Глава III генетика в психиатрии

Одни и те же внешние обстоятельства часто выступают как видимые причины разных болезней. Злоупотребление алкого­лем, например, может привести к гипертонической болезни и спазму коронарных сосудов сердца, возникновению психоза и психопатизации личности, появлению судорожных расстройств и формированию слабоумия. Психическая травма нередко пред­шествует не только началу реактивного психоза и невроза, но и отчетливым проявлением шизофрении, так же как и маниа­кально-депрессивного психоза. Вместе с тем возникновению од­них и тех же болезной часто предшествуют различные влияния, оцениваемые в качестве их причин. Манифестацию шизофрени­ческого процесса, например, приходится наблюдать вслед за; психическим потрясением либо травмой головного мозга, непо­средственно после острой интоксикации или в связи с острой об­щей инфекцией и другими воздействиями.

Такого рода клинические наблюдения послужили одним из оснований для изучения конституциональных особенностей орга­

низма или преморбидного состояния индивида (особенностей организма в период, предшествующий болезни); исследования роли «преморбидвой почвы» в формировании болезни; изучения степени «патогенности» той или иной внешней вредности, внеш­них обстоятельств при действии их на человека с определенны­ми особенностями преморбида; изучения взаимосвязей между организмом и средой его существования; исследования значения реактивности макроорганизма в патологии и закономерностей развития болезней.

Широта диапазона индивидуальных особенностей организма, в частности пределы ранимости его систем, органов и тканей, обусловлена многими причинами. Большая часть конституцио­нальных особенностей индивидуума, при прочих равных обстоя­тельствах, обусловлена генетическими механизмами. Жизнь и деятельность любого существа, как известно, определяет взаи­мопроникновение свойств, накопленных им в результате влия­ний среды в ходе истории развития вида (в предшествующих по­колениях), закрепленных в механизмах наследственности и свойств, приобретенных вследствие действия среды в онтогене­зе его.

ЗНАЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Если необоснованно отрицать значение наследственности для формирования психики, то не менее упрощенно и ошибочно было бы утверждать только наследственную природу ее. Нерв­ные клетки, не обогащенные в предшествующих поколениях сложной информацией, лишенные физически и химически за­крепленного ансамбля определенных функций, никогда не мог­ли бы привести к формированию качеств, обеспечивающих слож­ные формы отражения действительности, развитие сознания. Вместе с тем, как бы ни был богат наследственный код нерв- пых клеток, без сложного многогранного развития индивидуума н окружающей его физической и социальной среде формирова­ние психики оказалось бы также немыслимым.

Человек — существо незрелорождающееся. Психический облик со всеми специфически человеческими качествами он при­обретает лишь в постнатальном периоде развития, в ходе непре­рывно усложняющегося отражения им многообразия окружаю­щих влияний. В отношении не только психических, но и физи­ческих признаков индивидуума наследственность поставляет пить сырой материал, над которым работает среда (Ниль и Шэлл).

Созревание психики представляет собой сложный и дли­тельный процесс, завершающийся в основных чертах лишь к окончанию юношеского периода, к 20—22 годам жизни. Утвер­ждать наследственную обусловленность сложных психических

процессов без учета роли многообразных влияний в постнаталь- ном периоде было бы, следовательно, глубоко ошибочно.

Бели неоправданно говорить о наследовании психики, то столь же необоснованно и утверждение наследования психиче­ских болезней (психозов, неврозов). Это, однако, не отвергает значения наследственности в возникновении и развитии психи­ческих болезней. Наследственное закрепление нарушения опре­деленных звеньев обмена веществ либо парциальной недоста­точности (дефицитарности) тех или иных систем организма и мозга может привести в определенных условиях как к дефект­ному и дисгармоничному развитию психики в онтогенезе, так и к возникновению однотипных расстройств психики у членов той же популяции в разных поколениях.

Болезнь, понимаемая Марксом как жизнедеятельность в иных условиях, как стесненная в своей свободе жизнь, не мо­жет быть наследственно преформирована. Само понятие болезни включает не только состояние биологических систем орга­низма, но и условия (в частности, социальные), в которых функционируют эти системы.

В то же время отдельные симптомы и синдромы всегда пре- формированы теми или иными нейрометаболическими особенно­стями систем организма. Особенности эти могут быть как наследственно обусловленными, так и приобретенными в онтоге­незе. В целом же можно сказать, что наследственная обуслов­ленность ансамбля индивидуальных качеств человека выступа­ет более определенно, чем генетическая обусловленность психи­ческой болезни.

Из сказанного вытекает необходимость, с одной стороны, признания значения генетики в психиатрии и с другой— отказа от представлений о неизбежности для психически больных воз­никновения психической болезни в их последующих поколени­ях. Знание законов медицинской генетики и рациональное вос­питание ребенка с отягощенной наследственностью позволяет уже в наше время предупредить у него психическую болезнь. Ген — материальный носитель наследственности, как писали Ниль и Шэлл, имеющий качества доминантного на определен­ном фоне и в определенной среде, может не оказаться таковым в других условиях среды и при другом генетическом фоне. Это верно и очень существенно.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРУКТУРЕ ГЕНА

Ген имеет в своей химической структуре зашифрованную наследст­венную информацию, которая определяет ведущие особенности жизне­деятельности и развития индивидуума на всех этапах его, начиная с эбрионального. Достижения современной генетики позволили прибли­зиться к пониманию химической и химико-физической структуры гена. Генетическую специфичность организмов определяет дезоксирибонуклеи­новая кислота (ДНК). Имея чрезвычайно сложную конструкцию, моле- пула ДНК состоит из пуриновых (аденин, гуанин), пиримидиновых (ци­тозин, тимин) оснований, 2-дезоксирибозы и фосфорной кислоты.

