Глава XXIII реактивные психозы

К реактивным психозам относят аффективно-шоковые реак­ции, реактивную депрессию, реактивный параноид, паранойяль­ные реакции, индуцированное помешательство и истерические психозы.

Аффективно-шоковые реакции. Возникают чаще при дей­ствии внезапных массивных вредностей (катастрофы, земле­трясения, наводнения и др.) либо как этап развития других психогенных расстройств (например, реактивной депрессии). Чем тяжелее и неожиданнее психическая травма, тем обычно более выражены эти реакции.

Выделяют две формы аффективно-шоковых реакций: гипер- кинетическую и гипокинетическую. Общим для них является преобладание вегетативных симптомов, двигательных рас­стройств соответственно в виде возбуждения или заторможен­ности и эмоциональных нарушений (острый страх или так называемый эмоциональный паралич). Иногда один вид рас­стройства сменяется другим.

При гиперкинетической форме (реакция «двигательной бу­ри» по Кречмеру) движения беспорядочны, хаотичны, больной бесцельно мечется или обращается в бегство. Ориентировка в окружающем нарушена, выражены страх, тревога, вегетатив­ные симптомы: тахикардия, потливость, рвота, понос и др.

Для гипокинетической формы (реакция «мнимой смерти» по Кречмеру) типична двигательная заторможенность, дости­гающая состояния ступора с мутизмом: скованность, застывшее выражение ужаса, глаза широко открыты, зрачки расширены. Выражена потливость, тахикардия. Возможны рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание. Иногда наблюдается своеоб­разная аффективно-шоковая реакция — «эмоциональный пара­лич»: при внешне правильном поведении больной действует машинально, «как автомат», нередко принимает целесообразные решения в сложной ситуации, но остается эмоционально без­участным к окружающему.

Аффективно-шоковые реакции непродолжительны: от не­скольких минут до суток. По выходе больных из этого состояния у них, как правило, наблюдается амнезия. Эти реакции заканчи­ваются выздоровлением либо сменяются иными этапами разви­тия реактивного психоза (чаще реактивной депрессии). В ост­

ром периоде больные редко оказываются под наблюдением пси­хиатра. Иногда они обращаются за помощью к врачам общего профиля, но преимущественно на выходе из острого состояния. Если психоз исчерпывается аффективно-шоковыми реакциями, он обычно имеет характер транзиторного.

Реактивная (психогенная) депрессия. Ведущим является состояние выраженной меланхолии, возникшее в связи с психи­ческой травмой. Эта форма — наиболее частый вариант психо­генных расстройств.

В клинической картине психоза депрессивному синдрому предшествует этап шоковых и субшоковых реакций.

Депрессия возникает, как правило, через несколько (3—

7. дней после психического потрясения. При ней все больше нарастает тоскливый аффект, мысли и переживания фиксиру­ются на обстоятельствах психической травмы (центрирован­ность переживаний). Могут возникать идеи самообвинения и суицидальные тенденции. Будущее рисуется в мрачных тонах. Тоскливое настроение обычно усиливается к вечеру и при ожив­лении воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и т. п.). .

Депрессия сопровождается вегетативными симптомами — расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипертензией, гипергидрозом. Могут наблюдаться гипнагогические (психоген­ные) галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.

Больная Р., 46 лет. Росла и развивалась правильно, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной. Первый муж погиб на фронте; тяжело пережила его смерть. Второй брак был также удачным: муж хорошо относился к ней и к ее сыну от первого брака. Родила еще двух детей, но особенно была привязана к старшему сыну. Во время купания он утонул. Получив это известие, ничего не могла сказать, «застыла на месте», затем «начала метаться, говорила бессвязно, не находила себе места, внутри как будто все оборвалось». Пос­ле похорон стала тосклива, лежала в постели, отказывалась от еды, вы­сказывала суицидальные мысли, уверяла, что она виновата в смерти сына, «не уберегла», «недосмотрела». По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос. Плохо спала: засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце. Все мысли сосредоточились на несчастье. Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери. О буду­щем думать не могла: «все стало мрачным и сейчас, и в будущем». О младших детях не заботилась и не думала. Вспоминала мельчайшие подробности из жизни погибшего сына, его слова, выражения, привыч­ки, поступки. Ходила медленно, часами сидела в одной позе с выраже­нием скорби на лице. Аппетит понижен: «все, как трава». Пульс учащен до 90 в минуту. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст. Гипергидроз, запоры.

