Глава XVI клиника наркоманий

Наркоманив вызываются злоупотреблением так называемых наркотических средств (опий, кокаин, индийская конопля, мно­гие снотворные, алкоголь и другие препараты).

К наркотикам легко образуется привыкание, при котором человек не может обходиться без них, попадает в зависимость от наркотических средств и часто способен продолжать работу,, только пользуясь ими. В противном случае наступают болезнен­ные явления абстиненции, делающие его неработоспособным. При злоупотреблении наркотиками разрушительное для орга­низма отравление нарастает и приводит в конце концов к пол­ному краху: приемы наркотиков уже не приводят к чувству удовлетворения, человек выбывает из строя, а в некоторых слу­чаях — из жизни.

В действии наркотических средств различают две фазы:

1. Возбуждение, когда повышается настроение, как-будто уве­личивается работоспособность, все кажется легкодостижимым,, неприятное отходит на второй план или' даже забывается;

2. угнетение, когда, наоборот, настроение понижается, работо­способность резко падает, движения становятся медленными, неуклюжими, атактичными и человек часто засыпает тяжельш наркотическим сном. По окончании действия наркотика появ­ляется абстиненция (воздержание) ^]: настроение понижается, все представляется в мрачном виде, раздражает, появляются нейро-вегетативные расстройства: нарушается ритм пульса,, выступает холодный липкий пот, сохнет во рту, возникают от­дельные судорожные подергивания; наблюдаются расстройства сна. Влечение к привычному наркотику становится для больного- непреодолимым, нарастает тоска, которая становится невыноси­мой, все мысли заняты одним — достать, любой ценой достать «спасительное» средство.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм является одной из древних (лечением алкоголь­ных болезней занимался уже Гиппократ) и распространенных вредных привычек. Клиника алкоголизма убедительно показы-

¹ abstinentia: abs — из-за, teneo держаться.

вает как привыкание к алкоголю, так и появление признаков абстиненции при воздержании от него.

Привыкание к алкоголю начинается незаметно. Сначала при­ятное «облегчающее» действие алкоголя обнаруживается при эпизодических выпивках, потом человек начинает искать «случая» и сам создает его. После выпивок никаких неприятных последствий не остается. Для наступления желаемой степени опьянения вначале достаточно одной и той же дозы, потом ее приходится повышать. Опьянение имеет несколько фаз. Первая фаза — возбуждение. Для нее характерны эйфория, болтли­вость, расторможенность, развязность и другие признаки опьянения (покраснение лица, блеск глаз). В следующей фазе (угнетения) возбуждение сменяется замедлением психических процессов, их угнетением. Веселости нет и следа. Настроение становится мрачным, лицо бледнеет, выступает холодный «лип­кий» пот, клонит в сон.

При более значительных дозах алкоголя фаза торможения •сопровождается анестезией. Пьяный теряет чувствительность (нередки тяжелые обморожения конечностей). Следующей яв­ляется коматозная фаза опьянения, которая нередко заканчива­ется смертью (при уровне алкоголя в крови от 9 до 10%о).

Как показали исследования И. П. Павлова, алкоголь являет­ся парализатором центральной нервной системы. Сначала пара­лизуется активное торможение — пьяный возбужден, затем парализующее действие распространяется на нижележащие отделы центральной нервной системы — наступает фаза угне­тения.

