I. Пропедевтика клинической психиатрии

Глава I, психиатрия. Сравнительно-возрастной аспект

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Психиатрия (от psyche — душа и jatreia — лечение) пред­ставляет собой самостоятельную область клинической медици­ны — науку о механизмах возникновения, закономерностях кли­ники, течения, профилактики и лечения психических болезней. Предметом психиатрии являются болезненные состояния психи­ческой деятельности человека.

Клиническая психиатрия использует в своем развитии не только достижения медицинских наук (общей патологии, кли­ники болезней внутренних органов, невропатологии, педиатрии, акушерства с гинекологией, эндокринологии и др.), но и сведе­ния, накопленные пограничными областями (философия, психо­логия и логика, эстетика и этика, антропология и социология, история и биология, физиология, кибернетика и пр.).

Психиатрия творчески использует достижения некоторых медицинских наук, поскольку психическая болезнь является болезнью не только мозга, но и всего организма. Законы пато­логии принципиально едины для психиатрии и других областей внутренней медицины. В соответствии с индуктивным методом (метод познания от частного к общему) изучению психиатрии обычно предшествует усвоение других, относительно более простых, разделов медицины.

Как и другие клинические дисциплины, психиатрия делит­ся на: пропедевтическую психиатрию (анатомия, гистология, электронномикроскопический анализ, гистохимия, основы гене­тики, физиология и химия центральной нервной системы, прена­тальный и постнатальный онтогенез ее, методология, основы психологии, развитие взглядов на душевные болезни); общую психопатологию (семиология), предметом изучения которой яв­ляются симптомы и синдромы психических заболеваний, их последовательное, поэтапное возникновение и развитие (синд- ромогенез), общие закономерности течения болезней (но- зокинез), механизмы их возникновения, систематика болез­ней; частную психиатрию, изучающую происхождение, клинику, течение, дифференциальную диагностику и лечение конкретных форм психических болезней.

Из психиатрии со временем выделились узкие специально­сти — отрасли, ограниченные возрастным критерием (детская психиатрия, психиатрия позднего возраста) либо частным ха­рактером решаемых ими задач (психогигиена, психопрофилак­тика, психотерапия, психофармакология, психиатрическая экс­пертиза — трудовая, военная, судебная; организационная пси­хиатрия) .

Современная клиническая психиатрия опирается на достиже­ния тех параклинических дисциплин (нейрофизиология, элект­рофизиология, патофизиология высшей нервной деятельности, биохимия, иммунология, гистохимия, гистопатология и др.), ко­торые способствуют приближению ее к познанию природы пси­хических расстройств.

МЕТОДОЛОГИЯ ПСИХИАТРИИ

Психиатрия была и остается, ареной непрекращающейся борьбы материалистического и идеалистического мировоззрений. Это обусловлено, во-первых, тем, что ведущим для понимания предмета психиатрии является вопрос о сущности психического, субъективного, идеального, об отношении его к физическому, объективному, материальному. Во-вторых, имеет значение то, что в решении этих вопросов психиатрия на разных этапах раз­вития опиралась на современные ей взгляды философских школ. В-третьих, психические болезни в большей степени, чем другие, возникали в непосредственной связи с противоречиями общественного, социального характера, что создавало мнение о близости законов социологии законам душевной деятельности. Наконец, в-четвертых, уровень психической заболеваемости на­селения той или иной страны всегда рассматривался как пока­затель степени совершенства характерного для нее социального строя. Для того чтобы возвысить стелен^ «демократичности» ре­акционной социальной формации, апологеты ее неизменно при­бегали к пропаганде тех «новых» методологических концепций, которые отрицали зависимость роста психической заболеваемо­сти от социальной структуры общества и объясняли его иными причинами (фрейдизм, неофрейдизм, экзистенциализм и пр.).

В клинической психиатрии господствовали философские и психологические теории, которые в общих чертах могут быть представлены в следующей схеме.