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у лич­ности без психопатических черт в анамнезе. Развитию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоциональ­ного лишения» — внезапная смерть 20-летнего сына. Клиниче­ская картина реактивного психоза исчерпывалась только деп­рессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах его говорят как о «чистых» в отличие от истерического варианта реактивной депрессии.

Аффект тоски при истерическом варианте бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведе­нием, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы»: расстрой­ства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психоген­ные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его и т. п.

Больная А., 25 лет. Раннее развитие нормальное. Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет. В 24 года полюбила молодо­го человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой человек повесился.

В первый момент не могла осознать, что случилось. Возникла сла­бость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружа­ющее было, «как в тумане», «говорили, как не про меня». Ходила с тру­дом, ноги были, «как резиновые». Во время еды возникала рвота, «сжи­мало горло». Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития. Почти не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу.

Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неитересным». Временами слышит «его голос», оклики по имени, чувствует его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно ду­мает о нем, часто плачет. Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного». Не видит перспективы, говорит, что «возможно, жить не бу­дет». Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, выходила с матерью за пределы больницы, ходила в кино, но уверяла, что «все житейское стало ей неинтересно».

Вся депрессивная симптоматика у данной больной сопровож­далась нечеткими истерическими симптомами: рвотой, ощуще­ниями в ногах («как резиновые»), демонстративностью выска­зываний и поведения.

Больная К., 50 лет. Рано лишилась родителей, с 15 лет работала в парикмахерской. Была веселой, общительной, жизнерадостной, любила находиться в центре внимания.

В 48 лет получила известие о гибели мужа (несчастный случай). Не помнила, что с ней было в течение первых нескольких часов. Кри­чала, металась по комнате, пыталась выброситься из окна. Возбуждение сменялось приступами слабости. Во время похорон то кричала,' что ей тяжело, то лежала неподвижно «в обмороке». После похорон тоска уси­лилась, была возбуждена, не могла сидеть на одном месте, угрожала' близким, что покончит с собой. Испытывала неприятные ощущения в области сердца, в глазах, «не могла повернуть голову». В таком состоя­нии была помещена в больницу.

Ориентирована правильно. Поглощена переживаниями, вызванными смертью мужа, ни на чем ином сосредоточиться не может. При засыпа­нии видит у постели мужа, который говорит ей, что вернулся из коман­дировки. Кажется, что он сидит рядом на постели, слышит его шаги. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Плачет, отказывается от еды — «зачем есть, все равно жить не буду», высказывает суицидальные мысли. Не верит в выздоровление: «его нет, как же я могу выздороветь». Злобно настроена в адрес виновников гибе­ли мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Реактивная депрессия чаще возникает между 30 и 50 годами. С возрастом она протекает все более тяжело и длительно.

Дифференциальный диагноз. Диагностика реак­тивной депрессии обычно не вызывает больших затруднений. После психической травмы могут возникнуть приступы маниа­кально-депрессивного психоза и шизофрении (депрессивное состояние).

Наличие в клинической картине ухудшений состояния по утрам, глубинный (витальный) характер тоски, признаки ане­стетической депрессии, отсутствие связи между высказывания­ми больного и психической травмой ставят под сомнение диагноз реактивной депрессии. Указанная симптоматика типична для циркулярной депрессии.

Депрессивные приступы циркулярной' шизофрении отлича­ются от состояний реактивной депрессии блеклостью, тусклостью, неадекватностью, разлаженностью аффекта, нали­чием шизофренических изменений мышления, так же как изме­нениями личности больного по шизофреническому типу (в ре­миссиях) .

Инволюционная депрессия отличается тревожной окраской аффекта, преобладанием монотонного, тревожного возбуждения (ажитации), нередко вербальными иллюзиями, депрессивным бредом с характером громадности (мегаломании), с тенденцией к переходу в нигилистический бред, а иногда с явлениями бреда Котара.

Реактивный (психогенный) параноид. Реактивным, или пси­хогенным, параноидом называют бредовой психоз, возникаю­щий вследствие психической травмы.

Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С. А. Су­ханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-па- раноиды у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь окружающих.

