Глава XVII психические расстройства, связанные с травмой головы

КЛИНИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА ТРАВМЫ

Травма головы сопровождается обычно потерей или, в более легких случаях, нарушением ясности сознания. Как правило, первая помощь оказывается хирургом или терапевтом. Только после прояснения сознания решается вопрос о наличии психи­ческих отклонений, требующих участия психиатра.

Потеря сознания при травме объясняется различно: одни считают, что она наступает вследствие развивающейся анемии мозга, по мнению других — вследствие повышения внутричереп­ного давления. В последнее время потерю сознания связывают с посттравматическим отеком мозговой ткани, а при коммо- ции — и с прямым механическим воздействием на нервные клет­ки, под влиянием которого происходит возбуждение больших масс нейронов центральной нервной системы.

Для прогноза имеет значение глубина и длительность нару­шений сознания. Различают три степени их. При первой степени истинной потери сознания не бывает. Автоматизм поведения может сохраняться, так как мышечный тонус восстанавливается быстрее, чем сознание. Если потеря сознания длится более 5 минут и полная ясность сознания восстанавливается в тече­ние 2—3 часов, речь идет о второй степени нарушения сознания.

К третьей степени относятся случаи, когда сознание проясня­ется не ранее чем через 2—3 часа, а полное восстановление его наступает значительно позже. В последнем случае бывает ярко выражена фаза травматического шока. Кома переходит в сопор, который уступает место нарушениям сознания с возбуждением, длящимся неделями и даже месяцами. При легкой степени рас­стройства сознания восстановление практически полное, при тяжелой (кома и сопор) летальность в 1-е сутки достигает 20%, на 2-е — снижается до 7—8%, на 3-и — до 1%. В этот период необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием, пре­дупреждение дегидратации, введение большого количества жид­костей, протеинов, наблюдение за содержанием мочевины кро­ви, повышение которого является неблагоприятным признаком. Большое внимание должно быть уделено состоянию сердечно­сосудистой системы и кожных покровов (предупреждение про­лежней) .

При нарастании неврологических симптомов в период нару­шенного сознания следует решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Иногда бывают повторные потери сознания. При этом свет­лые промежутки могут быть различной длительности. Светлый промежуток кажется бессимптомным, но все же можно отме­тить замедление психической деятельности, снижение интере­сов, апатию, головные боли, временную и пространственную дез­ориентировку, повышенную раздражительность, гневные реак­ции. При постепенном нарастании расстройств сознания от сомноленции к коме следует думать об экстра- или субдураль- ных кровоизлияниях.

Встречаются две формы посттравматических нарушений со­знания — астеническая и делириозная. При астенической форме больной часами остается неподвижным, сомнолентным, не фик­сирующим предметов. Спонтанная деятельность ограничивается как бы незавершенными действиями, неадаптированными авто­матическими жестами. При обращении к больному он пытается выполнить просьбу, но делает это медленно, через силу. Интел­лектуальные процессы нарушены даже в менее тяжелых слу­чаях. Внимание фиксируется с трудом, обращенную к нему речь больной понимает не сразу, не ориентируется в месте и времени. Расстройства памяти, как правило, выражены тотально. Попытка вспомнить что-либо вызывает затруднения, особенно при восстановлении последовательности событий. Утомляемость чрезвычайно велика.

При делириозной форме отмечается интенсивное диффузное и беспорядочное психомоторное возбуждение. Больной пытается встать, куда-то бежать, бороться; сопротивляется исследованию, может быть агрессивным. Полный тревоги и страха, он дейст­вует соответственно галлюцинаторным переживаниям. Тема его переживаний часто связана с несчастным случаем. На высоте

возбуждения состояние достигает картины острого делирия, ко­торый иногда заканчивается смертью.

Кроме указанных форм, может наблюдаться нарушение со* знания с психомоторным возбуждением. Галлюцинаторные пе­реживания в таких случаях отсутствуют. Действия больного бес­порядочны, многообразны, непродуктивны. Он с трудом подчи­няется дисциплине, необходимой для его лечения, нарушает по­кой, фамильярен или груб с персоналом.