Y

Дуалистические концепции, авторы которых признавали существова­ние мозга и мозговой (нервной) деятельности, психики и психической деятельности, однако соотношение их понимали по-разному. По мнению одних (Вундт, Эббингауз и др.), мозг и психика существуют параллель­но, автономно и практически независимо друг от друга. Такого рода взгляды объединяла теория психофизического параллелизма. Паралле­лизм сознания и деятельности, вытекающей из содержания этой теории, фактически приводил к абсурду: сознание как высшее качество психи­ческого бездеятельно, а деятельность, поведение человека бессознатель­ны. Исследователи, придерживавшиеся таких убеждений, пытались увя­зывать эти категории. Однако объединение физического и психического проводилось ими за счет ссылок на «божественное», «высшее духовное», «демиурга» и по существу имело идеалистическое содержание.

По мнению других исследователей (Штумпф, Гартман и др.), между мозгом в психикой существует не параллелизм, а взаимодействие — тео­рия психофизического взаимодействия. Хотя на первый взгляд эта кон­цепция выгодно отличается от предыдущей и имеет целью устранить свойственный ей недостаток, содержание ее, однако, оказывается прин­ципиально тем же. Психическое и физическое, согласно взглядам осново­положников этой концепции, существует самостоятельно и раздельно. Но психическое может оказывать влияние на физическое, а может и не оказывать.

Монистические концепции, как видно уже из смысла слова «монизм», объединены общностью исходных позиций, утверждением единства физи­ческого и психического. Однако понимание такого единства далеко не всегда было однозначным, а потому и объективная ценность соответст­вующих концепций оказалась различной.

Одной из монистических концепций была вульгарно-материалистиче­ская, механистическая теория (Бюхнер, Фогт, Молешотт). Она имела в свое время большое число приверженцев. Основоположники ее исходили из формально-логического утверждения: если все материально, то мате­риальна и мысль. Глубоко ошибался, в частности, Кабанис, когда говорил, что мозг секретирует мысль так же, как печень секретирует желчь. Ф. Энгельс оценивал основателей этой теории как «разносчиков дешевого материализма», назвав их «карикатурными персонажами», а их «уче­ние» — «потоком плоско-материалистического популяризаторства».

Френология Галля на первых порах явилась основой учения о лока­лизации психических функций. Различия в строении черепа, по мнению Галля, соответствуют особенностям строения и объема мозговых тканей в определяют как уровень развития психики, так и способности индиви­дуума. Исходя из описания внешнего рельефа черепа, Галль давал за­ключение о психических особенностях человека. Эта теория была разно­видностью той же механистической концепции и не нашла сторонников.

Принципиально те же идеи пропагандирует теория тождества психи­ческого и физического. Приверженцы ее отрицают психическое, субъек­тивное, идеальное и отождествляют их с «физическим». Духу этой кон­цепции наиболее полно отвечают традиционные положения бихевиоризма (от англ. бихевиор — поведение). Основоположниками его были Торндайк и Уотсон. Уотсон писал, что бихевиористы, не удовлетворенные субъек­тивизмом многих психологических учений, решили разделаться с психо­логией, отказаться от ее терминологии и «попытаться превратить ее в естественную науку». Исходная позиция Уотсона была весьма перспек­тивной. Известно, что «объективизацию» психологии различными путями осуществляли И. М. Сеченов, В. М. Бехтерев, И. П. Павлов и др. Однако поиски ими критериев для оценки психической деятельности проводи­лись путем объективного анализа фактов, добываемых естественными науками, в то время как бихевиористы, пытаясь разделаться с дуализ­мом — «формальным разграничением души от тела», само это разграни­чение сделали самоцелью в ущерб естественнонаучным фактам.