Кроме обычного, иногда наблюдается и так называемое патологическое опьянение — по существу кратковременное психотическое состояние. Оно чаще развивается при дополни­тельных неблагоприятных факторах (переутомление, перегре­вание, истощение и пр.) независимо от количества принятого алкоголя. Такой больной выглядит только «выпившим», почти трезвым. Это протрезвление может возникнуть после кратко­временного сна. Нарушения координации движений исчезают, ■больной легко и быстро ходит, легко совершает любые сложные движения и может не производить впечатления пьяного. Его отрывистая речь часто носит характер угроз или команды и отражает его психотические переживания, а не реальную ситу­ацию. Сознание при патологическом опьянении нарушено. Раз­личают две формы: эпилептоидную и галлюцинаторно-парано­идную. При первой сознание расстроено по сумереч­ному типу, подобно тому как это бывает при эпилеп­тических эквивалентах. При галлюцинаторно-параноидной •форме сознание изменено в меньшей степени; имеются бредовые переживания и галлюцинации, под влиянием которых больной нередко совершает правонарушение. Больные в этих •состояниях бывают очень опасны. Патологическое опьянение длится не более 2 часов и чаще заканчивается глубоким сном. Воспоминание о содеянном, особенно в случаях эпилептифор- много опьянения, почти не сохраняется. Патологическое опья­нение имеет значение в судебнопсихиатри^еской практике: если установлено, что правонарушение совершено в состоянии пато­логического опьянения, больной признается невменяемым (эк- скульпируется).

Чем продолжительнее злоупотребление алкоголем, тем боль­ше меняется как характер опьянения, так и самочувствие после алкогольных эксцессов. Если вначале все сохраняется в памяти, то потом все чаще отмечаются провалы — появляется амнести- ческая форма опьянения (амнезия при этом может быть тоталь­ной или фрагментарной — в виде так называемых палимпсе­стов). Палимпсесты появляются все чаще и чаще, иногда даже после относительно небольшой дозы алкоголя. Теряется и конт­роль за количеством спиртного — больной не знает, сколько он выпил, «довольно ему или нет». Испытывая влечение, он пьет, пока есть водка или деньги, чтобы ее купить. С появлением амнестического опьянения больной опасается, что в состоянии опьянения вел себя «не как следует», ограничивает, рационали­зирует приемы алкоголя, относится к нему «как к лекарству». Появляется забота о том, чтобы всегда была водка. Одновре­менно усиливается чувство виновности, угрызения совести, вследствие чего прекращаются встречи с испытанными друзья­ми, отношение к семье меняется. Все поведение подчиняется удовлетворению влечения к алкоголю, ко всему другому теряется интерес.

Больной пьет не только вечером, как было раньше; он пьет в любое время дня, начиная с утра, когда особенно выражены явления абстиненции. Уже заметны моральное падение, ослаб­ление интеллектуальных способностей, памяти — симптомы алкогольной деградации, развивающейся на почве хронического алкоголизма.

С какого же момента злоупотребления алкоголем можно говорить о хроническом алкоголизме. Зарубежные авторы счи­тают, что критической фазой алкоголизма является утрата способности пьянеть от подчас значительных доз алкоголя. По­вышается «выносливость» к алкоголю, утрачивается контроль за количеством выпитого. Такая точка зрения принята в Европе и США и положена в основу классификации ВОЗ. В Советском Союзе за критерий хронического алкоголизма принимается не только потеря контроля за количеством выпитого, но и наличие так называемого похмельного, абстинентного, синдрома. По­хмельный абстинентный синдром развивается постепенно. Появляются эмоциональные расстройства: угнетенное настрое­ние, тревожность, неуверенность, опасения, склонность к страху; возникают мысли, что окружающие на него смотрят, о нем го­ворят. Указанные симптомы становятся ярче. Нарушается сон, особенно засыпание; сон становится тревожным, поверхностным, полным кошмарных сновидений. Отмечается повышенная пот­ливость, особенно по ночам, пропадает аппетит, появляется тремор. Эти симптомы смягчаются или даже совсем снимаются □осле приема алкоголя. Симптомокомплекс похмелья протекает тяжело при внезапном перерыве в употреблении алкоголя и значительно мягче — при постепенном снижении доз. Ярче всего этот синдром проявляется после периодов запоя. С развитием похмелья нередко меняется характер пьянства: из систематиче­ского оно переходит в запойное.

Изменения личности (алкогольная деградация) при хрони­ческом алкоголизме в основном заключаются в ослаблении инициативы и воли, снижении способностей, критики, моральной неустойчивости, эмоциональной лабильности, склонности к плоскому юмору.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

При хроническом алкоголизме, чаще в результате длитель­ного злоупотребления алкоголем (в среднем 5 лет, но описаны случаи очень быстрого развития хронического алкоголизма — через 2 года) в состоянии выраженного похмелья, примерно у 10—12% больных могут развиваться алкогольные психозы. Психозы чаще возникают у лиц, злоупотребляющих водкой, но описаны психозы, развившиеся у пьющих портвейны и да­же пиво.