В некоторых случаях отмечаются и сумеречные состояния сознания с автоматическим, как бы правильным, поведением, о котором потом не остается никаких воспоминаний.

Помимо состояний, при которых нарушения сознания бес­спорны, отмечаются и другие, когда эти нарушения настолько незначительны, что могут быть выявлены только при тщатель­ном наблюдении. К ним относится маниакальное возбуждение. Для таких состояний характерны шумливость, эйфория, пение, идеи величия, эротичность, стремление к оскорблениям. Тенден­ция к шуткам, игре слов слегка напоминает мориоподобные со­стояния и может маскировать расстройства сознания. Поведение такого больного более беспорядочно, чем в настоящей маниакаль­ной стадии психоза, интеллектуальное возбуждение — ворох раз­розненных мыслей, а не скачка идей. Возбуждение чередуется со спадами, во время которых становятся яснее симптомы, свя­занные с нарушениями сознания.

Депрессивные состояния в действительности относятся к ас­теническим формам нарушения сознания с различной степенью его помрачения. Острые депрессии редки. Клиническая картина смешанная: наблюдаются и самые различные формы расстрой­ства сознания, и различные картины депрессивного торможе­ния. Гораздо чаще встречаются тревожные состояния, обычно связанные с онирическими переживаниями.

Часто можно наблюдать и психопатическое поведение, пред­ставляющее собой, с одной стороны, усиление личностных черт, с другой — признак интеллектуального снижения.

Выход из состояний расстроенного сознания происходит иног­да в течение нескольких дней, иногда за несколько недель, Со- (Злание больного проясняется, с ним можно вступить в контакт, но он остается очень астенизированным, быстро истощаемым и утомляемым. Выявляются нарушения памяти, особенно запоми­нания и воспроизведения прошлого. Трудно фиксировать и под­держивать внимание больного, отмечается замедление его пси­хической деятельности. Даже незначительное усиление ее может вызвать головные боли. Иногда критика не восстанавливается, и галлюцинаторные переживания могут стать отпрайным пунк­том для развития бредовых идей.

После описанного острого периода наблюдается подострый, в дальнейшем переходящий в период отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

В подостром периоде выявляются амнезии: фиксационная,

ретроградная, антероградная и тотальная. Различают краткие и пролонгированные состояния амнезии. Ярким примером слож­ных расстройств памяти является корсаковский синдром, воз­никающий рано, еще в остром периоде, или же сразу по его окончании. Фабула конфабуляций менее богата, чем при ин­фекциях или интоксикациях, и часто должна провоцироваться вопросами. Налицо апатия и другие травматические симптомы. Прогноз корсаковского синдрома при травмах благоприятнее, чем при инфекциях и интоксикациях: в течение нескольких не­дель он исчезает почти полностью, оставляя легкие интеллекту­альные нарушения. Отмечаются, впрочем, и более тяжелые слу­чаи развития этого синдрома.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ

Из отдаленных последствий травмы необходимо обратить впимание как на состояния интеллектуального снижения, так и на изменения личности, степень и качество которых могут быть весьма различными.

Интеллектуальное снижение может быть настолько незначи­тельным, что оно выявляется только путем сравнения поведе­ния больного до и после травмы. Выражается оно в большей мед­лительности, апатии, более высокой, чем раньше, утомляемости, меньшей продуктивности. Более значительное снижение сказы­вается уже на профессиональной деятельности больного. Нара­стающая медлительность, апатия и безразличие становятся за­метны даже во внешнем облике больных. Только повторные на­поминания побуждают их к деятельности. Нарушения памяти значительны: больной забывает то, что ему только что говорили, или то, что он только что делал. Он вынужден прибегать к запи­сыванию, чтобы компенсировать свой дефект. Внимание не­устойчивое. Интеллектуальная деятельность затруднена, требу­ет больших усилий и сопровождается нарушением синтеза и суждений. Это мешает больному заниматься некоторыми видами профессиональной работы и снижает его трудоспособность.