К числу монистических относятся все направления идеалистической философии (Беркли, Кант, Фихте, Шеллинг, Гегель и др.). Сознание, пси­хика являются с их точки зрения единственной реальностью. Окружаю­щий человека мир, по мнению субъективных идеалистов, представляет собой лишь следствие ощущений, суждений человека. Материя в пред­ставлении их становится ве чем иным, как комплексом психических яв­лений, комплексом ощущений. Реальный мир как физическая, матери-

альная сущность отсутствует, он всего лишь продукт психического, ком­плекс ощущений. Основной принцип субъективного идеализма Дидро в свое время назвал «сумасшедшей точкой зрения».

Монизм марксистско-ленинской философии основывается на призна­нии реальности материи и материальности мира, первияности материи и вторичности психики, сознания. Материалистическое мировоззрение (по Ф. Энгельсу) означает понимание природы такой, какова она есть, без всяких посторонних прибавлений. Человек — продукт природы. Челове­ческое сознание, психика — высший продукт человеческого мозга. В свою очередь головной мозг человека является высшей формой организации материи. Ощущение, мысль, сознание, как неоднократно указывал

В. И. Ленин, составляют высший продукт особым образом организован­ной материи.

Монизм марксистской философии исходит из утверждения диалек­тического единства объективного и субъективного, материального и иде­ального, физического и психического. Идеальное (по К. Марксу) есть материальное, переведенное (пересаженное) в человеческую голову и переработанное (преобразованное) в ней. Этот термин «пересаженное» уже содержит идею отражения. Основное положение теории отражения сформулировал В. И. Ленин: «...(вся материя обладает свойством, по су­ществу родственным с ощущением, свойством отражения)»Теория от­ражения утверждает как познаваемость мира и его закономерностей, так и содержание объекта познания — безгранично усложняющийся процесс отражения. Познание происходит путем все более глубокого отражения сущности вещей и явлений в природе и обществе.

Предпосылками для развития человеческой психики яви­лись человеческий мозг, вертикальное положение тела человека, использование им руки в качестве орудия труда и инструмента для использования орудий труда, коллективный образ жизни и порожденная этими обстоятельствами, а вместе с тем и создав­шая их человеческая речь.

Филогенез клеток, постепенное разделение их на нервные и телесные и последующее развитие нервной системы привели к тому, что наиболее полные формы приспособления человека к среде и наиболее сложные формы отражения действительности явились функцией преимущественно нервных клеток. Развитие нервной системы обеспечило дифференциацию и совершенство­вание явлений сознания (раздражимость, ощущение, восприя­тие, представление, понятие, суждение, умозаключение) как разных по сложности форм отражения действительности, дости­гающих особой сложности в головном мозге человека. Таким образом, основой для возникновения сложных форм психичес­кой деятельности явились фактическая сложность объектов внешнего и внутреннего мира и высочайшая степень развития отражающего субстрата — головного мозга человека. Познание представляет собой вечное, бесконечное приближение мышления к объекту. Мышление — отражение объективной диалектики в природе и обществе. Сложный образ предметов и явлений дейст­вительности, формирующийся в сознании (в головном мозге), и составляет субъект отражаемого объекта.

¹ В. И. Ленин. Полн. собр. соч., т. 18, изд. V, стр. 91.

Познание, мышление, так же как и весь процесс отражения, идет от незнания к знанию, от простого к сложному, от низшего к высшему, от чувственного к логическому, от конкретного к аб­страктному. Критерием объективности процесса познания яв­ляется практика.

Одно из отличительных качеств человеческой психики со­стоит в том, что человек не только отражает (познает) мир, но и переделывает, творит его. Если чувства лишь отражают мир, то слово, мысль, отражая, уже видоизменяют его, создавая ус­ловия для его перестройки.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПСИХИАТРИИ И КРИТЕРИЙ РАЗВИТИЯ

Клинической единицей психического расстройства является симптом. Симптомом называют признак болезни, выступающий всегда в том же качестве. Совокупность симптомов болезни, по­вторяющуюся у больных (при разных болезнях), объединяемую единством генеза и закономерной последовательностью разви­тия, называют синдромом. Формирование синдромов психиче­ских расстройств представляет собой сложный процесс движе­ния, развития признаков (симптомов) болезни, который отли­чается усложнением, обогащением основного симптомокомплек- са иными симптомами с присущими им новыми качествами. Такое развитие, прослеженное даже на модели относительно простого структурного компонента болезни — синдрома, раскры­вает основу клинической действительности. Симптомы, а тем более комплексы их (синдромы), являются ведущими катего­риями болезни.

