Глава XII методы исследования, распространенность и систематика болезней

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

Этот метод является главным и наиболее адекватным клини­ческой сущности психиатрии. Неоднократные попытки подме­нить его психологическим, психоморфологическим, физиологи­ческим и философским толкованием психических болезней оказывались, как и следовало ожидать, несостоятельными. В широком плане клинический метод исследования сложился в

качестве варианта эмпирического типа научного познания. Од­нако развитие и совершенствование этого метода в последние десятилетия, главным образом советскими психиатрами, значи­тельно углубили его. В настоящее время клинический метод исследования составляет гордость отечественной медицины как метод научного анализа и синтеза клинических явлений (симп­томов, синдромов) в их закономерной поэтапной смене, услож­нении, ослаблении, в их статике и динамике, в их прогредиент- ности и регредиентности. Данный метод исследования позволяет проникать в сущность болезни и вскрывать закономерности течения психических болезней, находить рациональные пути ранней диагностики, прогностики, а следовательно, их ранней профилактики и терапии.

Метод клинического исследования позволяет ближе подойти к решению вопросов этиологии и патогенеза психических болез­ней. Настоящий метод в качестве главных своих средств исполь­зует психологическое, физиологическое и биохимическое иссле­дования.

Наиболее совершенным и эффективным является перспек­тивное клиническое исследование. Главной особенностью его является непосредственное наблюдение врачом как особенностей развития своего больного с раннего детства, так и всех нюансов начала и последующего развертывания заболевания. В этом слу­чае субъективные переживания больным своей болезни допол­няют объективно констатируемые врачом изменения. Возникает реальная возможность строгого соотнесения всех объективных и субъективных признаков заболевания во времени, а следова­тельно, и наиболее совершенной квалификации диагноза и прог­ноза его.

Ретроспективное клиническое исследование является значи­тельно более распространенным. Основной особенностью его является возможно более полное познание врачом преморбидной личности больного и сущности его болезни на основании сведе­ний, поступающих после начала заболевания: Этот тип клини­ческого исследования основан на анализе и синтезе данных субъективного и объективного анамнезов жизни и болезни индивида.

Катамнестический тип клинического исследования представ­ляет собой своеобразный вариант ретроспективного. Сущность его состоит в том, что врач, интересующийся исходом заболева­ния, перенесенного больным, и последующей его судьбой, вклю­чая и особенности его социальной реабилитации, предпринимает целенаправленное исследование. Он выбирает группу перенес- щих интересующего его болезнь лиц, которые лечились по пово­ду нее в стационаре, получает из архива сведения о них и о те­чении болезни. Затем уточняет судьбу всех больных ко времени исследования и лично обследует каждого из них. Ретроспектив­но прослеживая жизнь больного после перенесенного им заболе­вания, врач получает возможность всесторонне и полно предста­вить себе характер последствий болезни у обследуемого.

Особое место занимает сравнительно-возрастной метод кли­нического исследования, который выгодно отличается от других тем, что, кроме всего прочего, использует результаты сравнения качества симптомов и комплексов их, возникающих на разных этапах возрастного развития. Такое сравнение не только полнее раскрывает структуру клинических расстройств и степень раз­вернутости, выраженности болезненного состояния (синдрома), но и весьма точно раскрывает врачу возраст начала болезни на основании качества преобладающих в ней клинических рас­стройств. В результате формируется более полное представле­ние о всем течении болезни, со всеми ее частностями, которым придавал такое большое значение Крепелин и о стереотипе раз­вития болезни (И. В. Давыдовский).

Существуют два пути обследования больного. Первый — более сложный — путь анализа статуса (состояния) больного. Врачи, в совершенстве владеющие знанием клиники, могут на основа­нии исследования статуса больного (состояния во время обсле­дования) поставить исчерпывающий диагноз и сформулировать прогностические заключения. Такая «диагностика по статусу» строится на сопоставлении сосуществующих симптомов, кото­рые определяют состояние больного. В ходе такого сопоставле­ния вычленяются: 1) основные развернутые симптомокомплек- сы; 2) сохранившиеся симптомы, которые ранее входили в структуру иных, подвергшихся редукции (обратному развитию) синдромов; 3) симптомы, составляющие инициальные признаки вновь зарождающихся синдромов. В результате подобного рас­смотрения статуса опытный врач фактически прослеживает не только состояние (статус), но и главные элементы динамики болезни. Навык диагностики по статусу не может, однако, быть выработан у врача, который неоднократно наблюдает только состояние больных. Его воспитанию способствует в первую очередь опыт динамического наблюдения и изучения болезней в их завершающемся течении и развитии.