Развитию острого параноида обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Могут быть из­менения сознания по типу аффективной суженности.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аф­фектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуж­дены. Они мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными, в дру­гих случаях лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным, поверхностным, сопровождается кош­марными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашаю­щие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тен­денции.

Психотическое состояние продолжается 1—5 недель и сменя­ется чаще постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего исчезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время.

В ряде случаев астенические симптомы после перенесенного реактивного параноида не имеют тенденции к обратному разви­тию. Такие больные постоянно испытывают слабость, неустой­чивость внимания, раздражительность, повышенную утомля­емость. Все это часто сочетается с навязчивыми страхами, сомнениями и опасениями. В жалобах большое место могут занимать ипохондрические переживания. У других больных иногда появляются черты возбудимости, взрывчатости, обидчи­вости, нарочитости в поведении. Эти характерологические рас­стройства, возникающие после перенесенного реактивного па­раноида, напоминают психопатии, но отличаются от них парци- альностью и сохранением критического отношения к возникшим изменениям характера. Такие состояния называют постреактив- ным развитием личности.

Больная Г., 50 лет. Родилась в многодетной крестьянской семье, с детства работала по хозяйству, нянчила детей. С 19 лет живет в Москве. Замужем с 25 лет, имеет четырех здоровых детей. По характеру «всегда тихая», скромная, добрая. Несмотря на трудности, никогда не жалова­лась, старательно работала на предприятии, получала много благодарно­стей. Тяжело переживала пьянство мужа. Однажды муж исчез. Больная разыскивала его, 3 суток не спала. Муж, наконец, вернулся после очеред­ного запоя. На следующий день с работы мужа пришел казначей и сооб­щил, что у него растрата в 2000 рублей. Потребовал заплатить деньги, иначе «мужа посадят в тюрьму». Достать такую сумму Г. не могла, но казначей продолжал приходить к ней с тем же требованием. Эти ночи также не спала, испытывала беспокойство, тревогу перед будущим. Мелькали мысли, что муж в «шайке» и теперь за ней «следят». Через

2. дня бродила по площади, не зная, что делать. Нарастала тревога. По взглядам окружающих «поняла», что они о ней все знают, показалось, что в магазине ей продали другие, «не те» продукты. Увидела тайный смысл в том, что дети посадили под окном подсолнечник. Спала плохо, утром была разбужена мужем. Внезапно вскочила, закричала, замета­лась по комнате, стучала к соседям, пыталась выброситься в окно, кри­чала, что ей надо идти на работу мужа. В соседней комнате родствен­ники гремели посудой, решила, что они «перебирают оружие». Показа­лось, что началась война.

В больнице первое время была насторожена, тревожна, казалось, что находится в «следственных органах», врача называла следователем. В ужасе смотрела на окружающих, просила не расстреливать. Ела только из рук персонала. Недоверчиво смотрела в тарелку, уверяла, что пища чем-то пахнет, сомневалась в ее доброкачественности. Ночью часто про­сыпалась, стремилась куда-то бежать. Боялась уснуть: «вдруг что- нибудь сделают».

Через 10 дней поняла, что находится в больнице, но полной уверен­ности в этом не было. Еще через неделю появилось критическое отно­шение к перенесенному состоянию, но оставалась утомляемой, плохо спала, была тревожной и плаксивой. Эти явления прошли через 3 недели. Катамнез через 8 лет: здорова.

Больной И., 42 лет. Имеет начальное образование, работает плот­ником. Женат, отношения в семье хорошие. По характеру общительный, спокойный, «никогда никого не обижал», слыл «чрезвычайно справедли­вым», очень дорожил своим авторитетом.