Алкогольный делирий. Это наиболее типичная разновидность таких психозов. У нас его называют белой горячкой (поскольку, несмотря на лихорадку, лицо часто остается бледным). Это делириозное состояние с наличием страха и обильных зрительных галлюцинаций. Больной дезориентирован в месте и времени,, но продолжает сохранять ориентировку в собственной личности. Он оживлен, подвижен, деятелен, несмотря на имеющийся у него тремор конечностей и туловища. Обращают на себя внима­ние усиленная потливость, повышенная температура, чаще всего субфебрильная, но иногда достигающая 39° и более. Внимание больного отвлекаемо, но с ним можно на короткое время устано­вить контакт. Движения и мимика живые и выразительные. Иногда удается «видеть», что больной как бы выполняет свои служебные или рабочие обязанности. На вопрос, где он находит­ся и что делает, больной отвечает, что на работе занимается своим делом — в подобных случаях налицо так называемый профессиональный делирий. В других случаях, при более тща­тельных расспросах, больной подробно рассказывает о том, что он видит и что делает. Чаще его «окружают» различные живот­ные, то необычайные, гигантские, то обычные, но, как правило, мелкие движущиеся животные (мыши, крысы) и насекомые (тараканы, пауки).

Больной следит за их движениями, отбрасывает их, защища­ется от них, если они на него «нападают». Эмоциональное со­стояние больного соответствует его галлюцинаторным пережи­ваниям: он то испытывает страх, то почему-то радуется, иногда рассказывает о своих переживаниях с алкогольным юмором да­же в тех случаях, когда полон страха. Хотя больной может слышать и голоса, преобладают, однако, зрительные галлюци­нации, нередко с осязательными (тактильными — чувство полза­ния по коже, укусы, щипки и пр.). Больные очень внушаемы, им, например, можно внушить даже галлюцинации. На этом осно­ван так называемый симптом Липмана, когда больной при лег­ком надавливании на глазные яблоки видит то, что внушает ему врач. Этим объясняется и «телефонный разговор» больного в отключенную трубку — он будет слышать голос и отвечать ему. Очень типично отсутствие сна, наличие нейро-веюетативных на­рушений и особенно тремора. Течение алкогольного делирия, как правило, благоприятное: он заканчивается в 3—4 дня. Вначале восстанавливается бон, что говорит о выходе больного из болезни.

При лечении делирия хорошо действует смесь Попова (0,4 г фенобарбитала +20 мл спирта + 100 мл воды pes os),пос­ле которой больной засыпает и просыпается почти всегда без де- лириозных явлений. Однако так благоприятно делирий протекает не всегда. Бывают случаи, когда температура доходит до 40° в выше, к делириозному нарушению сознания присоединяется оглушенность, нарастает адинамия, исчезают рефлексы, уча­щается и перестает соответствовать температуре пульс. Тогда прогноз становится неблагоприятным, особенно если одновре­менно у больного имеется и какое-либо соматическое страдание, например, заболевания сердца, печени, пневмонии и пр.

Алкогольный галлюциноз. Болезнь может протекать остро и в хронической форме. Психопатологическая картина склады­вается в основном из слуховых вербальных галлюцинаций. Со­знание при этом заметно не изменено. Больной ориентирован и ведет себя правильно. Возбуждение и суетливость отсутствуют. Настроение несколько понижено. Наряду со слуховыми, особен­но в острых случаях, могут быть отдельные зрительные и ося­зательные галлюцинации. Больной часто лежит в постели, прислушиваясь к тому, что о нем говорят голоса. Обычно их бывает много или несколько: одни защищают, другие обвиняют больного, издевательски комментируя его ответы врачу, его по­ступки, запрещают лечиться и нр. В связи с голосами у больно­го может возникнуть бред отношения, преследования и иногда воздействия. Вялость, апатичность, малоподвижность этих боль­ных наряду с невыразительностью мимики и даже застыванием в одной и той же позе иногда дают повод думать о шизофрении. Однако отсутствие других, симптомов этого заболевания, нали­чие хронического алкоголизма, относительно быстрое изменение состояния, исчезновение бреда и галлюцинаций, эмоциональная сохранность по выходе больных из этих состояний заставляют отвергнуть такое предположение.