. Вторым путем изучения болезни является анализ динамики болезни, прослеживания всего ее течения со всеми его частнос­тями. Этот путь, более кропотливый и длительный, позволяет значительно более определенно квалифицировать болезнь, прогнозировать ее течение, одновременно накапливая опыт диагностики, а также прогностики у врача.

Особняком стоит эпидемиологический метод исследования в психиатрии. По аналогии с эпидемиологическими исследования­ми в области инфекционной патологии в психиатрии он имеет целью изучить условия, обстоятельства, способствующие возник­новению, распространению и территориальному распределению психических заболеваний. С этой целью тщательно и всесторон­не изучают: а) всех больных, находящихся в стационарах;

б) всех больных, пользующихся внебольничной помощью;

в) всех больных, находящихся среди населения. Одновременно ставятся необходимые эпидемиологические опыты, выборочные исследования на моделях, позволяющих решать возникший вопрос.

Достоверность эпидемиологических исследований тем более высока, чем полнее охвачены изучением все больные географи­чески строго очерченного района.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

Клиническая психиатрия является одним из разделов кли­нической медицины, поэтому ведущий метод обследования психически больных — клиническое исследование.

Главная цель обследования — обеспечить врачу возможность как можно точнее определить и квалифицировать особенности преморбидного склада психики больного; ранние симптомы и синдромы возникшего болезненного состояния; ведущие синдро­мы в картине болезни; их клиническое качество, в частности в зависимости от возраста больного; последовательность смены синдромов и стереотип развития болезни. Все эти сведения обе­спечивают условия для квалификации диагноза болезни, сужде­ния о прогнозе ее и позволяют выбрать и провести наиболее ран­нюю и эффективную терапию.

Трудности в осуществлении этой цели, возникающие в пси­хиатрических учреждениях, не случайны. Они определяются прежде всего спецификой клинических проявлений психических болезней. В связи с этим особое значение приобретает объек­тивный и субъективный анамнез; сведения, получаемые от лиц, длительно наблюдавших больного (в детских профилактических учреждениях, в школе, вузе, на производстве), и результаты собственного тщательного наблюдения и изучения его. Обследо­вание предусматривает изучение особенностей деятельности, поведения, общения, мимики и пантомимики. Существенные сдвиги этих особенностей психического облика больного пред­ставляют подчас объем сведений, достаточный для постановки диатноза (например, при состояниях психомоторного возбуж­дения или ступора). Еще больше можно почерпнуть сведений

о больном и состоянии его психики, изучая его собственную оценку изменившегося состояния и описываемые им необычные, новые, незнакомые ему ранее переживания. При хорошем кон­такте врача с больным он нередко описывает свое болезненноо состояние настолько точно, что остается лишь назвать болезнь. Это относится к людям любого образовательного ценза. Один наш больной, скотовод, проживший всю жизнь в степи и ни­когда не обучавшийся грамоте, так полно и ясно описал возник­шее у него состояние деперсонализации, что подобное описание нечасто приходится слышать даже от интеллигентного человека.

Большую глубину обследования во время беседы с больным обеспечивает умение достигнуть максимального контакта с

1. ним, добиться возможно более откровенных и точных описаний ! им своего состояния путем, в частности, более умелой и правиль­ной постановки вопросов, с которыми вра« обращается к больно­му. Это особенно важно при .обследовании подростков и детей. Чем моложе ребенок чем менее зрелым является его самосозна­ние, чем менее дифференцировано его самочувствие, тем труднее ему полно и ясно описать свое состояние. В связи с этим часто приходится прибегать к помощи матери и других родствен­ников.

Постановка вопроса к больному — большое искусство. Дело не только в том, что уже от самого вопроса нередко зависит возможность и глубина образуемого контакта. Речь идет и о том, что почти все психически больные отличаются особой внуша­емостью. Поэтому неправильно сформулированный вопрос мо­жет не только дезориентировать больного, не только нарушить доверие его к врачу, но и послужить причиной иатрогении — обострения состояния больного, а иногда и развития новой бо­лезни. Особенно внушаемы истерические личности, которые нуждаются поэтому в наиболее строгой психической асептике, чтобы предупредить ухудшение их болезненного состояния. Известно, что еще Бабинский в свое время критически отнесся к манере задавать вопросы больным истерией, которая была свойственна крупнейшему французскому психоневрологу Шарко. Бабинскому удалось доказать, что в результате такой неудачной постановки вопросов многие лица, страдавшие исте­рией, обнаруживали дополнительные симптомы, которые фак­тически у них отсутствовали. Бабинский настаивал, чтобы в формуле вопроса были полностью исключены любые элементы внушения.

