблением те­чения болезни с нарастающей редукцией ее симптомов и син­дромов.

Начало болезни может быть острейшим (расстройства яснос­ти сознания, чаще аментивное либо кататоническое состояние, которым сопутствуют клинические явления острого экзогенного или эндогенного токсикоза), острым, подострым, медленным. Такое разделение, принятое в психиатрии, в большей мере относится к началу манифестации психической болезни. Ини­циальный же период ее независимо от его продолжительности всегда развивается относительно медленно. Имеется правило: чем короче инциалъный период психической болезни, тем острее манифестация, и наоборот.

Важно обратить внимание на тот факт, что в течении болез­ни на всех этапах ее (инициальном, манифестном, обратного развития или при затяжных психозах — дефекта) клиника сохраняет одни и те же признаки, свойственные данной нозо­логической форме.

Постепенное нарастание симптомов, усложнение и утяжеле­ние клинической картины болезни обозначают термином прогре- диентность (прогредиентное течение). Нарастающее ослабление симптомов, обратное развитие болезни называют регредиентным течением.

Завершающее болезнь состояние большего или меньшего ослабления симптомов ее называют ремиссией. При ней нет пол­ного восстановления предшествующего началу болезни состоя­ния. Состояние полного здоровья между приступами болезни называют светлым промежутком.

Основные варианты течения психических болезней в связи с изложенным выше следующие.

1. Течение в виде приступов болезни. Встречается при типич­ных вариантах невроза, реактивных, инфекционных и интокси­кационных психозах.

2. Течение сплошное, непрерывное, прогредиентное (типично примерно для 70% случаев шизофрении). Варианты его чрезвы­чайно многообразны.

3. Течение регредиентное. Наблюдается при острых психозах в связи с ушибами мозга и пр.

4. Течение периодическое (рекуррентное). Приступ болезни сменяется ремиссией (например, при шизофрении) либо свет­лым промежутком (например, при маниакально-депрессивном психозе), которые в свою очередь обрываются новым приступом болезни и т. д.

5. Вариантом периодического течения является шубообраз­ное течение в форме сдвигов (сдвиг — «шуб»). От приступа к приступу болезни изменения личности (характерные для болез­ни) становятся все более выраженными.

Следует помнить, что независимо от типа течения психиче­ское заболевание может остановиться в своем развитии на том или ином этапе, вызвав сложные изменения в психическом об­лике больного. Еще более существенным является тот факт, что болезнь на разных этапах может не только остановиться, но и подвергнуться обратному развитию (особенно в детском ее подростковом возрасте), что свидетельствует о величайшей пластичности и способности к компенсации психических про­цессов. Вместе с тем это создает обилие стереотипов развития болезней — чередование определенных этапов и последователь­ной смены психопатологических синдромов.

Исход психических болезней:

1. Полное выздоровление.

2. Сохранность социальной адаптации при продолжающемся медленном, непрерывном, прогредиеитном развитии болезни.

3. Выздоровление неполное с выходом в ремиссию:

а) без выраженных признаков дефекта психики;

б) с глубоким, нарушающим социальную жизнь больного, дефектом психики.

4. Прогредиентное течение с исходом в органическое сла­боумие.

5. Смерть. Основное психическое заболевание редко являет­ся причиной ее. Летальный исход чаще наступает в результате присоединения осложняющих, интеркуррентных болезней (сер­дечно-сосудистой системы, органов дыхания и пр.). В ряду психических расстройств опасными для жизни являются состоя­ния эпилептического статуса, состояния острейшего кататониче­ского возбуждения либо ступора, явления нервной анорексии у подростков, состояния депрессии (в связи с попытками к само­убийству), состояния бреда преследования (в связи с опас­ностью поведения больного для окружающих и для самого, себя) и ряд других.

