Клиника

Симптомы и синдромы, составляющие клиническую картину шизофрении, столь многообразны, что практически при ней наб­людаются все существующие психопатологические расстройства.

Это не противоречит, однако, тому, что некоторые из них встречаются при шизофрении чаще. К их числу относятся аутис- •гические, гебоидные изменения личности; галлюцинации, в пер­вую очередь слуховые и обонятельные, а из слуховых — чаще псевдогаллюцинации; синдроц психического автоматизма Кан­динского — Клерамбо, бред воздействия, преследования, отно­шения; навязчивости, главным образом отвлеченные (идеатор­ные) ; депрессивные состояния, отличающиеся тусклостью, стер­тостью, нивелированностью тоскливого аффекта и малой адек­ватностью эмоциональных переживаний; кататонические симп­томы во всем их многообразии и др.

Совершенно нетипичны для шизофрении, а подчас и исклю­чают этот диагноз многие синдромы экзогенных типов реакций: делирий, сумеречные расстройства сознания, субкоматозные и коматозные состояния, эпилептические расстройства, состояния эмоционально-гиперестетической слабости и пр.

Главной особенностью психики больных-шизофренией явля­ется ее диссоциация, разлаженность, которая, в частности, нахо­дит выражение в одновременном возникновении в клинической картине на первый взгляд несовместимых психических рас­стройств и несовместимых их качеств. Таковы эмоциональные расстройства, выхолощенные в своей сущности (не заражаю- ягая своим весельем мания, рассудочная тоска, не отличаю­щаяся тоскливым аффектом), не соответствующее аффекту со­держание бреда, разноплановость их (вместо депрессивного бре- дообразования при меланхолических состояниях — бред воздей­ствия, гипнотического влияния, преследования и т. д.); одно­моментное построение противоречивых планов (амбитендент- яость), единовременное выполнение противоречивых действий, поступков (амбивалентность); несоответствие мимики эмоцио­нальному состоянию и рассуждениям больного; сосуществова­ние подчас манерной плавности движений с импульсивностью поступков; диссоциация между манерным гримасничаньем, жестикуляцией, пуэрильностью поведения и высокомерно-нази- дательным тоном, а иногда и содержанием высказываний.

Многие типичные особенности клиники шизофрении оказы­ваются демонстративными при рассмотрении острых, манифест­ных состояний ее.

Больная X., 36 лет. Тетка по линии отца болела шизофренией. Ран­нее детство прошло без особенностей. В школе с 8 лет, всегда была от­личницей и активисткой. Много и с интересом читала, была очень впе­чатлительной. После средней школы окончила учительский институт (в 20 лет), преподавала биологию. С 22 лет замужем. Удачная супруже­ская жизнь; успешная работа в школе; заочная учеба в педагогическом институте и блестящее завершение ее; одновременно воспитывала сына (родила в 24 года). Со всем справлялась. Всегда была деятельная, актив­ная, распорядительная, жизнерадостная, общительная. Гибель мужа на фронте (в 25 лет) пережила тяжело, но продолжала весьма плодотвор­но работать. Позже (в 30 лет) сотрудники отметили .новые качества в ее личности: гиперболизированная властность, резкость, бескомпромис­

сность суждений. При обсуждении методических вопросов преподавания безапелляционно настаивала на своем мнении, не принимая во внимание (как это делала раньше) резонные доводы своих коллег. Встречая настой­чивые возражения, немедленно замолкала я более не принимала участия в обсуждении.

До 1954 г. (36 лет) считала себя здоровой и жалоб не предъявляла. В марте этого года приезжала к матери в село. Жаловалась ей на голов­ную боль, бессонницу, беспокойное чувство одиночества, много плакала. После двухнедельного отдыха все прошло. Летом несколько раз навеща­ла мать, была веселой, живой, активной.

10/VIII вновь жаловалась на головную боль. Через несколько дней произвела странное впечатление на деверя: ссорилась с ним, обвиняла, что он ей не помогает, но вскоре успокоилась. 15/VIII встретила одну из соседок. Обняла ее, расплакалась, жаловалась на одиночество, прощалась с ней. На следующую ночь (16/VKI в 2 часа), небрежно одевшись (наде­ла старую одежду, которую много лет не носила) побежала к паромной переправе через Волгу. Стоя на берегу, неоднократно громко кричала «Алло!» «Алло!»