Манера и методика опроса больного являются делом индиви­дуальным. Однако врачебное искусство, в частности искусство общения с больным, сосредоточило в себе богатейший опыт ме­дицины всех веков. В период расцвета персидской медицины врач должен был не только глубоко изучать Этот предмет, много читать, заниматься, запоминать, накапливать возможно больший опыт по избранной специальности, но и воспитывать в себе уме­ние душевного обхождения с больным. Врач должен уметь спо­койно выслушивать пациента, тщательно расспрашивать его в мягком тоне, быть всегда внимательным, дружески настроен­ным, глубоко верить больному и никогда не обманывать его. Все обследование должно быть проникнуто глубоким психоги­гиеническим содержанием. Не случайно один из учеников Фореля, Майер назвал психогигиену «философией предупреж­дения нервных и психических заболеваний».

Клиническое обследование в психиатрии ведется по обще­принятой схеме. В отличие от обследования лица с патологией

внутренних органов у психически больного должен быть тща­тельно изучен статус' соматический, неврологический и психи­ческий. Параклинические исследования аналогичны традицион­ным для соматической клиники (анализы крови, мочи и пр.). Однако в дополнение .к ним при психических болезнях важно© место занимают и параклинические исследования, более или менее специфические для психоневрологии.

Прежде всего речь должна идти о тщательных психологических ис­следованиях. Уже цри беседе с больным складывается определенное впечатление об особенности состояния его психики. Но совершенные и научно обоснованные, достоверные сведения о состоянии различных ее сфер может дать лишь хорошо знакомый с психиатрией специалист-пси­холог. Используя обычные методы психологического анализа и применяя разные тилы психологических тестов, психолог может оказаться очень нужным помощником врача-психиатра. Тонкие качества мышления, со- энания, аффективности, перцепторных актов психически больного полу­чают строгую очерченность и систематику в устах опытного психолога. В детском возрасте психолог не' только определяет особенности психики, но и оказывается консультантом врача-психиатра по поп росам о направ­лении и методах коррекции аномальных качеств психики ребенка.

Отличительные качества присущи и лабораторным параклиническим исследованиям в психиатрии.

Исследование спинномозговой жидкости (ликвора) при ряде психи­ческих. бадгезаев {«ообшэд «бзиюнювхшк. шодтеъвд&ъ яляя,-

ется важным вспомогательным критерием диагностики. Для получения ликвора с диагностической или лечебной целью производят спинномозго­вую пункцию (лучше в положении больного на боку), вкалывая иглу шприца между III и IV поясничным позвонком.

Нормальная жидкость прозрачна, бесцветна, имеет щелочную реак­цию. Удельный вес ее 1,002—1,008. Давление ликвора при вертикальном положении больного равно 200—240 мм водяного столба. Общее количество белка составляет 0,2—0,3 мг%. Клеточные элементы (лимфоциты) содер­жатся в количестве от 1 до 5 в 1 мл. Увеличение их числа (плеоцитоз) при повышении содержания белка и появлении полинуклеарных клеток свидетельствует о наличии органического процесса. Содержание формен­ных элементов и белка оказывается сниженным при гидроцефалии.

Глобулиновые реакции — одно из дополнительных исследований бел­ка в ликворе. Определенные препараты избирательно осаждают глобули­ны, оставляя альбумины в растворе. Реакция Нонне — Апельта: к 2 мл ликвора прибавляют 1 мл насыщенного раствора сернокислого аммония. В положительных случаях наступает опалесценция (или помутнение сме­си), степевь которой обозначается крестами (от одного до четырех). Ре­акция Вейхбродта: к 7 частям ликвора добавляют 3 части. 1% раствора сулемы. Реакция Ыанди: ставится с насыщенным раствором карболовой кислоты. Выраженные глобулиновые реакции, как правило, указывают на воспалительное поражение центральной нервной системы.

В настоящее время изучение белкового состава жидкостей (сыворотки крови, ликвора, мочи) с целью количественного и качественного опреде­ления альбумина и глобулинов проводится с помощью электрофореза на бумаге или на гелях.

Диагностическим целям служит реакция Вассермана в крови и ликворе. При положительном результате ее констатируется поражение организма сифилитической инфекцией. Эта реакция всегда бывает поло­жительной при прогрессивном параличе. Отрицательная реакция Вассер­мана (особенно в крови)' не исключает сифилитического заболевания. При хроническом течении сифилитических психозов с преимущественным сосудистым поражением реакция Вассермана в ликворе может быть от­рицательной.