В тяжелых случаях развивается состояние травматической деменции (чаще после повторных травм). Появление деменции можно отметить вскоре после травмы (и первые месяцы и даже недели) — в конце острого или подостром периоде. Светлого промежутка никогда не наблюдается. Если даже некоторое вре­мя поведение больного кажется нормальным, то этого не счита­ют обычно люди, знавшие больного до травмы и улавливающие изменения его состояния. Можно наблюдать и позднее разви­тие деменции — чреёз 10 лет и более. В этих случаях нельзя окончательно отрицать роль травмы, но она, естественно, не яв­ляется единственной причиной слабоумия.

Различают травматическую деменцию молодых и старых. У первых процесс начинается с инициальных симптомов. Про­грессируют нарушения памяти: усиливается амнезия фиксации, расширяется ретроградная, нарастают расстройства внимания. Еще больше снижается интеллект, появляются странности, про­фессиональная деятельность становится невозможной. На этом фоне возможны острые вспышки делириозного состояния (или другие расстройства сознания), после которых могут наступать короткие ремиссии. Деменция продолжает прогрессировать и одновременно изменения в организме ведут к кахексии. Боль­ные становятся инертными, неподвижными,' ничем не интересу­ются, суждения их беднеют. Однако тотальной деменции все же не наступает, сохраняется аффективность со склонностью давать вспышки гнева, часто с разрушительными тенденциями и агрес­сивностью. Развивается недержание мочи, затрудняющее уход. Пролежни и явления азотемического делирия ускоряют прибли­жение рокового конца.

Выделение травматической деменции старых обосновывается тем, что в пожилом возрасте всегда присоединяется атероскле­роз. Течение болезни в этих случаях более быстрое, слабоумие более глубокое.

Течение травматической деменции может быть осложнено и ускорено возникновением эпилептических приступов. Присое­динение алкогольной интоксикации оказывает такое же дейст­вие. Нарушения настроения и характера почти всегда сопутст­вуют интеллектуальным расстройствам: повышенная чувстви­тельность, обидчивость, раздражительность, неожиданные раз­ряды гнева на фоне апатии и безразличия. Эмоциональное отношение к близким сохраняется. Изменения настроения часто сопровождаются депрессивными переживаниями, сожалениями и сознанием своей неполноценности.

Нередко следствием травмы является психопатизация, в зна­чительной мере видоизменяющая личность больного. При этом часто наблюдается повышение чувствительности к токсическим веществам, особенно к алкоголю, употребление которого даже в умеренных дозах ведет к усилению психопатизации и прогрес­сированию заболевания. Нарушения, связанные с травмой, осо­бенно губительны для работников умственного труда. Работо­способность этой группы лиц тоже удается восстановить, но не­редко на более низком уровне.

Помимо описанных, приходится наблюдать и другие формы посттравматической деменции, например, травматический псев­допаралич, отличающийся от сифилитического легким мориепо- добным аффектом и сложным состоянием нарушения сознания с бредом величия.

Локализации травматического поражения многими авторами придается большое значение. Считается, что те или иные фо­кальные поражения дают определенные психопатологические

картины. Так, при поражении лобных долей отмечается либо недостаток инициативы, уменьшение психической активности, снижение или даже отсутствие творческого синтеза, особенно выраженные при билатеральных повреждениях — апатико-абу- лический синдром, либо дурашливость, расторможенность на фоне эйфории — мория. Все эти симптомы возникают на общем, уже описанном, травматическом фоне.

К отдаленным последствиям относят травматическую эпи­лепсию, встречающуюся довольно часто. Чаще всего судорож­ные приступы наблюдаются при повреждениях центральных извилин. Изменения характера обычно выражены значительно. Несомненна чрезвычайная невыносливость к алкоголю в смысле как провоцирования припадков, так и усиления характерологи­ческих изменений.