Алкогольный параноид. Это заболевание можно выявить в самой его начальной стадии уже в структуре похмельного синд­рома, когда у больного появляются отрывочные и быстро исче­зающие идеи отношения и преследования. При алкогольном гал­люцинозе бредовые идеи уже могут быть более стойки, получая подкрепление в галлюцинациях, но тоже легко проходят при исчезновении их. В некоторых же случаях ведущим в клиниче­ской картине становится бред чаще всего ревности (наиболее типичный для алкоголизма) и преследования. Возникновение бреда ревности некоторые авторы считают связанным с повы­шением половой возбудимости у алкоголика при снижении по­тенции. Сначала бредовые идеи ревности высказываются им только в состоянии опьянения, потом он начинает следить за же­ной, проверять, на работе ли она, встречается ли с кем-нибудь в его отсутствие и т. д. По ночам больной требует признания в из­мене и всю ночь «выясняет отношения», нередко бывает агрес­сивен по отношению к жене, грозит убить ее. Поведение боль­ного действительно может стать опасным для окружающих и он должен быть стационирован. Иногда к бреду ревности присоединяется и бред преследования: любовник его жены и жена задумали его убить, чтобы после его смерти воспользовать­ся квартирой и всем имуществом. Больной пишет по этому пово­ду заявления в милицию, обращается за помощью в прокурату­ру, набрасывается на соседа, которого подозревает в том, что он — любовник его жены. Бредовые высказывания часто носят нелепый, вымышленный характер: жена живет с собственным отцом или сыном и не только с соседом, но даже с его собакой.

Состояние больного со временем улучшается, бред затухает, озлобленность сменяется раскаянием, но как только возобновля­ется злоупотребление алкоголем, бредовые идеи вспыхивают с прежней силой.

Корсаковский психоз. В 1889 г. на Международном съезде в Париже С. С. Корсаков сделал внепрограммный доклад о поли- невритическом психозе, представив его как нозологическую еди­ницу (была описана этиология, клиника, исход, патологическая анатомия). Доклад имел огромный успех, так как автор выделил вторую нозологическую единицу в психиатрии (первая— прот грессивный паралич). Главное место в психопатологической картине корсаковского психоза занимает амнестический синд­ром: расстройства запоминания, нарушение ориентировки во времени, заполнение пробелов памяти конфабуляциями (вы­мыслами). Полиневриты же сопутствуют этому состоянию час­то, но как главный симптом непостоянны. Это заболевание на­чинается в одних случаях медленно, в других — непосредствен­но за алкогольным делирием. Больной не может ничего запомнить: не помнит, что только что здоровался с врачом, обедал или нет, посещали ли его сегодня родственники. Больной часто понимает тяжесть своего состояния, считает себя больным, но старается скрыть свое заболевание от окружающих, прибегая к уловкам, отговоркам и выдумкам, которыми заполняет пробе­лы памяти. Дезориентировка во времени — один из важнейших признаков психоза. Сущность ее не в нарушении счета времени, а в расстройстве гнозии (узнавания). Настроение вначале не­устойчивое, затем становится спокойным и даже апатичным. Инициатива резко падает, интересы сужаются. Заболевание обычно развивается у лиц, длительно злоупотреблявших алко­голем, и часто носит прогредиентный характер. Если больной перестает пить, может наступить улучшение, но обычно болез­ненные явления не исчезают в течение многих месяцев и даже лет. В тяжелых случаях дефекты памяти нарастают; больные умирают обычно от паралича сердца или интеркуррентных забо­леваний (случайных инфекций).