Большое значение имеет реакция Ланге с раствором коллоидного золота, который имеет пурпурно-красный цвет. В определенных разведе­ниях патологически измененный ликвор меняет степень дисперсности кол­лоидного раствора, что сопровождается изменением его цвета. В ряде разведений к спинномозговой жидкости (12 пробирок), смешанной с рас­твором поваренной соли, добавляют равный объем раствора коллоидного золота. При нормальном ликворе через сутки цвет во всех пробирках оста­ется пурпурно-красным. В случаях патологии цвет жидкости меняется от пурпурно-красного через красный до обесцвечивания. Каждое изменение цвета обозначают цифрой: красный — 1, красно-фиолетовый — 2, фиоле­товый—3, сине-фиолетовый — 4, синий — 5, бесцветный — 6. Результаты ^записывают в виде ряда цифр или изображают в форме кривой. На оси абсцисс отмечают степень разведения ликвора, а на оси ординатцвет жидкости в пробирке. Нормальная реакция Ланге обозначается 12 нуля­ми (0000 и т. д.) При сифилитических психозах изменение цвета жидкости происходит в первых 3—5 пробирках («сифилитический зубец»: ,245543110000) или в 5—7-й («менингитическая кривая»: 112234432100). При прогрессивном параличе наблюдается почти полное обесцвечивание в пер­вых 4—7 пробирках («паралитическая кривая»: 666665321000).

С диагностической иЛи лечебной целью производят не только обзор­ную либо прицельную (например, Турецкого седла) рентгенографию черепа, но и специальное исследование — пневмоэнцефалографию. После выведения из спинномозгового канала дробными порциями (по 6—10 мл) до 60 мл ликвора с помощью шприца в него вводят равный объем воз­духа. Поднимаясь, воздух заполняет все полости мозга. Параллельное осуществление нескольких рентгенограмм черепа (в разных проекциях) позволяет не только установить изменение формы и объем желудочков и субарахноидальных пространств мозга, но и проследить динамику запрл- нения этих полостей. При органических поражениях головного мозга пневмоэнцефалограмма оказывается особенно ценным подспорьем для квалификации болезни. Введение воздуха в полости мозга (инсуфляция) используется, в частности, при симптоматических эпилепсиях органиче­ского генеза в качестве лечебной процедуры.

Ангиография сосудов мозга оказывается полезной главным образом при распознавании опухолей мозга и других новообразований, а также в позднем периоде травмы мозга.

В последнее время все большее значение в психиатрической клинике ‘ приобретают электрофизиологические исследования.

Электроэнцефалография — раздел общей электрофизиологии, изучаю­щий биоэлектрическую активность головного мозга. Первые работы в этой области появились в конце прошлого века (И. М. Сеченов, В. Я. Да­нилевский, Кетон), но расцвет ее начался в 1924 г., когда Бергеру уда­лось, не вскрывая, черепа, зарегистрировать биоэлектрическую актив­ность мозга у человека.

Исследование биопотенциалов головного мозга в психиатрической клинике осуществляется при отведении биотоков от кожной поверхности головы. Различают монополярное (активный электрод располагается на коже головы, индифферентный — на мочке уха) и биполярное (оба элек­трода активны и помещаются на коже головы) отведения. Усиление и ре­гистрация биопотенциалов производятся с помощью специальных при­боров — многоканальных электроэнцефалографов.

При исследовании электроэнцефалограммы различают спонтанную (фоновую) ритмику, вызванную активность и вызванные потенциалы. В клинической практике главное значение имеет изучение фоновой и вызванной активности. Вызванные потенциалы начали исследоваться в психиатрии лишь в самое последнее время. На электроэнцефалограмме регистрируются волны частотой от 1 до 50—60 колебаний в секунду, условно разделенные на диапазоны.

Основным ритмом нормальной электроэнцефалограммы является аль­фа-ритм, представляющий собой серию почти синусоидальных волн часто­той 8—13 колебаний в секунду и амплитудой 40—90 мкв. Он обнаружи­вается в спокойном состоянии у бодрствующего человека при закрытых глазах, особенно ярко — в затылочных отделах мозга. При открытых гла­зах (зрительное раздражение) и умственной деятельности альфа-ритм прерывается (блокада альфа-ритма, реакция активации, пробуждения, десинхронизации).

Более частые колебания (18—30 в секунду) амплитудой 5—15 мкв называются бета-волнами; колебания свыше 30 в секунду относятся к, гамма-диапазону. В сенсомоторной области можно обнаружить ритм. 7—11 в секунду (роландический), блокируемый при движениях обсле­дуемого, и ламбда-волны, обнаруживаемые при сложном зрительном раздражении.