Учение Дарвина в качестве ведущего принципа использует критерий развития. Многообразие человеческих индивидуала ностей в сущности является следствием обилия вариантов раз­вития. Неумолимый ход эволюции вместе с тем оказывается и поставщиком тех крайних вариантов изменчивости, которым чаще сопутствует поломка систем организма, квалифицируемая врачом как болезнь. Законы эволюции, так же как общественная сущность человека, имеют значение и для деления психических болезней на психозы, неврозы и психопатии.

Формулировка понятий, раскрывающих клиническую приро­ду каждого из этих трех видов психических болезней, чрезвы­чайно трудна. Вместе с тем посильное разграничение их совер­шенно необходимо для врача, пытающегося правильно распозна­вать, оценивать и лечить болезнь. Оно тем более важно для ранней диагностики, ранней прогностики и раннего начала лече­ния, т. е. для выполнения врачом его основной задачи.

Психозом следует называть такой вид психической болезни, которой свойственна неадекватная оценка больным себя, окру­жающей обстановки, отношения внешних обстоятельств к нему либо его к ситуации, сопровождающаяся нарушением реакций

психики, поведения и дезорганизацией личности. Неадекватная оценка обстоятельств жизни связана в первую очередь с болез­ненным расстройством сознания ситуации и самосознания боль­ного. Клиническим компонентом острых и подострых психозов являются расстройства психомоторики. /

Невроз — психическая болезнь, возникающая как тягостная для больного реакция личности на неблагоприятную жизнен­ную ситуацию; в структуре ее нарушение осознания ситуации нетипично, а расстройства, определяющие особенности поведе­ния, в первую очередь обусловлены такими нарушениями само­сознания, которые не препятствуют критической оценке боль­ным своего состояния. Расстройства эти, как правило, сосуще­ствуют с вегетативными нарушениями.

Типичны для психоза и невроза очерченность начала болез­ни, прогредиентное развитие болезни или приступа ее, как пра­вило, до максимума и во многих случаях последующее обрат­ное развитие с полным исчезновением (редукцией) или ослаб­лением явлений болезни.

Психопатия — состояние стойкой психической дисгармонии личности, возникшее на основе неполноценности, недостаточно­сти (дефицитарности) характера и формирующееся, как прави­ло, с юного возраста. Это состояние отличается постоянством, имеет тенденцию к усилению либо ослаблению, но не подвер­гается полной редукции. В трудности приспособления к жизнен­ным ситуациям такой больной склонен переоценивать значение обстоятельств жизни либо свойственные ему собственные ка­чества.

В отличие от психозов и неврозов психопатия не имеет кли­нически очерченного начала, .выраженной прогредиентности, единого максимума развития симптомов, так же как полного обратного развития дисгармонических качеств личности.

• •

• »

Формы материи различны в первую очередь в результате свойственных им особенностей движения. Жизнь есть особая, высшая форма движения материи по сравнению с формами дви­жения, свойственными неорганической природе. Мир,, по Энгель­су, представляет совокупность процессов, в которой вещи и их умственные образы, т. е. понятия, находятся в постоянном из­менении.

Сущность природы вещей наиболее полно раскрывается в особенностях движения составляющей их_; материи. Высшая фор­ма движения — развитие. При исследовании природы любого явления ведущим, следовательно, служит критерий развития.

С первых часов постнатального развития организм ребенка находится в непрерывном взаимодействии со средой. Многооб­

разие и объективная сложность влияний среды (мать, семья, яс­ли, детский сад, школа, общественные организации, вуз, произ­водство и пр.) с возрастом нарастают. Можно было бы думать в этой связи, что растущий диапазон внешних влияний сам по себе обусловливает усложнение психики индивидуума, ее разви­тие. Однако такое заключение, имея верную исходную посылку (ведущее значение среды), было бы упрощением истинной при­роды сложнейшего процесса развития.