Алкогольный псевдопаралич. Нарушения памяти, слабоумие, невриты, параличи и бред величия при этом заболевании иногда настолько напоминают прогрессивный паралич, что только ре­зультаты исследования крови и ликвора могут разрешить это сомнение. Однако имеется и разница: идеи величия встречаются реже, интеллектуальное снижение наступает сразу, речь скорее дрожащая и смазанная, чем дизартричная, с носовым оттенком. Основным отличительным признаком является частая обрати­мость алкогольного псевдопаралича — иногда в течение несколь­ких месяцев может наступить почти полное выздоровление с незначительным дефектом.

Токсическая энцефалопатия. Это состояние, ранее известное как алкогольный геморрагический энцефалит Вернике, цред- ставляет довольно редкое и очень тяжелое алкогольное заболе­вание, сопровождающееся дезориентировкой, оглушенностью, сонливостью, расстройствами памяти и снижением интеллекта. Болезнь протекает тяжело и может закончиться смертью. Острое состояние длится не менее 2—3 недель, затем может наступить относительное улучшение, после которого все же раз­вивается слабоумие.

Дифференциальный диагноз довольно труден. Не­редко приходится отграничивать от опухоли мозга, так как мас­сивность нарастающих психоорганических расстройств, оглу­шенность, загруженность больных, нарастание локальных нев­рологических знаков сближает клинику энцефалита Вернике с расстройствами, типичными для объемных процессов в мозге, но быстрое развитие заболевания, алкоголизм в анамнезе и отсутствие выраженной очаговой симптоматики позволяют исключить новообразование. Нередко психопатологическая кар­тина может быть расценена как болезнь Корсакова. Энцефало­патия Вернике в 73% случаев сопровождается синдромом Кор­сакова, который может выступать как в конце заболевания (исход), так и в другие периоды. Некоторые полагают, что синдром Корсакова обычно сопутствует энцефалиту Вернике, но не всегда выявляется вследствие наличия нарушений сознания. Эти два заболевания (энцефалит Вернике и корсаковский пси­хоз) имеют сходные как патогенетические моменты (недостаток витамина Bi, никотиновой кислоты, рибофлавина и других ви­таминов группы В), так и патологоанатомические данные (сход­ные поражения среднего и межуточного мозга, отличающиеся в основном по интенсивности), что и давало основание некоторым исследователям трактовать токсическую энцефалопатию как острую, а болезнь Корсакова— как хроническую стадию одного и того же заболевания.

Алкогольная эпилепсия. Встречается эта болезнь далеко не редко. В одних случаях эпилептиформные припадки развивают- ся во время опьянения, в других — в первые дни абстиненции; в обоих случаях появление припадков тесно связано с приемами алкоголя, вне которых их обычно не наблюдается. Иногда эпи­лептические припадки возникают у так называемых органиков (травмы) при злоупотреблении алкоголем. В этих случаях еди­ничные припадки наблюдались у больных и вне алкогольных экспессов, но значительно учащались при приемах алкоголя.

Дипсомания. Дипсомания (dipsa — жажда), т. е. запойное пьянство, периодическое пьянство очень быстро (запой длится 1—2 недели) достигает фазы самого высокого приема алкого­ля — кульминации, после чего наступает выздоровление — воз­вращение к здоровью и трезвости, если, конечно, не развиваются делириозные явления. Продолжительность приступов дипсома­нии всегда одна и та же, но с тенденцией к уменьшению светлых промежутков. Так, у одного больного в молодости светлые про­межутки длились по 18 месяцев, а к старости не превышали че­тырех.

Дипсоманию рассматривают как особую форму психической болезни, имеющую, видимо, механизмы возникновения, во мно­гом общие с циркулярным психозом. Ее не следует смешивать с запоями при хроническом алкоголизме.

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА

Помощь при острых токсических формах опьянения: рвот­ный порошок ипекакуаны или 30 г его в сиропе (инъекции апо- морфива применять не рекомендуется), 4—5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно, внутривенно магния сульфат; очень полезно вдыхание кислорода, особенно при отравлении детей.