Электроэнцефалограмма окончательно сформировывается у челове­ка к 12—14 годам. До этого возраста у ребенка преобладают медленные биопотенциалы, причем, чем моложе ребенок, тем более медленные фор­мы биоэлектрической активности представлены в его электроэнцефало­грамме. К медленным элементам ее относят дельта-волны (частотой 1—4 колебания в секунду) и тэта-волны (3—7 колебаний в секунду). Кроме детского возраста, медленные ритмы наблюдаются в норме во вре­мя сна у взрослого человека. В других случаях они являются признаком патологическим. Кроме медленных волн, к патологическим относят так. называемые эпилептиформные знаки — острые волны и пики (элементы малой длительности: острые — 80—100 мсек, пики — менее 80 мсек), а также эпилептиформные комплексы (острая волна — медленное колеба­ние, «пик — волна» и ритм «пик — волна» частотой 2*/г—З'/г колебания в секунду).

При эпилепсии в межприступный период у 5—10% больных обнару­живается нормальная кривая. В остальных случаях нарушения ее: нере­гулярность альфа-ритма, деформация альфа-волн, иногда усиленная (свыше 30 мкв) тахиритмия, острые волны и пикоподобные колебания, повышенное содержание медленных форм биопотенциалов, гиперсинх- ронные вспышки альфа-ритма и медленных волн. Большой судорожный припадок сопровождается ускорением электрической активности коры (высокоамплитудные множественные пики, иглоподобные колебания), психомоторный — чрезвычайным' замедлением этой активности (дель­та- и тэта-колебания большой амплитуды), малый припадок — чередова­нием быстрого и медленного элементов активности (ритм «пик-волна» частотой 272—372 в секунду, обнаруживаемый иногда и между присту­пами).

При шизофрении на электроэнцефалограмме обнаруживается широ­кий диапазон нарушений. Наиболее постоянны межполушарные асим­метрии, дискоординация (неправильное распространение) альфа-ритма (выраженность в лобных и угнетение в затылочных отделах), снижение реактивности, парадоксальные реакции. Для галлюцинаторно-параноид­ной формы типичны усиленная тахиритмия в передних отделах с вклю­чением острых и пикообразных колебаний, для ипохондрической — сни­жение амплитуды, преобладание. медленных нерегулярных биопотенци­алов, арвактивность, для кататонии — резкое уменьшение амплитуды, уплощенная (нитевидная) запись, парадоксальные " реакции на раздра­жение, диффузные дельта-колебания, доминирующие в лобных отделах.

При психоорганических расстройствах регистрируется снижение общей амплитуды биопотенциалов, слабая выраженность (а иногда пол­ное отсутствие) альфа-ритма, доминирование во всех отделах неритмич­ных, деформированных медленных волн малой амплитуды, асинхронизм между симметричными точками полушарий.

При опухолях головного мозга и других объемных процессах (гум­мы, эхинококк, цистицерк, абсцесс) электроэнцефалография не только выявляет особенности, в целом свойственные органическим расстройст­вам, но и позволяет с большой степенью достоверности локализовать новообразование.

Эхоэнцефалография — регистрация отраженного от объекта на­правленного ультразвукового луча — дополняет электроэнцефалографи- ческие исследования, особенно при распознавании опухолей.

Только всестороннее обследование больного, построенное на приме­нении клинических и параклинических методов исследований, обеспечи­вает полноту и правильность распознавания болезни.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Показатели распространенности психических ' заболеваний, публикуемые в специальных работах, нередко являются весьма неполными. Причиной этого является односторонность расчетов: исходя из контингента больных только стационарной либо толь­ко амбулаторной или диспансерной сети; выбор географически неточно очерченного района, учет не всех больных при расчете соответствующих показателей на единицу населения и пр. Недостоверность показателей в ряде высокоразвитых капитали­стических стран нередко обусловлена отсутствием единой госу­дарственной системы учета больных, единой номенклатуры болезней и т. д. Вместе с тем точное знание истинной распростра­ненности тех или иных заболеваний среди населения способ­ствует более глубокому пониманию этиологии, рациональной организации сети лечебно-профилактических учреждений, а главное, разработке действенных мер широкой профилактики и обоснованному направлению научных исследований, нацелен­ных на решение наиболее актуальных проблем практической психиатрии.

Советская система, предусматривающая диспансеризацию психически больных, явилась наиболее совершенной. Она позво­лила сделать научно обоснованные расчеты распространенности психических болезней в различных районах страны и в разных возрастных группах населения. Не имея возможности уделить указанному вопросу внимания больше, чем это требуется в учеб­нике, сошлемся лишь на ряд существенных фактов. Так, более высокими являются показатели психической заболеваемости в индустриальных центрах, чем в сельских местностях. Отмечает­ся тенденция роста заболеваемости и особенно болезненности с возрастом.