Летом I960 г. возвращался с семьей из отпуска. Ночь провели на станции в ожидании поезда. Не спал. Утром сели в поезд, где контролер оштрафовал И., так как он взял для дочери детский билет вместо взросло­го. Это сильно взволновало И., он почувствовал «угрызения совести», не­ловкость перед попутчиками, старался не разговаривать с ними. Снова ночь не спал, не покидали мысли о штрафе, «рухнул» авторитет честного человека. Этот поступок постепенно превращался в глазах И. в круп­ное преступление. Подумал, что его могут арестовать, тут же «убедился», что будет арестован в ближайшее время. Тревожный и молчаливый сидел в купе. Когда по вагону прошел милиционер, в страхе забился в угол. Показалось, что его позвали из другого купе. Пришел туда и молча сел, затем не выдержал и спросил, зачем его звали. Недоумейие пасса­жиров несколько успокоило его, но спать не мог. В разговорах, поступ­ках соседей видел и слышал намеки по своему адресу. Тревога все на­растала. Послышался голос матери (которая осталась в деревне), бросил­ся искать ее в вагоне, уверял, что сейчас его арестуют. Слышал, как окружающие юворили о нем, вспоминали факты из его жизни. По приез­де домой был помещен в больницу.

Первые дни сидит, прижавшись спиной к стене, боится шевельнуть­ся. На лице выражение страха. Слышит какие-то стуки, шум. На вопросы отвечает односложно. Подозрителен, не уверен, что находится в больнице. Временами стремится куда-то бежать, кричит, что его «режут, убивают», при попытке его удержать отчаянно сопротивляется. Слышал, как боль­ные говорили, что его надо зарезать, что жена изменяет ему. Отказывал­ся от еды, воду пил с большим опасением, предварительно долго нюхал ее и рассматривал. Временами плакал,' просил отпустить его, пощадить, так как за ним нет «никакой вины». Не мог понять, что происходит во­круг, больных по палате принимал за раненых бойцов. Под влиянием лечения аминазином стал спокойнее, но выявилась выраженная сла­бость, утомляемость: не мог сосредоточиться, казался рассеянным, не вы­носил громких звуков, яркого света, был раздражителен. Через месяц бредовая интерпретация окружающего исчезла, но критическое отноше­ние к пережитому появилось лишь через несколько лет.

Все последующие годы признаков психоза не обнаруживал, но был замкнутым, раздражительным, с трудом работал, быстро уставал. В сво­бодное время редко выходил из дома, в новой обстановке терялся, испы­тывал волнение, не находил слов, появлялась мысль, что окружающие знают о его болезни.

Реактивные параноиды у психопатических личностей отли­чаются большей, чем у гармоничных, кратковременностью и ру- диментарностью симптоматики. В структуре реактивного пара- ноида при этом большое место занимают психопатические черты (истерические, черты возбудимости).

Дифференциальный диагноз. Наибольшие труд­ности возникают при отграничении острого реактивного пара- ноида от параноидной шизофрении. При реактивном параноиде наблюдается единство и монотематичность бреда. Содержание его находится в большем соответствии с аффективным состояни­ем и отличается обыденностью фабулы. Расстройства ясности сознания при реактивном параноиде обычно носят характер аффективно суженного, с болезненными оценкой и интерпрета­цией реальной ситуации в узком плане. Реактивному параноиду не свойственны шизофренические расстройства мышления и разлаженно аффективный, символический, вычурный, неадек­ватный характер бреда.

Индуцированный бред (индуцированное помешательство). Это такое болезненное состояние, при котором бред (обычно бред преследования) возникает как результат передачи, «зара­жения» от другого лица —индуктора. Индуцированию подвер­гаются обычно близкие люди, находящиеся под влиянием боль­ного и эмоционально к нему привязанные. Изоляция от индукто­ра ведет к постепенному исчезновению бреда.

Индукторами чаще бывают больные с параноидной формой шизофрении. Обязательным условием является активность индуктора, аффективная насыщенность его бредовых пережива­ний, а также интеллектуальная ограниченность индуцируемого, его пассивность, легкая внушаемость, неспособность правильно оценить ситуацию.

Больная Надежда JL, 38 лет. Раннее развитие без особенностей. Из монозиготной двойни. Всегда жила вместе с сестрой Верой. Вместе¹ они окончили 7 классов школы, курсы конструкторов. С 18 лет обе ра­ботают в одном конструкторском бюро плановиками и сидят за одним столом друг против друга.

Надежда считает себя общительной, жизнерадостной, веселой. Вмес- те с сестрой увлекалась спортом. Однако соседи характеризуют Надежду как «скрытную, замкнутую, нелюдимую, отчужденную». Замужем не бы­ла. Бе сестра Вера, по словам соседей «вечно» находилась под влиянием Надежды — «более рассудительной и разумной». В 37 лет Вера вышла вамуж, не беременела; вскоре ушла от мужа, так как «тосковала На­дежда».