Поскольку стимулом для развития психики является услож­нение взаимодействия индивида и среды, постольку одно услож­нение форм возможного внешнего влияния не может во всей полноте обеспечить такое развитие. Иллюстрацией этого служат наблюдения над идиотами, среда которых с возрастом чрезвы­чайно расширяется, что, однако, не приводит к развитию их пси­хики. Другой, непременной, стороной такого взаимодействия яв­ляется постоянное обогащение опыта ребенка. Само взаимодей­ствие в связи с этим не остается неизменным, оно меняется по мере накопления такого опыта.

Истинное познание развития психики в постнатальном онто­генезе раскрывается только при изучении как последовательно меняющихся с возрастом форм взаимодействия между ребенком и средой, так и влияния предшествующего взаимодействия на качество последующего.

Понятие «среда» также нуждается в уточнении. Говоря о среде, обычно имеют в виду содержание внешнего окружения ребенка. Однако среда, с которой взаимодействует развиваю­щийся- мозг ребенка, это не только «внешняя», окружающая его среда, но и «внутренняя» среда, играющая роль «внешней» для мозга. Развитие мозга обеспечивает усложнение и вместе с тем само оно происходит в результате изменения качества притекающих внутренних раздражений (проприоцептивных, ки­нестетических, интероцептивных). В общефилософском плане такие внутренние раздражения, как и все живое на земле, яв­ляются продуктом природы, «внешней» среды. Однако для пра­вильной оценки развйтия структуры и функции живого орга­низма абсолютно необходима дифференциация среды на внеш­нюю и внутреннюю. Это разделение позволяет уточнить степень участия разных составных частей среды, разных механизмов в развитии психики.

Взаимодействие компонентов среды особенно отчетливо вы­ступает в универсальной модели условной связи. При выработ­ке любого условного рефлекса у ребенка проприоцептивные, ки­нестетические и интероцептивные раздражения, сопутствующие его формированию, вступают в сложное взаимодействие с под­крепляющим раздражителем, вовлекая тем самым в этот про­цесс многие компоненты «внутренней» среды. Именно это взаи­модействие и обеспечивает то сложное единство психического и физического, которое так настойчиво отстаивал И. П. Павлов.

Современная клиническая психиатрия обладает весьма огра­ниченным числом подобного рода фактов, в результате чего мы не можем пока систематически изложить развитие психики на основании взаимодействия меняющихся факторов внешней и внутренней среды и усложняющихся реакций ребенка.

Изучение развития психики (на нынешнем уровне достиже­ний науки) основано главным образом на установлении корре­ляций между возрастом и особенностями психических проявле­ний (реакций) ребенка. Этот путь анализа менее совершенен, но все же и он приближает к познанию закономерностей развития психики.

С критерием развития мы особенно часто встречаемся, срав­нивая особенности проявления симптомов, синдромов и течения одних и тех же психических болезней, возникающих в разные возрастные периоды жизни человека. Глубокое знание клини­ческой сущности психической болезни немыслимо поэтому без учета всех особенностей ее развития, которые обусловлены ка­чеством клинических расстройств, зависящим, в частности, от возраста индивидуума. Разрабатывая учение о психических бо­лезнях, классики психиатрии (Гризингер, Модзли, Крепелин, И. М. Балинский, С. С. Корсаков и др.) пользовались сравнени­ем душевнобольных разного возраста.

Сравнение однотипных вариантов болезни, возникающих в разном возрасте, позволило Гризингеру, Модзли и др. сделать глубокие, обгоняющие эпоху, выводы о сущности психических расстройств.

В связи со всем сказанным выше очевидно, что использова­ние критерия развития, сравнительно-возрастного подхода при анализе явлений психики в норме и патологии существенно спо­собствует их познанию.