Общий показатель болезненности в возрасте от 0 до 18 лет для крупных индустриальных центров является довольно высо­ким (до 32 на \ ООО детей, подростков и юношей в возрасте от О до 18 лет). Показатель болезненности при хорошей организации диспансеризации населения по существу соответствует числу больных детей и подростков, находящихся на учете в отчетном году (независимо от срока взятия их на учет), на 1000 жителей аналогичной возрастной группы.

Общий показатель заболеваемости в том же возрасте для крупных городов также весьма высок (до 7 на 1000 детей, под­ростков и юношей в возрасте от 0 до 18 лет). Показатель заболе­ваемости фактически соответствует числу всех взятых на учет больных в отчетном году на 1000 жителей соответствующего воз­раста,

ТАБЛИЦА 4

Распространенность основных групп психических болезней вреди детей, подростков и юношей

Психические болезни	Пока­ затель	Воэраот в годах		всего больаык от 0 до 18 лет
		от G до 14	от 15 ДО 18
Органические поражения централь­	1	2,0	1.1		1.8
ной нервной системы	11	8,0	6,3		7,64
Реактивные психозы, состояния в	1	1,5	1,2		1.4
том числе неврозы)	II	4,0	4,5		4.8
Олигофрении	I	0,6	0,7		0,65
	II	2,9	6,3		3,28
Психические болезни в связи с трав­	I	0,6	0,9		0,65
мой головного мозга	II	1,9	3,4		2.16
Психические расстройства о связи в	I	■0,45	0,2		°-4а
болезнями внутренних органов	II	1.5	1.2		1,48
Эпилепсия (исключая судорожные	1	0,24	0,3		0,26
расстройства при других болезнях)	II	1.1	2,0		1,27
Патологические развития (психопа­	I	0,18	0,3		0,22
тии)	II	0,7	1.3		0,78
Шизофрения	1	0,05	0,5		0,14
	II	0,13	1.4		0,37
Психические расстройства в опязи	I	0,15	0,04		0,13
с инфекционными болезнями	II	0,5	0.4		0,48
Психические расстройства сосудисто­	I	0,11	0.1		0,12
го гевеза	II	0,24	0,5		0,29

Применение. I—заболеваемость; II—болезненность

Для иллюстрации распространенности отдельных групп пси­хических болезней (табл. 4) были использованы цифровые пока­затели, выведенные В. А. Колеговой. В этой таблице представ­лено лишь 10 наиболее распространенных групп болезней. Све­дения о заболеваемости ими и болезненности раскрывают особенности распространения психических болезней у детей, под­ростков и юношей по сравнению со взрослыми. Эти особенности обусловлены преобладанием у больных детей органических форм поражения центральной нервной системы, олигофрений, психических расстройств в связи с травмой головного мозга и в то же время относительно невысоким удельным весом шизофре­нии, психопатий и особенно психических расстройств сосудисто­го происхождения. Что касается инфекционных психозов, то низкий показатель их распространенности объясняется рядом обстоятельств: снижением инфекционной заболеваемости в СССР,' относительной кратковременностью инфекционных пси­хозов и частично тем, что непродолжительные и нестойкие пси­хические расстройства, возникающие, как правило, лишь па высоте лихорадки и к выписке больного прекращающиеся, про­текают в инфекционных больницах, поэтому не всегда регистри­руются психиатрической сетью.

Психические болезни в целом распространены примерно оди­наково среди лиц мужского и женского пола. Вместе с тем из­вестно, что шизофрения, маниакально-депрессивный, климакте­рический (инволюционный) психозы, нервная анорексия, истерический невроз чаще встречаются у женщин, тогда как психические расстройства травматического, интоксикационного, сосудистого, сифилитического происхождения чаще бывают у мужчин.

Многие существенные вопросы распространенности психи­ческих болезней детально исследуются. Этому способствует, в частности, усиление внимания к вопросам эпидемиологии пси­хических болезней, а также принятие большинством стран, чле­нов ВОЗ, единой Международной классификации психических болезней.

СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Одним из высших этапов познания предметов и явлений действи­тельности является классификация их — распределение по классам (со­вокупностям), объединенным между собой общими признаками. Чем больше совпадение между системой (порядком взаимосвязанного распо­ложения), созданной человеком, и истинной системой природы вещей и явлений, тем выше достоверность и полнота познания их. Эти общие положения целиком относятся и к оценке достоверности классификаций психических болезней.