Со стороны внутренних органов и при неврологическом обследовании как у Надежды, так и у Веры патологические знаки не отмечены. Рас­стройство психики у сестер возникло почти одновременно и развива­лось совершенно однотипно.

Год назад, летом, сестры вернулись с корта. В спортивном чемодане Надежда обнаружила лишнюю пару носков. «С этого дня начались наши несчастья». На следующий день никто из сотрудников не признал носки своими. Надежда сделала вывод, что ей «уже не доверяют». На нее «смотрят», «считают» ее жуликом. К ней «присматриваются», ее «подо­зревают», заводят разговоры о случаях краж. Это отношение «стало рас­пространяться» и на Веру. Вскоре Надежда «заметила», что в магази­нах ее и ее сестру «показывают» продавцам, которые выдают им недо­брокачественные продукты. Сестры обсуждали каждое свое подозрение. Наконец, и Вера «убедилась» во всем. Стало трудно покупать свежие продукты, в магазинах ее «показывали и отпускали продукты отравлен­ные». Стали пользоваться услугами уличных киосков, но и тут повто­рилась «та же история». «Все искали случаи их уничтожить».

В это же время сестры заметили (инициатором всегда была На­дежда), что в квартиру, через трещины капитальной стены, проникает газ. Звонили в ЖЭК. Мастера «утечку не нашли». Сестры поняли, что «те заодно с остальными», «одна шайка». Сами «боролись с газом». За­мазали все стены, заштукатурили отверстия глиной,' пластилином, за­мазкой, наклеили бумажные полосы, но «газ продолжал проникать». Ночью, даже зимой, спали с открытыми окнами, на лицо надевали мар­левые маски, смоченные содовым раствором. Вскоре «заметили», что про­тив них «начали применять новое оружие — лучи». Их пускали из окон противоположных домов, с улицы. Лучи жгли тело, вызывали «боль, скованность». Вначале сестры занавешивали от них окна ватными одея­лами, зимними пальто — «не помогало». Тогда замуровали оконные про­светы кирпичом, оставив узкие щели наверху. Действие лучей продол­жалось «еще сильнее»: они так жгли тело, «точно миллион ножей или иголочек впиваются в него».

Обе сестры убеждены в правдоподобности всей системы их «пресле­дования». Все же Вера, сомневаясь в здоровье сестры, в специальном письме просит поместить ее в больницу.

Обе сестры были направлены в стационар, где их изолировали друг от друга. У Надежды и здесь формируются новые идеи бреда, в систему •его вовлекаются врачи, сестры и пр. Вместе с тем бред Веры, вначале отличавшийся стабильностью (фабула его восполнялась лишь пережи­тыми дома событиями), позднее потускнел и подвергся редукции.

Через несколько месяцев навестившая их мать, несмотря на большую подготовительную работу, проведенную с ней врачами, «убедилась», что «девочки правы», что «отравители сделали свое дело», «на Наде лица нет» и т. д. В результате контакта с дочерьми у матери также развился реактивный параноид по типу индуцированного помешательства.

В этом случае мы имеем дело с относительно редким явле­нием — тройным индуцированным помешательством.

В. И. Яковенко в 1887 г. подытожил всю казуистику инду­цированного помешательства и показал, что в 97 наблюдениях соучастниками бреда были двое, а в 8 случаях имел место бред втроем, а в нескольких — и бред вчетвером.

Эти формы индуцированного помешательства возникают преимущественно у женщин, исключительно у представителей тесного круга семьи. Особенно часты «коделиранты» в среде близких родственников.

Условия возникновения индуцированного помешательства у описанных выше больных в большинстве случаев аналогичны: женский .пол; однообразие преморбидных особенностей жизни и влияний, действовавших на коделирантов; сходство их душев­ных свойств до болезни; длительное и совместное их прожива­ние; авторитетность индуктора (Надежды — для Веры; Надеж­ды и Веры—для матери); моральная и интеллектуальная подчиненность индуктору (Веры и затем матери); первичное помешательство в форме бреда преследования; стереотипная идентичность бредовых идей, кумулятивное действие непрерыв­ного повторения бредовых суждений.