При этих состояниях, врач обязан осуществлять не только об­щие мероприятия, направленные на лечение больного, но и специальные (см. соответствующие главы), направленные на предотвращение смерти больного.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СИНДРОМОГЕНЕЗА И НОЗОКИНЕЗА

Предпосылками для разработки закономерностей синдромо- генеза (развития, последовательно^ смены синдромов) явились прежде всего требования клинической прогностики. Возмож­ность же уверенного прогноза, по Гохе, в свою очередь может служить масштабом ценности клинической диагностики.

Врачи давно обратили внимание на то, что один и тот же синдром может иметь место в картине разных психических болезней, хотя само заболевание при этом может протекать не­одинаково: то доброкачественно, то злокачественно. Как оказа­лось, это обстоятельство находится в прямой зависимости от того, какое качество имел аналогичный синдром при этих двух крайних вариантах течения болезни. Напрашивался вывод: одинаковые синдромы (состояния) часто не являются идентич­ными, Они отличаются не только по составу симптомов, но и по особенностям внутренней связи их, которые и создают качество синдрома.

Второе обстоятельство оказалось не менее существенным и позволило еще полнее представить себе многообразие и измен­чивость качества синдромальных структур. Клинические наблю­дения, особенно контингента больных разного возраста, показа­ли, что каждый синдром претерпевает в болезни развитие.

В зависимости от того, на каком этапе такого развития врач видит его, он может обнаруживать разные клинические вариан­ты синдрома. Такая поэтапность смены фаз синдрома показана ранее применительно к навязчивым явлениям, бреду, делирию, онейроиду и т. д. Одновременно были прослежены и изменения качества синдромов в. зависимости от возраста пациента.

Таким образом, каждый синдром отличается своей последо- . вательностью, поэтапностью смены фаз: пройдет его развитие все фазы или оно остановится (прекратится) на ранних из них — все это будет определять индивидуальное качество синд­рома у данного больного при данной болезни и в данном состоя­нии. Знание законов полного и незавершенного развития синд­ромов позволяет, следовательно, , объективно оценивать прогностическое значение их для течения болезни.

Важно подчеркнуть тот подмеченный еще Гохе и Крепели­ном факт, что синдромы, которыми проявляется болезнь, пре- формированы в организме больного. Они лишь высвобождаются, включаются при действии вредоносных начал («концепция □реформированных механизмов реагирования»). Иными слова­ми, синдромы психических расстройств составляют проявления реакции преформированных (появившихся до болезни) мозго­вых механизмов на «патологический» фактор. Наиболее яркой клинической иллюстрацией этого может служить преобладание внутри форм одной и той,же болезни (например, прогрессивного паралича) разных синдромов у различных больных (слабоумия психоорганического, маниакального с бредом величия, депрес­сивного соответственно депрессивному бредообразованию и пр.). Та же тенденция видна при алкогольных психозах. Алкоголь­ный делирий возникает у одних больных и при рецидиве психоза повторяется опять же делирий. Алкогольный галлюциноз появ­ляется у других пациентов и при рецидивировании наблюдается вновь галлюциноз.

Перечисленные факты можно трактовать только в одном плане: при действии одинаковой вредности (например, алкоголь­ной интоксикации) возникновение делирия у одного, бреда — у другого и галлюциноза — у третьего больного является резуль­татом преморбидной недостаточности систем мозга, обнаружи­вающей разные качества у этих трех лиц, т. е. особенности синд­рома обусловлены преформированной недостаточностью опреде­ленных функциональных систем мозга.

Как же соотносятся синдромы и нозологическая форма (болезнь)? Прежде всего как часть и целое. Синдром всегда является одной из составных частей клиники болезни. Бели раз­витие синдрома исчерпывает содержание болезни, то формиру­ется моносиндромальный, моноидейный (при единстве бреда), монотематический (при единстве фабулы) психоз.