Элементы систематики имеются в любом акте познания вещей. В этой связи классификация возникла уже тогда, когда произошло вы­деление нескольких психических болезней. Для обсуждения принципов построения классификации их необходимо кратко проследить развитие взглядов на систематику болезней.

Со времени расцвета египетской цивилизации и по существу на протяжении почти шести тысячелетий термином «психическая болезнь» фактически обозначали отдельные симптомы либо комплекс симптомов болезни. Понятно в связи с этим, что п классификации болезней дли­тельное время строились на симптоматологическом принципе, который использовался, однако, по-разному.

Гиппократ делил болезни психики на манию, меланхолию, френит и деменцию. Через 20 столетий (в XVII веке) Платер возродил эту си­стематику и добавил в нее лишь «неразделенную любовь» и «нераскаяр- шихся грешников». Классификация от этого в клиническом плане не только не обогатилась, но и проиграла за счет потери единого принципа деления. Филипп Пинель в 1808 г. предложил систематику, в которой выделял меланхолию, манию, деменцию, идиотизм. Примечательны при этом два момента. Первый состоит в том, что мании он разделил на два варианта:, «без делирия» и «с делирием». Второй же сводится к тому, что именно Пинель развил учение римского врача эпохи Ренессанса Закхиа- са «о резонирующем помешательстве».

Ученик Пинеля, Эскироль все психические болезни обозначил тер­мином «мания», сгруппировав их по характеру: бред величия (мегало­мания), мрачный бред (липемания), влечение к самоубийству (суици- домания), влечение к поджогам (пиромания). Главными классами его систематики были: 1) липемания (аналог меланхолий), 2) мания, 3) мо­номания, 4) слабоумие и 5) идиотизм.

Впервые от обозначения рубрик классификации психических болез­ней традиционными наименованиями «болезней» (синдромов) отказался Гризингер. Вместе с тем для обозначения «болезней» он сохранил сло­жившиеся термины. Исходной позицией его систематики была сформу­лированная бельгийцем Гисленом и Целлером концепция «единого пси- -хоза». Гризингер выделял: а) состояние угнетения (меланхолия, ипо­хондрия); б) состояние возбуждения (мания, аменция); в) психическую слабость (апатическое слабоумие, идиотизм, кретинизм); г) исходные состояния (вторичное слабоумие, прогрессивный паралич, эпилепсия).

Почти одновременно во Франции была опубликована классификация психических болезней Мореля. Он делил их на шесть групп, впервые используя для этого этиологический принцип. Морель различал болезни:

1. наследственные; 2) интоксикационные (ставя на первое место алко­гольные); 3) развивающиеся из неврозов (эпилептическое, истерическое, ипохондрическое помешательство); 4) идиопатические (самостоятельные психозы); 5) симптоматические и органические (кровоизлияния, опу­холи и пр.); 6) вторичное и исходное слабоумие.

Во второй половине прошлого века число новых Классификаций на­столько возросло, что в Париже в 1889 г. был даже созван специальный международный конгресс для наведения порядка в этом вопросе. Прак­тически психиатры каждой страны имели по крайней мере одну, отли­чающуюся от других, свою систематику (Франция — Маньяна, Герма­ния — Крафта-Эбинга, Англия — Клоустона, Италия — Морзелли, Рос­сия — Корсакова).

В эти годы наблюдалось увеличение не только числа систематик болезней, но и теоретических предпосылок их формирования.

Маньян предлагает делить все психические болезни на: 1) собствен­но психозы: а) недегенеративные — мания, меланхолия, паранойя, круго­вое (циркулярное) помешательство; б) дегенеративные; 2) смешанные состояния: а) группа органических ослабоумливающих болезней; б) пе­страя группа болезней, включая истерию, эпилепсию и пр.

По аналогии с Морелем и Маньяном Крафт-Эбинг все психические болезни делит на две большие группы: 1) врожденные и' 2) развившие­ся в здоровом мозге. Последняя группа в свою очередь делится им на органические психические заболевания и неорганические, или функцио­нальные. Нетрудно видеть, однако, что, сохраняя некоторые новые прин­ципы, предложенные французскими психиатрами, Крафт-Эбинг вносит много своего, оригинального в эту классификацию и делает тем самым существенный шаг вперед.

С. С. Корсаков в предложенной им классификации делил психиче^ ские болезни на три класса: 1) состояния психического недоразвития,

2. кратковременные психические расстройства и 3) психозы и психопа­тические конституции. С. С. Корсаков применил этиологический прин­цип разграничения болезней, включенных во второй класс: психозы со­матогенного, интоксикационного генеза и пр.