При делирии старые авторы применяли холодные ванны, затем переходили к опиатам, хлоралгидрату, бромидам и, нако­нец, к барбитуратам. В настоящее время применяется внутри­мышечно 5—10 мл 5% раствора барбамила, скополамин (до 2 мг в течение 12 часов), который не только действует как седативное средство, но и вызывает ваголитиче- ский вегетативный эффект. Можно применять фенамин, особен­но в тяжелых случаях. Высокие дозы стрихнина, по данным французских авторов (от 2—3 и даже до 5 мг), являются клас­сическим средством при лечении острых случаев. Не следует забывать о хорошем действии магния сульфата, применяемого внутривенно. Показаны также экстракт печени, инсулин в гипо- гликемических дозах с витаминами группы В, кортизон, никоти­новая кислота. В последние годы во Франции широко проводят лечение внутривенными вливаниями 25% алкоголя, начиная от 180 мл и постепенно снижая дозу на 30 мл ежедневно. Полез­но обильное питье. При лечении корсаковской болезни на первое место надо поставить витаминотерапию (группа В), при болезни Вернике, кроме того, препараты глютаминовой кислоты.

Основной целью лечения алкоголизма является борьба с вле­чением к алкоголю, что представляется одной из самых трудных и еще далеко не решенных задач. Очень важна психологическая подготовка алкоголика к лечению. Необходимо, чтобы он пони­мал, что дальнейшее злоупотребление алкоголем кончится для него трагически. Чтобы помочь ему воздержаться от алкоголя и в дальнейшем, нужно проводить медикаментозное лечение в сочетании с тем или другим видом психотерапии.

Наиболее распространены в настоящее время два вида про­тивоалкогольной терапии: 1) условнорефлекторная — выработка рвотного рефлекса на вкус, вид и запах алкоголя осуществляет­ся при посредстве лекарственных средств (апоморфина, некоторых видов плауна и др.); 2) антабусная (тетурам) — сенсибилизирующая и в какой-то мере одновременно условно- рефлекторная (при проведении повторных антабусно-алкогОль- ных проб). Для получения устойчивых результатов необходимо систематическое лечение и проведение повторных поддерживаю­щих курсов. При условнорефлекторной терапии чем больше про­ведено сеансов лечения, тем обычно прочнее оказываются ре­зультаты. Однако наиболее эффективным средством все же яв­ляется, психотерапия, особенно гипнотерапия, осуществляемая систематически и длительно. Она может быть как индивидуаль­ной, так и групповой (коллективной), когда внушение проводит­ся одновременно группе приблизительно однородных больных.

Лечение острых случаев алкогольных психозов обязательно требует стационирования; лечение же хронического алкоголиз­ма можно проводить и амбулаторно.

ВАРИАНТЫ НАРКОМАНИЙ

Среди наркоманий на одно из первых мест надо поставить злоупотребление опием и его производными, в частности мор­финизм — злоупотребление основным алкалоидом опия — мор­фином. Морфин вводится наркоманами в виде подкожных инъекций в высоких дозах, превышающих смертельную дозу для здорового человека в 300 раз; средняя суточная доза нарко­мана колеблется от; 50 до 1000 мг, т. е. до 1 г чистого мор­фина.

В настоящее время в западных странах этот наркотик усту­пает место своему деривату — героину. После первого эйфори­ческого периода относительно медленно у курильщика опиума, более быстро — у морфиномана и героиномана появляется пери­од зависимости от наркотика, когда больной в интервалах между инъекциями или курением становится медлительным, торпидным, бездеятельным.

При нарастании интоксикации появляются раздражитель­ность, периоды тоскливости, бессонница, половая слабость. В это время становятся более заметными нарушения воли и мораль­ное падение: вся энергия больного направляется на приобрете­ние «лекарства», которое добывается любой ценой, не считаясь с выбором средств. Появляются и тяжелые соматические нару­шения с расстройствами пищеварения и питания: обложенный язык, отсутствие аппетита, запоры, все более заметное исхуда­ние, бледность кожных покровов, снижение артериального дав­ления, зхд, сыпи, абсцессы, олигурия, альбуминурия; возникают парезы нижних конечностей, тремор, гиперестезии. Эти явления постепенно нарастают до периода терминальной кахексии. В те­чение' хронической интоксикации возможны и острые отравле­ния либо в силу просчетов в дозах, либо в периоды тоскливости, чаще после неудавшегося суицидиума. При острых отравлениях смерть наступает в течение 2 часов: после короткого периода возбуждения появляются сомноленция, переходящая в кому, чейн-стоксово дыхание, резкий миоз, брадикардия, судороги и в состоянии агонии больной умирает.