Чаще приходится встречать болезни иной структуры, в ко­торой сосуществуют два или несколько синдромов (полисиндро- мальная картина, полиморфизм симптомов) на разных этаиах и в различных фазах их развития. Этим, однако, не исчерпыва­ется взаимосвязь синдромов и болезни. Все течение болезни определяется особенностями развития синдромов, сменой этапов их формирования, последовательной заменой одних синдромов другими и пр. Иными словами, вся совокупность клинических явлений психической болезни образуется сложным взаимодей­ствием и развитием сосуществующих и взаимносменяющихся синдромов, включая, естественно, симптомокомплексы харак­терологических и личностных расстройств, которые и при­дают индивидуальность как состоянию, так и всей болезни в це­лом.

В свою очередь нозокинез — развитие болезни — составляет сложный процесс последовательной смены состояний болезни, определяемый общими изменениями резистентности систем организма.

Качество клинической картины психической болезни в боль­шей степени, чем соматической, определяется возрастом боль­ного в период начала и развития заболевания.

Возникновение первых синдромов расстройства психики в детстве неизменно сказывается на качестве последующего тече­ния болезни. Объясняется это тем, что недостаточная зрелость функциональной системы мозга ребенка предопределяет карти­ну синдрома; делает его, как правило, более стертым, рудимен­тарным, неразвернутым, несистематизированным (менее «зре­лым»), В свою очередь патологическое состояние данной функциональной системы сдерживает ее развитие, созревание, вызывает явления ретардации. Такая ретардированная система и позднее (при длительной болезни) в юношеском или даже зрелом возрасте находит свое выражение в несовершенной раз­вернутости, элементах рудиментарности соответствующего синдрома. Клиника идентичной психической болезни у такого больного и у другого, у которого болезнь началась уже в зрелом возрасте, будет, естественно, обнаруживать иное качество.

Физиологические асинхронии развития в сочетании с болез­ненной асинхронной за счет взаимодействия различных систем, находящихся в состоянии разной степени дефицитарности (не­достаточности) их функций, и создают целостную индивидуаль­ность болезни.

Изложенное позволяет сделать важный вывод. Если врач при сравнительно-возрастном обследовании обнаруживает дефи* цитарные функциональные системы мозга и оценивает уровень их функциональной недостаточности либо если врач обнаружи­вает нарушающую гармонию индивидуальности ретардацию одних и акселерацию других функциональных систем, то на­правленная лечебно-воспитательная, лечебно-педагогическая коррекция таких систем наряду с фармакотерапией может явиться главным условием их исправления, а также предупреж­дения (лечения) болезни.

Такая коррекция оказывается тем более доступной и эффек­тивной, чем раньше будет распознана болезнь. Практически, как уже говорилось, наибольшего эффекта можно добиться в .инициальной стадии болезни, когда сама структура заболевания (дискретный характер расстройств) демонстрирует нестойкость поражения функциональных систем и обратимость ее признаков.

Так расцениваются в единстве клинического анализа основ­ные механизмы болезни и значение ранней диагностики, ранне­го прогнозирования, ранней терапии для направленной их кор­рекции. Следовательно, еще настойчивее напрашивается профилактический подход в психиатрии.

РАЗВИТИЕ ПСИХИКИ И ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Патологическое явление, возникающее постнатально, не мо­жет быть обусловлено только врожденными тенденциями разви­тия индивидуума. Оно не может быть следствием и только влия­ний среды. Патологическое явление всегда представляет собой результат диалектического взаимопроникновения и противоре­чия внешних влияний и состояния организма. Применительно к психическим болезням главная роль в таком взаимодействии принадлежит сложным состояниям дефицитарности (недоста­точности) функциональных систем мозга и всего организма, сло­жившихся в периодах пре- или постнатального онтогенеза.

Из сказанного следует, что наиболее совершенным методом борьбы с психическими болезнями является рациональная их профилактика. Профилактика — наиболее действенное оружие в руках врача, однако лишь тогда, когда идеями ее пронизана вся его деятельность. Поэтому необходимо усвоить главные по­ложения учения о профилактике в психиатрии.