Санитарной машиной 16/VII1 доставлена в психиатрическую боль­ницу.

При поступлении была возбуждена, негативистична, производила массу лишних движений, стереотипно повторяла одни и те же слова. По-бредовому оценивала обстановку. Последовательные сведения о себе сообщить не могла, много рассуждала на отвлеченные темы. Высказыва­ния носили выхолощенной, бессодержательный, неадекватный ситуа­ции, характер. Больной себя не считала и от осмотра категорически отка­залась.

При обследовании соматических отклонений не обнаружено; со сто­роны неврологической сферы был отмечен лишь тремор пальцев и кис­тей вытянутых рук, скованность походки. Все основные симптомы отно­сились к области психических расстройств.

Большую часть времени проводит в постели. Беспокойна, временами становится возбужденной, подозрительно осматривается и разглядывает окружающих. В первый день лежала спокойно, тихим голосом отвечала яа вопросы врача либо невнятно шевелила губами. Затем внезапно вско­чила, ударила одну из больных по лицу и вновь легла в постель, тща­тельно укрывшись одеялом (импульсивный поступок). Она верно назы­вала дату поступления в больницу, но не могла правильно оценить место своего нахождения. Отвечала, что находится в какой-то комнате, доволь­но точно определяет ее кубатуру, но в то же время не может правильно назвать учреждения, в котором она находится (называет его то инсти­тутом, то школой, то храмом, то больницей для «венерических, нервных» и других больных).

При осмотре негативистична. Отказывается от обследования, ссыла­ется на стыдливость, однако через час без тени смущения стоит перед группой студентов нагая. На обращения и вопросы то резонерствует вне темы вопроса, то отвечает невпопад, то реагирует многозначительными недомолвками. На вопрос, где она жила, отвечает: «Жизнь есть отвлечен­ное понятие». На вопрос, откуда она это взяла, заявила: «В XVII веке, в 17-м дневнике» и пр. В момент осмотра насторожена, подозрительна, придает особый смысл и символическое значение, по-бредовому оцени­вает действия врача. Дотронулся до авторучки пальцем — «включил, включил, кроме глаз и руки»; отвел глаза в сторону — «у вас болит же­лудок»; сестра взяла ножницы — «тоже включилась, нет сомнений».

В высказываниях больной множество бредовых идей пестрого со­держания: воздействия и переоценки собственной личности, отношения, особой значимости и величия. Она «постоянно» находится «под напря­жением тока», просит вывести ее на улицу, чтобы она могла там «раз­рядиться от электричества», прикоснувшись к вемле. Многие свои дви­жения и действия комментирует по-бредовому. Взялась за спинку кро­вати — «включилась в сеть», величественный жест рукой — «послала дождь на пришкольный участок».

С помощью слов и действий она может «вызвать» для разговора лю­бого человека, «лечить больных гипнозом на расстоянии», «проницатель­но предсказывать будущее» и пр. Временами она к чему-то прислуши­вается, что-то шепчет. Себя считает особо одаренной личностью, «на ред­кость способной». Она знает «360 языков», пытается разговаривать на них, произнося нечленораздельные звукосочетания.