Период абстиненции у морфинистов субъективно очень тру­ден: проливные поты, профузные поносы, общая слабость, бес­сонница, раздражительность, падение сердечной деятельности — тяжелейшее соматическое состояние. Часто больной еще и аггравирует, требуя во что бы то ни стало выписки, чтобы снова прибегнуть к наркотику — все это очень затрудняет уход и лече­ние. Во многих случаях морфинисты выписываются по собствен­ному желанию, не заканчивая курса лечения (инсулин в гипо- гликемических дозах, лечение сном в течение 8—10 дней, обще­укрепляющие средства).

Каннабизм — злоупотребление производными индийской ко­нопли (гашиш, план, марихуана). Отличается от других нарко­маний более легким течением (требуется более медленное повы­шение доз, отмечается меньшая зависимость от наркотика), опьянение напоминает морфинное, но менее выражено и имеет свои особенности. Различают четыре фазы опьянения при кан- набизме: фаза возбуждения (иногда с иллюзиями и галлюцина­

циями) со стремлением поделиться с другими своим «счастьем»; фаза измененного сознания с гиперестезией, гиперэмотйвностью иногда со значительной агрессивностью, нарушениями восприя­тия времени и пространства; фаза экстаза — успокоение, насту­пающее после предшествовавшего возбуждения, с чувством спо­койного блаженства и видениями онирических картин; и фаза сна, часто прерывающегося и заканчивающегося тревожным и преждевременным пробуждением. Хотя хроническая интокси­кация отличается меньшей зависимостью от наркотика, она все же заканчивается кахексией.

Кокаинизм — злоупотребление препаратами листьев кустар­ника кока, распространенное в Латинской Америке. В Перу и Боливии кока употребляется с незапамятных времен (еще до завоевания испанцами). В Европе в настоящее время кокаинизм уступил место героинизму. Различают три фазы кокаинового опьянения: эйфория с повышенной деятельностью, исчезнове­нием усталости, чувством повышенной мышечной силы, психо­моторной р&сторможенностью; состояние нарушения сознания (с обильными, окрашенными в красный, зеленый и черный цвет, микропсическими, постоянно перемещающимися образами зри­тельных, а также тактильных галлюцинаций, нередко локализо­ванных под кожей); конечная фаза — сомноленция. При хро­ническом кокаинизме отмечаются снижение интеллекта, часто с фиксационной амнезией, апатия, безразличие (получившее спе­циальное название «кокеро»), иногда тревога, колебания наст­роения, отсутствие воли. Могут развиваться и острые психоти­ческие состояния — синдром эйфории с приятными зрительны­ми обманами и идеями величия или параноидный синдром с тревогой, деперсонализацией, онейроидом. Возможны и пара­ноидные состояния с бредом преследования, удерживающиеся даже после дезинтоксикации и очень напоминающие алко­гольные.

На первый план выступают нарушения со стороны нервной системы: ^одергивания лица, гримасничанье, тики, фибрилляр­ные подергивания, дрожание губ, иногда судорожные припадки; глазные симптомы: парезы взора, миоз, экзофтальм; нарушения чувствительности: слуховая гиперестезия, аносмия, диффузная анестезия; повышение артериального давления, тахикардия, исхудание, прогрессирующая кахексия.