В прошлом были описаны «психические эпидемии», связан­ные с широким распространением индуцированного бреда (В. X. Кандинский, А. А. Токарский и др.). Многие психиатры расценивали «психические эпидемии» как массовые истериче­ские психозы, в основе которых лежат подражание и суггестия. Чаще наблюдались истерические судорожные эпидемии и кли­кушество (массовые припадки с резкими криками и взвизгива­ниями, которые обычно происходили в церквах при богослуже­нии).

Выделяют паранойю как особую форму психогенных пара­ноидных (бредовых) расстройств, но по существу она является крайним вариантом паранойяльных реакций. По мнению Маньяна, при паранойе между силой психической травмы, которая предшествует болезни, и патологическими особенностя­ми личности существуют обратные отношения: чем больше вы­ражены патологические особенности личности, тем меньшей по интенсивности и значимости должна быть психическая травма, чтобы вызвать заболевание. Для такой патологической личности любые жизненные неудачи и трудности приобретают характер психической травмы.

Паранойя обычно развивается у паранойяльных психопатов. Решающую роль играет несоответствие между повышенной са­мооценкой и истинными возможностями личности; несоответст­вие между стремлением больного (желанием) и занимаемым положением. К этой группе относятся «непризнанные гении», «изобретатели», кверулянты (от queri — жаловаться). Особенно­сти личности (переоценка своих способностей либо суждений, односторонняя направленность мышления и эмоциональная за­раженность) затрудняют правильную оценку ситуации. Неприз­нание их «изобретений» и неудовлетворение их стремлений и желаний рассматриваются как результат предвзятого к ним от­ношения, как недоброжелательность со стороны окружающих.

Нарастает подозрительность и настороженность, которая в дальнейшем формируется в мысль о наличии врагов, а затем — в систематизированные бредовые идеи преследования, которые переплетаются с сознанием собственной значимости, своего ве­личия. Такие больные часто начинают борьбу за свои «права», создавая конфликты и включая все новых и новых лиц в бредо­вую систему. Больные начинают жаловаться в различные ин­станции (сутяги и кверулянты), «дела» достигают колоссальных размеров, десятки и сотни лиц оказываются вовлеченными в разбирательства, для самих же сутяг такое «дело» становится целью всей жизни. Все остальное меркнет и тускнеет.

Паранойя возникает в зрелом возрасте (как правило, после 35 лет). Течение ее длительное. Выздоровление, как правило, не наступает.

Истерические психозы. С истерическими психозами чаще приходится сталкиваться судебным психиатрам, но некоторые варианты их встречаются и в общей психиатрической практике. К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бредоподобных фантазий и синдром регресса психики (или «одичания»). Четких границ между от­дельными формами не яаблюдается — возможны как сочетания их, так и переходы одной формы в другую.

Истерические психозы иногда называют психогенными рас­стройствами сознания. Сознание при них бывает сужено под влиянием аффекта (аффективно суженное) или изменено в виде погружения в фантастические переживания. На период психоза обычно развивается амнезия, что указывает на определенную глубину явлений помрачения сознания.

Самой легкой степенью истерических психотических расст­ройств считают псевдодементное поведение. Больной с нарочито расстроенным выражением лица оглядывается по сторонам, та­ращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного. На простые вопросы он дает нелепые ответы, но, как правило, в плане вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с неправильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, от­крыть коробку спичек и совершить другие простейшие дела. Типичной особенностью псевдодементного состояния является контраст между неправильными ответами, поступками и дейст­виями в простых обстоятельствах при одновременной сохранно­сти сложных решений и действий. Псевдодементное поведение может продолжаться до нескольких недель, после чего происхо­дит постепенное восстановление психических функций.

Пуэрилизм — детскость, ребячливость (от puer — дитя, ре­бенок) также возникает под влиянием психической травмы и сопровождается истерическим сужением сознания. Речь боль­ных становится детской, они говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, непра­вильно произносят слова, обращаясь к окружающим, называют «дядями» и «тетями», заявляют, что хотят «на ручки», «в кро­ватку». В движениях, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотрагиваются до всех предметов, не ходят, а бегают. Аффективные реакции сопровождаются детской ми­микой. Они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают нога­ми, когда им что-либо не дают.

Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, ко­торое было описано Ганзером в 1897 г. и с тех пор получил название синдрома Ганзера.