Легко переключается с одной темы на другую. Не окончив разговора

о «языках», заявляет, что «миру грозит катастрофа», что «в первую оче­редь угрожает урановая лава». «Каспий.обмелел, мелеет Азовское море, исчез Ниагарский водопад — гибель мира близка». Не завершив эту те­му, сообщает, что на нее действуют «какими-то волнами». Не имея воз­можности уточнить их характер, говорит, что чувствует «эти волны», ви­дит, как по ним «входят, как бы вплывают в помещение люди». Тремор рук объясняет тем, что она постоянно рассекает волны. Окружающее воспринимает верно и вместе с тем постоянно ошибается в лицах. Сту­дента она называет то своим сыном, то Тимирязевым, больную — то «Фе­дором Скрябиным», «то «Сашей». Одну из соседок по палате называет «Руслановой», другую — «англичанкой Томсон» и т. д. Движения ее пре­рывистые, часто манерные, вычурные и не целенаправленные. Много­значительно щурит глаза, особым образом поводит бровями, мигает, ска­лит зубы. Временами без причин громко, искусственно смеется. Настрое­ние приподнято, прерывается приступами раздражительности и гнева. Эмоциональные реакции ее поверхностны, неадекватны, им нехватает яркости, живости. Смех безаффективный, деланный, будто она смеется по принуждению. Смеется только ртом, создает лишь мимическую мо­дель смеха, глаза же в это время не выражают ни оживления, ни радости и не отражают изменений настроения больной. Столь же однообразно, без модуляций в голосе она сообщает, что ей на затылок «действуют электрическим током», что «в затылке жжет» и т. д. Держится высоко­мерно, часто говорит в повелительном либо назидательном тоне. Време­нами становится эротичной, циничной, открыто мастурбирует. На 2-м месяце болезни в течение недели имитировала роды: кричала, что «должна рожать», требовала приготовлений от персонала, принимала позу роженицы, звала акушерку и пр.

Весьма своеобразна интеллектуальная продуктивность больной. Она метко, иногда исключительно точно воспроизводит иносказательный смысл пословиц (нанример, шила в мешке не утаишь» — не задумываясь, отвечает: «истина всегда восторжествует»). В то же время на предложе­ние к двум прибавить три заявила: «А как, каким образом их сложить? Квадратный корень из 16 будет два, а четыре в квадрате — это формула урана» и т. д.

Письмо больной вычурное, с символическим расположением и под­черкиванием отдельных фраз и слов, не имеющих объективно более су­щественного значения (выписка из истории болезни).

Приведенная клиническая иллюстрация достаточно ярко де­монстрирует широкий диапазон симптомов, характерных для шизофрении. В ней особенно наглядно выступает полиморфизм расстройств, который в таком разнообразии не приходится наб­людать при какой-либо другой психической болезни. Особенности творчества больных показаны на рис. 7—12.

В клинической картине шизофрении многие расстройства приобретают особые качества. Ассоциативные процессы отлича­ются разлаженностью, разорванностью, их уровень существенно снижается, о чем говорят быстро возникающие признаки фор­мального, схематического либо символического мышления. Рас­суждения носят пустой, выхолощенный, формальный характер

Рис. 7. Творчество психически больных.

Стереотипное повторение фигур, заполняющих весь рисунок. Схематизм плана без глубины. Отсутствие движений (ригидная окаменелость) (из Вольма,

1958),

Рис. 8. Творчество психически больных.

Наложение (сгущение) многих неадекватных мотивов и деталей на голове человека. Геометрический схематизм (ив Якаб, 1956).

Рис. 9. Творчество психически больных,

Неоморфоа. Анатомическая диспропорция фигур. Умножение анатомиче­ских частей. Чудовищное новообразование (ив Вольма, 1958).

Рис. 10. Творчество психически больных. Символическое нанизывание. Персеверация. Орнаментация фигур (из П. Карпова, 1В26),

непродуктивного рассуждательства (резонерство). Соскальзы­вания (ответы «мимо») в мышлении и многообразные стереоти­пии ассоциаций (персевер;щии, вербигерации) дополняют об­щий облик идеаторных процессов. Изменения личности, как пра­вило, придают наиболее типичный аутистический колорит психи­ческому облику больных. Утрачена былая общительность, актив­ность; больной стал отгороженным, оторванным от окружающих, малообщительным, пассивным, бездеятельным человеком. Не­когда многогранные интересы его все больше захватывает основ­ная, узкая фабула болезненных переживаний.

Р ис. 11. Творчество психически больных. Окаменелость художественной выразительности. Орга- ноподобные формы. Геометричность, двулинейность в изображении (из Вольма, 1958).

Галлюцинации вскоре приобретают характер слуховых, вер­бальных псевдогаллюцинациЗ и становятся стержнем формирую­щегося синдрома психического автоматизма. Последний в свою очередь при шизофрении чаще включает многообразные явления деперсонализации, чем при других болезнях.