К наркоманиям следует отнести и злоупотребление снотвор­ными, в частности барбитуратами, особенно барбамилом, так как в этих случаях возникает привыкание, появляется влечение, происходит увеличение доз, устанавливается зависимость от барбитуратов. Клиническая картина острого отравления чаще представляет собой состояние делирия с яркими цветными гал­люцинациями, нередко подвижными. Настроение чаще эйфо­рическое. В начальной стадии отмечается повышение полово­го чувства, аппетита, жажды, которые позднее притуппяют- ся до полной утраты их. Следует подчеркнуть чрезвычайную яркость сновидений, имеющих и по пробуждении значение ре­альности.

При хроническом отравлении барбитуратами отмечаются на­рушения памяти, больные становятся грубыми, упрямыми, агрессивными, повышенно сексуальными, моторно неуклюжими (походка и движения напоминают моторику пьяного). Границы толерантности к барбитуратам невелики и при увеличении обычных доз быстро появляются симптомы отравления. При ли­шении наркомана барбитуратов развиваются явления абстинен­ции с моторной малоподвижностью, даже застыванием в одной позе, цианозом и похолоданием конечностей, судорожными по­дергиваниями и довольно часто с развернутыми судорожными припадками, после которых состояние больных, как правило, улучшается.

АЛКОГОЛИЗМ И ДРУГИЕ НАРКОМАНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Острая алкогольная интоксикация ребенка напоминает тако­вую взрослого, но все симптомы отравления более выражены: при тех же явлениях, что и у взрослого, возбуждение более силь­ное, хотя оно длится меньше и быстро переходит в тяжелый ток­сический сон, во время которого нередко наблюдаются судороги, как правило, заканчивающиеся смертью. Следует подчеркнуть значительную частоту судорог при алкогольном отравлении у детей; если они выживают, в дальнейшем у них может развить­ся эпилептическая болезнь. Кристианс наблюдал случай выздо­ровления трехлетнего ребенка, обнаруженного в состоянии комы рядом с бутылью коньяка, в которой нехватало 500 мл. Шиль- краут наблюдал ребенка после однократного тяжелого отравле­ния алкоголем — ребенок остался жив, но стал слабоумным. Хронический алкоголизм встречается у детей редко.

Если алкоголизм и наркомании чрезвычайно редки у детей, то у подростков они встречаются значительно чаще и заслужи­вают отдельного описания. Картина алкогольного или наркоти­ческого опьянения приблизительно та же, что и у взрослых, но деградация происходит значительно быстрее. Наступает быстрая психопатизация со злобностью, агрессивностью, грубостью: обычно довольно спокойный подросток при злоупотреблении алкоголем или наркотиками очень скоро становится грозой ули­цы или двора, особенно во время опьянения, У подростков быст­рее, чем у взрослых, появляется непреодолимое влечение к наркотикам, а так как доставать их подросткам труднее, они быстро прибегают к разного рода доступным для них замените­лям: зубным эликсирам и пастам, одеколону и даже бензину — «лишь бы одуреть»: Такому развитию подростка очень способст­вует безнадзорность и влияние случайных «дружков», алкого­ликов, улицы, где быстро находятся «взрослые друзья», поддер­живающие эти тенденции подростков. Среди малолетних правонарушителей многие (до 70%) знакомятся с алкоголем и наркотиками очень рано, иногда в 4—5-м классе школы.

По данным польских психиатров, из 100 малолетних пре­ступников 12 начали употреблять алкоголь в возрасте 6—12 лет, 42 — в 10—14 лет и только 20— в возрасте 15—16 лет; 22 из них были «закоренелыми», т. е. у них уже отмечались симптомы алкоголизма, у двоих можно было уже говорить о начинающем­ся хроническом алкоголизме, .у 50 алкоголизм носил бытовой характер и 26 не имели привычки к алкоголю. Из этих 100 чело­век 31 совершил свое первое преступление в состоянии обычного» опьянения. Следует подчеркнуть, что большая часть этих детей с самого раннего детства как-то отличалась от нормы: они мед­ленно развивались, плохо учились, были очень непослушными, упрямыми, крикливыми, плохо устанавливали контакт с окру­жающей средой. У некоторых имелись признаки психопатиче­ского характера, по-видимому, обусловленного наследственным предрасположением, быстро реализующимся под влиянием не­благоприятных условий среды.