Следует, однако, подчеркнуть, что классификации Мореля, Мапьяпа, Крафт-Эбинга, Корсакова при переходе к частным формам болезней со­держали те же синдромологические категории (меланхолия, мания, амен­ция, деменция, идиотия и пр.), которые по традиции существовали в психиатрии долгое время. Классификации становились все более гро­моздкими и утрачивали значение систематики болезней. Именно эта тен­денция и привела к тому, что пересмотр Кальбаумом, а позднее Крепели- ном принципиального понятия «психическая болезяь» привел к созданию Крепелином наиболее совершенной для своего времени классификации болезней, основанной на нозологическом принципе. Значение ее стано­вится понятным уже из того, что один из вариантов этой классификации, по рекомендации съезда немецких психиатров, остается действующим по настоящее время в ряде стран, где доминирует немецкий язык. Клас­сификация эта послужила основой для большей части национальных систематик психических болезней за последние 40—50 лет.

В зависимости от происхождения Крепелин разделил все психиче­ские болезни на две большие группы: 1) экзогенные (возникшие вслед­ствие внешних влияний) и 2) эндогенные (вызванные нарушением сложных внутренних, нейро-эндокринных и метаболических процессов).

К числу экзогенных болезней он отнес четыре подгруппы, само на* звание которых отражает один из классов причин: 1) травматические;

2. при органических поражениях; 3) интоксикационные; 4) инфекцион­ные. Травматические болезни Крепелин делил на возникшие в резуль­тате: а) механической травмы; б) физико-химической травмы; в) нрав­ственной (психической) травмы.

В группу эндогенных психических болезней Крепелин включил во­семь подгрупп: дизаденоидные (вызванные эндокринопатиями) забо­левания; болезни, объединенные термином «раннее слабоумие» (позд­нее — шизофрения), психозы — инволюционный, маниакально-депрессив­ный, а также эпилепсию, неврастению, истерию и психопатии.

Классификация Крепелина использовала все достижения психиат­рии, накопленные ко времени ее создания. Она явилась крупнейшим достижением психиатрии нашего века. Автор ее впервые в истории психиатрии отказался от симптоматических и синдромальных наимено­ваний болезней и ввел клинико-нозологический принцип их определения. Вслед за Кальбаумом Крепелин впервые настолько определенно ис­пользовал принцип течения болезней в своей классификации, пе огра­ничиваясь лишь констатацией сипдромального статического наименова­ния их.

Однако и эта классификация постоянно совершенствовалась самим автором, претерпев семь изменений, а в дальнейшем подвергалась прак­тическому пересмотру многими психиатрами. В основном замечания сво­дятся к тому, что в ней отсутствует единый принцип построения. Рас­пределение экзогенных болезней по этиологическому типу сосуществует с делением эндогенных — по органно-системному типу и т. д.

Передовые для своего времени попытки систематизировать группы болезней по этиологическому принципу натолкнулись позднее на огра­ниченность традиционных форм выявления причинно-следственных за­висимостей. И. М. Сеченов еще во второй половине прошлого века, а в наше время И. В. Давыдовский справедливо подвергли критике этиоло­гию «по шаблону причины».

Принятая в настоящее время международная классификация психи­ческих болезней по существу использует все лринципы построения кре- пелиновской систематики и содержит те же общие недостатки, которые свойственны последней.

Ранее уже отмечалось, что в развитии детской психиатрии имели место две тенденции: первая сводила все детские психические болезни, к состояниям малоумия, вторая выражалась в том, что сторонники ее рас­сматривали детские психические заболевания как расстройства особен­ные, отличающиеся от аналогичных у взрослых. В ходе развития психи­атрии обе точки зрения были опровергнуты.

Закономерности формирования и течения психических болезней в зрелом, юношеском и детском возрасте принципиально едины. За исклю­чением обусловленных причинами, типичными только для определенно­го возраста (например, алкогольная интоксикация и пр.), все остальные болезни могут возникать в любом возрасте. Возраст налагает лишь каче­ственные особенности на структуру клинических проявлений болезни. В этой связи классификация психических болезней должна быть единой, отражающей систематику болезней, свойственных человеку вообще, и вместе с тем те качественные особенности синдромальных картин и те­чения болезни, которые обусловлены возрастом.

Идеальной была бы систематика болезней, построенная на патогене­тической базе. Однако современная наука не владеет еще исчерпывающи-* ми сведениями о патогенезе психических болезней. Поэтому наиболее оправданным принципом систематики психических болезней на данном этапе развития науки является принцип^ клинической систематики на основе сравнительно-возрастного подхода, который и был использован при классификации и описании общей психопатологии.

Принятой является Международная классификация психических болезней, утвержденная ВОЗ.