Эмоциональные реакции отличаются поверхностью, тускло­стью, сглаженностью, малой выразительностью, часто лабиль­ностью (неожиданный переход больного из состояния апатии в состояние немотивированной гневливости и взрыва агрессии). Неестественность, манерность, беспредметная деятельность и бесперспективная активность дополняют аффективный облик больного. На высоте болезни разлаживаются органические чув­ства, влечения, так же как и моторика, что особенно наглядно выражено у больных с кататоническими расстройствами.

Рис. 12. Творчество психически больных.

Символическое изображение глазной клиники (из Лем- ке, 1958).

Больная Ш., 22 лет. До начала настоящей болезни не наблюдалось заметных особенностей, хотя девушка всегда отличалась замкнутостью, молчаливостью, угрюмостью, малой доступностью. Близких подруг не имела. Успешно закончила десятилетку. Заболела в период обучения в сельскохозяйственном институте в возрасте 22 лет. Странности отмеча­лись еще весной, но за 2 недели до поступления в больницу (17/XI) стала много и возбужденно говорить, пела, танцевала, шумно весели­лась. Заявляла, что одновременно с учебой начнет развивать «другие способности», отказывалась от пищи, считая, что она может оказаться не­доброкачественной; не спала, была подозрительной. В это время возник­ли «какие-то ощущения» в теле, которые связывала с «электрическим воздействием» на нее. Бее стало казаться «изменившимся, странным, имеющим какое-то значение».

При сомато-неврологическом обследовании патологии не выявлено.

В первый день стационарного лечения обеспокоена своим состояни­ем, хочет лечиться, «полежать, чтобы все пришло в порядок», особое внимание просит уделить ее половой сфере. Уже на следующий день растерянна, беспокойна, тревожна, не понимает, что с ней происходит. Полна страха, подозрительна, недоступна. Заявляет, что «при помощи наполнения живота газами» у нее «вырывают половые органы». Эти газы «продвигаются» по кишечнику. Требует показать тех, кто «так издева­

ется над девушкой». Уверяет, что она «совсем здоровая, незаразная». Ночью не спит, ест плохо. Изо рта запах ацетона.

В дальнейшем недоступна, подозрительна, временами возбуждена, импульсивна, гневлива, двигательное беспокойство. Ее «травят», после каждого приема лекарства чувствует «изменения в организме». Обвиня­ет «медицину» в «преступных действиях». Настаивает на прекращении «опытов и экспериментов», на освобождении ее родных от «тех же пы- -ток и издевательств». Не понимает, зачем окружающие «намекают» ей на что-то, она «устала отвечать им умственно». Со временем становится все более злобной, негативистичной, недоступной, часто скованной, обез­движенной.

Через 2 месяца в состоянии больной преобладает заторможенность, манерность, негативизм. Почти не спит. Совершенно не ест, лишь пьет чай. С этого времени состояние ее прогрессивно ухудшается. На вопросы не отвечает. Часто застывает в неудобных, подчас вычурных позах. Не­доуменно-печальное выражение лица. Отказывается от пищи. Непод­вижно лежит в постели с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает. Приподнятая над подушкой голова остается в таком положении в тече­ние многих минут (симптом воздушной подушки). Себя не обслуживает. При кормлении не сопротивляется. Неопрятна в постели. Еще через ме- •сяц: резко истощена, лежит неподвижно в эмбриональной позе, на лице маска застывшей угрюмости, страдания. Речевого контакта нет. Со дня на день слабеет; десны разрыхлены, кровоточат. Кожа и слизистые обо­лочки бледны, с сероватым налетом. Живот втянут. Больную кормили через зонд, с помощью питательных клизм, парентерально. Но, несмотря на все принятые меры и самое активное лекарственное лечение, состоя­ние глубокой кахексии нарастало. На 7-м месяце наступила смерть при явлениях общего истощения.

Клиническая картина болезни в данном наблюдении не ис­черпывалась кататоническими симптомами. Болезнь началась с общих расстройств, сменившихся бредом, которому на первых лорах сопутствовали явления двигательного (кататонического) возбуждения. Все эти явления предшествовали состоянию ката­тонического ступора.

Естественно, что очередность проявления и качество симпто­мов, возникающих при различных формах шизофрении, на раз­ных этапах ее течения и в разном возрасте больных весьма многообразны. Однако особенности их окажутся более демон­стративными при рассмотрении клинической картины соответ­ствующих вариантов болезни.