Бредоподобные фантазии. Впервые их описал Бирнбаум в в 1908 г. Это нестойкие бредовые идеи, не имеющие системы, отличающиеся фантастическим содержанием и возникающие на фоне истерического суженного сознания. Больные рассказы­вают о своих изобретениях, открытиях, космических полетах,

богатствах, успехах, иногда пишут «научные труды». Содержа­ние высказываний легко меняется в зависимости от внешних событий. На период бредоподобных фантазий может наблюдать­ся полная или частичная амнезия.

Синдром «одичания» (или регресса психики). Этими терми­нами обозначают возникающее на фоне истерического расстрой­ства сознания поведение больного, напоминающее повадки жи­вотного. Больной бегает на четвереньках, лакает из миски, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность. Этот синдром может возникнуть остро, при психической травме осо­бой тяжести, либо ему предшествуют другие виды истерических расстройств сознания.

Реактивные психозы у детей и подростков. Реактивные пси­хозы в полном смысле слова, даже с рудиментарностью, стер­тостью психических расстройств, в детском возрасте не встреча­ются. Это отчасти объясняется особенностями уровней развития психики в этом возрасте, недостаточной зрелостью тех сис­тем, которые создают при поломке соответствующие варианты клинических состояний. Действительно, выше уже говорилось, что такт свмптомоконнлексы, как депрессия, мант, бредовые состояния и др., впервые обнаруживаются, как правило, при пси­хических болезнях у подростков. Для детства же они нети­пичны.

Клиника. Проявления реактивных расстройств у детей существенно отличаются от описанных выше.

Массивная, острая психическая травма вызывает у них эле­ментарные, как правило, аффективно-шоковые реакции по типу гиперкинетических (реакция «двигательной бури») либо гипо­кинетических (реакция «мнимой смерти»). Как тем, так и дру­гим реакциям сопутствуют вегетативные расстройства.

В подростковом и юношеском возрасте практически прихо­дится наблюдать все варианты реактивных психозов, свойст­венные взрослым. Клиническая картина их у юношей существ венно не отличается от того, что наблюдается у взрослых.

Подростки, больные реактивным психозом, чаще обнаружи-' вают относительно короткое состояние депрессии с яркими эпи­зодическими психогенными галлюцинациями воображения. Со­хранение в психозе монотематичности фабулы, моносиндро- мальной структуры и «чистоты» депрессии свидетельствует, как правило, о лучшем прогнозе.

Реактивный параноид, аналогичный описанному у взрослых^ удается в клинике наблюдать только в юношеском возрасте. Интересно, что у подростков крайне редки и бредовые варианты шизофрении. Видимо, вообще бредовые состояния составляют у них чрезвычайную редкость. То же можно сказать и о параной­яльных реакциях.

Истерические психозы в наше время очень редки и у взрос­лых психически больных (исключая судебнопсихиатрические

контингенты); тем более у подростков они составляют ка­зуистику. Весьма существенно, что реактивные психозы у под­ростков, особенно при затяжном течении, нередко оставляют после себя своеобразную пуэрнлизацию формирующейся лич­ности.

Лечение. Учитывая клинические особенности реактивных состояний, выраженность аффективных расстройств, которые определяют дальнейшее развитие других синдромов (ступороз- ного, параноидного или истерического), лечение необходимо начинать с назначения препаратов, уменьшающих эту аффек­тивную напряженность. С этой целью больным назначают ами­назин до 100—200 мг в сутки или иные препараты хлорпромази- нового ряда. Хороший эффект дает растормаживание при помо­щи барбамила с кофеином, проводимое курсом до 15—20 вли­ваний.

При депрессиях показаны антидепрессанты из группы инги­биторов моноаминоксидазы [(трансамин) парнат, ниаламид (ну- редал) и др.]. Сочетание антидепрессантов разиличных групп не­допустимо! При легких депрессиях показаны хлордиазепоксид (либриум), диазепам (валиум). Следует помнить, что эти препа­раты нельзя назначать одновременно с барбитуратами.

Целесообразно наряду с этим проводить общеукрепляющее лечение: малые дозы инсулина, глюкоза с витаминами и др. Большое место в лечении реактивных состояний занимает пси­хотерапия. Целью ее является создание у больного новой поло­жительно окрашенной доминанты.