Профилактика делится на первичную, вторичную и тре­тичную.

Первичной профилактикой называют систему мероприятий, обеспечивающих предупреждение появления психической бо­лезни или формирования дисгармонической структуры психики. Среди мероприятий, обеспечивающих первичную профилактику, на современном этапе развития науки ведущими являются:

а) первичная провизорная профилактика, которая имеет целью охрану психического здоровья последующих поколений человечества. Оиа определяется в первую очередь структурой социального строя общества и системой общественных меро­приятий, направленных на оздоровление жизни, труда и быта людей; созданием условий для формирования- прочной, здоровой семьи; наиболее разумным, систематическим и совершенным воспитанием и обучением подрастающего поколения; достиже­нием гармонического развития во всех последующих поко­лениях;

б) первичная генетическая профилактика, главной задачей которой является научный прогноз возможных последствий наследственных психических болезней для психического здоро­вья представителей следующих поколений. Она предоставляет врачу-психиатру эффективные рычаги для управления и оздо­ровления наследственности без ущерба и дискриминации чело­веческой личности. Минимальной мерой развития генетической профилактики является организация деятельности генетических консультаций и широкое использование их для управления за­конами наследственности на основе успехов медицинской ге­нетики;

в) первичная эмбриологическая профилактика, направленная на оздоровление женщины, осуществление гигиены брака и за­чатия, гигиены беременности, охраны нормального процесса зародышевого развития, исключение потенциально опасных для зародыша влияний через -организм матери и высокое качество родовспоможения. Мероприятия эти и эффективность их выпол­нения обеспечиваются в Советском Союзе широкой сетью учреж­дений родовспоможения, женскими консультациями и высокой культурой деятельности в них специалистов;

г) первичная постнатальная профилактика, осуществляемая с целью раннего выявления пороков развития у новорожденных, своевременной возможной коррекции их и проведения системы мероприятий, обеспечивающих синхронное, поэтапное развитие ребенка, подростка, юноши или девушки. Достижение гармонии психического развития ребенка (в широком смысле слова) соз­дает условия для сохранения его не только психического, но и физического здоровья. Наряду с педиатрической службой в ор­ганизации этого вида профилактики должны участвовать психи­атры, психологи и специалисты в области физиологии раз­вития.

Перечисленные варианты первичной профилактики интимно связаны между собой и только в единстве осуществления ока­зываются эффективными для охраны психического здоровья подрастающего поколения и предупреждения психической бо­лезни у последующих поколений.

Вторичной профилактикой называют систему мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни либо не­благоприятного течения начавшегося Психического заболевания. К числу таких мероприятий в первую очередь относятся:

а) ранняя диагностика, ранняя прогностика болезни и предуп­реждение опасных для жизни больного состояний; б) раннее начало лечебных и корригирующих мероприятий; в) возможно раннее достижение максимально полной ремиссии либо полной редукции болезни; г) исключение возможности рецидивирова- ния болезни; д) длительная поддерживающая коррекция пси­хики больного после перенесенной им болезни либо в период ремиссии.

Третичной профилактикой называют систему мероприятий, предупреждающих психическую или физическую инвалидиза- цию при затяжном, хроническом течении психической болезни. Это осуществляется путем умелого использования лекарствен­ных и корригирующих методов терапии для приостановки хро­нически текущей психической болезни (в первую очередь — прогностически наиболее неблагоприятных расстройств); оздоровления условий жизни и быта хронически больных; сис­тематического поэтапного использования мер реадаптации (ре­абилитации) хронических психически больных и активного адекватного трудо- и бытоустройства в периоды ремиссии.

Знание закономерностей развития психики, этиологии, пато­генеза, психопатологии и клиники психических болезней, прин­ципов диагностики, прогностики и терапии обеспечивает уже на данном этапе развития психиатрии высокий уровень первичной профилактики этих заболеваний и охраны психического здоровья населения.