Психиатрам чаще всего приходится иметь дело с больными, перенесшими травму в прошлом. Острые явления прошли, со­стояние насколько возможно компенсировалось, но больной все время испытывает недомогание и высказывает ряд так называе­мых субъективных жалоб травматиков, которые наблюдаются в 50—87% случаев независимо от тяжести и характера травмы. Причиной их считают отек мозга и диффузные повреждения со­судов, имевшиеся в остром периоде. Наиболее постоянны жа­лобы на головные боли, то интермиттирующие, то постоянные, увеличивающиеся при утомлении и различные по интенсивно­сти. Чаще всего они разлитые, но могут быть локализован­ные, невралгического типа. Иногда боли уменьшаются до про­стого ощущения тяжести головы и всегда увеличиваются при резких движениях, ударах или толчках. Наблюдаются и голо­вокружения, особенно при перемене положения тела. Почти постоянны жалобы на нарушения сна: беспокойный сон, кошма­ры, частые пробуждения, трудное засыпание, бессонница; шум в ушах, гиперакузия или, реже, гипоакузия; часты зрительные расстройства: «ослепление» при ярком свете, вуаль перед гла­зами, мелькающие черные мушки, сетка, туман, реже аносмия. Постоянны вегетативные нарушения: потливость, колебания температуры тела, тахикардия, половая слабость. Астения на­лицо почти всегда: уже с утра чувствуется утомление, слабость. Эмоциональная неустойчивость, раздражительность, гневли­вость при малейшем противоречии — все это ведет к нару­шению работоспособности и в особенности поведения больно­го. Неоспоримые подтверждения болезненного характера этих явлений может дать неврологическое исследование, наличие вестибулярных симптомов, рентген черепа, электроэнцефалогра­фия и др. Однако отсутствие таких объективных симптомов не может служить опровержением подлинности ощущений и жалоб больного. В отдаленном периоде, пациентами психиатров наибо­лее часто становятся больные с изменениями психики, свя­занными с перенесенной травмой. Среди них различают: трав-

матическую церебрастению, когда, помимо описанных жалоб травматиков, налицо объективно подтверждаемая высокая утом­ляемость, истощаемостъ, снижение работоспособности, плохой сон, раздражительность и все другие симптомы астенического синдрома. Выраженных неврологических органических симпто­мов в подобных случаях не бывает. При травматической энце­фалопатии с наличием определенных неврологических органиче­ских признаков — расстройства памяти более значительны, чем при травматической церебрастении. Нарушения характера уже выходят за рамки простого усиления присущих липу ранее ха­рактерологических черт и принимают патологический аспект, свойственный психопатиям. Больные становятся несдержанны­ми, грубыми, требовательными, взрывчатыми, эгоистичными, постоянно вступают в конфликты. При злоупотреблении алко­голем, к которому появляется невыносливость и усиливается влечение, все эти черты также обостряются и быстро нарастают алкогольные изменения, приводящие к тяжелой комбинирован­ной деградации. Очень часты истерические, а иногда и эпилеп- тиформные припадки. Работоспособность таких больных, а так­же их интеллект резко снижаются. Они нуждаются в система­тическом наблюдении и лечении.

Старое понятие «травматический невроз» в настоящее время может представлять только исторический интерес. В наши дни тоже говорят, особенно за рубежом, о неврозах, связанных с травмой, но в совершенно ином понимании. Речь идет о невро­зах в точном смысле этого слова, развившихся в связи с эмоци­ональными переживаниями, сопутствующими травме. Это преж­де всего реакции страха и тревоги, затем ипохондрические и истерические картины, иногда связанные с вопросом компенса­ции или пенсионного обеспечения. Всякий несчастный случай, приведший к травме, несомненно, сопровождается эмоциональ­ными переживаниями — психическим компонентом травмы, почти всегда получающим отражение в клинической картине. Подобные состояния клинически выступают в форме невроза страха, ипохондрических состояний, концентрирующихся вокруг «повреждения головы, повреждения мозга» и пр.

Посттравматические истерические состояния встречаются в 10—15% случаев после относительно легких травм. Особенно упорной бывает истерическая амнезия. Часть истерических сим­птомов может зависеть от диэнцефальных поражений. Наблю­даются и фобические синдромы.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Травмы головы у детей, особенно у мальчиков, довольно час­ты. Они наиболее многочисленны в 6-летнем возрасте, потом кривая падает, поднимаясь снова к 14 годам. Потеря сознания не так часта у детей, как у взрослых, что объясняется, во-пер- вых, наличием родничков и более легким перемещением костей у детей младшего возраста, а, во-вторых, меньшей наклонно­стью детского мозга к отекам. Потеря сознания у детей чаще всего непродолжительна. Бели она затягивается на несколько дней, надо думать о контузии. Отмечена возможность потери сознания после светлого промежутка, но так как суб- или экст- радуральные гематомы у детей — явление исключительное, это­му факту трудно дать исчерпывающее объяснение. Непосредст­венно после травмы наблюдается или делирий (в старшем воз­расте), или ступор (в младшем). Возбуждение, достигающее большой интенсивности, растягивается на несколько дней и оставляет после себя тотальную амнезию. Как антеро-, так и ретроградная амнезия возникает особенно часто в случаях тя­желой коммоции или контузии. Совокупность симптомов, харак­терная для взрослых и выражающаяся в головных болях, повы­шенной утомляемости, дисмнестических явлениях и пр., встре­чается у 23—40% пострадавших детей. Эти явления или быстро исчезают, или затягиваются на год и более. Из психических осложнений чаще встречаются изменения характера с более вы­раженными, чем у взрослых, антисоциальными реакциями. Изменения характера напоминают таковые при эпидемическом энцефалите, особенно у детей в возрасте от 5 до 15 лет, получив­ших тяжелую травму головы с потерей сознания и часто с пере­ломами черепных костей. У них наблюдаются гиперактивность в недозволенном, непоседливость, стремление к разрушениям, импульсивность, агрессивные тенденции, жестокость по отноше­нию к животным и младшим детям, леность, склонность нару­шать запреты, что нередко приводит к конфликтам. Дома эти дети грубы, непослушны, недисциплинированны, шумливы. В школе они вносят много беспорядка в жизнь своего класса, что создает большие трудности. Подростки могут проявлять на­стоящие антисоциальные тенденции е насилием вплоть до поку­шений на убийство; они склонны к воровству, лживости, побе­гам, бродяжничеству. В некоторых случаях отмечается психо­моторное возбуждение с псевдоманиакальным статусом. Из других эмоциональных нарушений иногда налицо явления депрессивного ряда: страх, тревога со злобой, раздражительно­стью и неадекватными вспышками неукротимого гнева с агрес­сией. У этих детей всегда можно обнаружить нарушение интел­лектуальных функций и расстройства памяти.

Прогноз оценивается различно. Одни считают его благопри­ятным, хотя и отмечают, что равновесие устанавливается на бо­лее низком уровне, другие утверждают постепенное движение болезненных изменений к деменции и эпилепсии, которые раз­виваются чаще при наличии предрасположения, особенно у лиц, получивших травму в первые 5 лет жизни. Случаи улучшения также несомненно наблюдаются. Чем легче травма, тем меньше осложнений и тем они легче. Только тяжелые коммоции. с поте­рей сознания или контузии ведут к изменениям характера. По- сттравматические интеллектуальные нарушения довольно ред­ки; затруднения при обучении в школе больше зависят от изме­нения характера, чем от снижения интеллекта,

ПОРАЖЕНИЯ МОЛНИЕЙ ИЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

Эти поражения во многом напоминают травматические. Про­исходит полная потеря сознания. Смерть может наступить до выхода из бессознательного состояния. После восстановления сознания наблюдаются оглушенность, растерянность, головокру­жения, головные боли. Иногда возможны и делириозные состоя­ния. Обычно позднее все явления сглаживаются без заметных следов. Если остаются последствия, они напоминают изменения, связанные с травмой.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ

Это лечение приходится проводить психиатрам. В основном оно сводится к симптоматической терапии, снижающей внутри­черепное давление, и рассасывающей. В этих целях с успехом применяются гипертонические растворы (магния сульфат), йодистые препараты (бийохинол) и симптоматические сред­ства (в зависимости от состояния: успокаивающие, проти-

восудорожные и др.). При наличии невротических явлений, кроме седативных, хорошие результаты дает применение малых нейротропных средств (диазепам, хлордиазепоксид и др.) и внутривенное введение барбамила в возрастающих дозах (от 2 до 10 мл 5% раствора) с 0,2 г кофеина внутримышечно.

Следует отметить, что время (если нет дополнительных вредностей или грубых рубцовых изменений) само по себе является благотворно действующим фактором. Чем больший срок проходит после травмы, тем, как правило, менее заметны ее последствия.