С помощью рентгеноструктурного анализа Уотсоном и Криком была построена модель молекулы ДНК. Она представляет собой две спирале­образно закрученные цепи из фосфатов (ф) и сахаров (с); перекладина­ми между ними являются пары пуриновых и пиримидиновых основа­ний (рис. 1).

Одним из источников Изменения генетической информации служит различие во взаиморасположении четырех оснований ДНК. Число таких взаиморасположений исключительно велико, что, в частности, и создает многообразие генетических отличий. Сущность меняющейся информации

Рис. 1. Модель ДНК — девоксирибонуклеиновой кислоты (по Уотсону—

Крику).

ф—молекула фосфорной кнслоты; с — дезоксирибоза (сахар); а — аденин; т — тимин; в — гуанин; ц — цитозин.

ДНК определяется и тем, что та или иная последовательность чередова­ния оснований в структуре молекулы этой кислоты приводит к синтезу образующегося по длине цепи ее полинуклеотида только определенных аминокислот. Последние распределяются в строго заданной последова­тельности. Три основания (триплет) кодируют только одну конкретную аминокислоту (что и определяет структуру гена). В этой связи структура молекулы ДНК и созданного на ее основе нуклеопротеида может регу­лировать (направлять) поэтапность и интенсивность различных звеньев обмена веществ.

Если учесть, что молекула ДНК состоит из десятков тысяч нуклео­тидов, то в результате число возможных пересочетаиий аминокислот в молекуле нуклеопротеида составляет астрономические величины. Если предположить, что в цепочке ДНК содержится лишь 100 нуклеотидов (по Н. П. Дубинину), возможное число различных взаиморасположений: четырех оснований составит 4¹⁰⁰, иными словами, величину, превышаю­щую число атомов в солнечной системе.

Нетрудно видеть, насколько велики возможности сочетания и пере- сочетания аминокислот с определенными связями оснований молекулы ДНК. Это и обеспечивает неисчерпаемые возможности накопления и пе­редачи генетической информации. К настоящему времени изучены и мно­гие звенья механизма передачи ДНК своего кода так называемой инфор­мационной рибонуклеиновой кислоте (РНК), которая в свою очередь по выходе из ядра клетки воздействует на рибосомы — включения, обеспе­чивающие синтез соответствующего белка.

В основе изменчивости наследственного кода — мутации (mutatio — изменение, перемена) лежат наступающие по тем или иным причинам изменения положения одного из оснований ДНК. Вследствие этого осно­вание кодирует иную аминокислоту. Образовавшийся в этих условиях белок меняет свою структуру, поскольку содержит другую аминокислоту либо не имеет ее совсем.

На современном уровне развития генетики различают две группы наследственных факторов в патологии: а) генные, вызы­ваемые дефектами одного или нескольких генов, на уровне моле­кулярных изменений ДНК; б) хромосомные, вызываемые нару­шением целых хромосом или их крупных участков, на микро­скопическом уровне.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ГЕНЕТИКИ В ПСИХИАТРИИ

Наследственную обусловленность психических болезней изу­чают на протяжении многих десятилетий. При этом используют­ся различные методы. Научная ценность каждого из них дале­ко не равнозначна. Вместе с тем все эти методы позволяют с большей или меньшей степенью достоверности приблизиться к изучению наследственности в психиатрии.

Метод изучения родословных, анализа генеалогического дре­ва. Этот метод является традиционным для психиатрии. Генеа­логия — наблюдение над семьями. Врач изучает особенности психического облика всех родственников больного — пробанда (proband — исходная личность в исследовании) в разных поко­лениях, регистрируя наличие или отсутствие у них психи­ческих или других болезней. Обнаружение соответствующих или иных расстройств у родственников по прямой (прадед, дед, отец; прабабка, бабка, мать) либо боковой (двоюродные деды, бабки, дяди, тетки, племянники, племянницы и т. д.) линии позволяет предположить роль наследственности в возникнове­нии соответствующих расстройств у пробанда. Систематическое повторение той же болезни у родственников пробанда в разных поколениях делает наследственную обусловленность болезни пробанда еще более убедительной.

Генеалогический анализ способствует обнаружению у пред­ставителей разных поколений одной семьи однотипных симпто­мов или симптомокомплексов болезней. Такие расстройства на­зывают «сквозными симптомами», или «сквозными синдромами».

Так, в семье больного JL, страдающего логоневрозом (заиканием), заикались в детстве его отец и дед по линии отца. У больного Ф. в болез­ни преобладали навязчивые страхи. Оказалось, что навязчивые явления имелись в подростковом возрасте у матери и в преклонном возрасте у бабки по линии матери. Оба примера позволяют предположить наслед­ственный генез дефектности речемоторной системы у первого больного и навязчивостей — у второго.

В ряде семей одинаковая психическая болезнь начинается у представителей разных поколений в различном, часто все более

раннем (либо позднем), возрасте. Так, например, у больного 'К. болезнь возникла в возрасте 46 лет, у его сына — в 22 года, а у внука — в раннем подростковом возрасте (10 лет). Тенденцию повторяющейся в следующих поколениях болезни приобретать все более выраженное и неблагоприятное течение и начинаться во все более ранние периоды жизни называют антепозициеё. Морель оценивал качественное ухудшение болезни в последую­щих поколениях как один из признаков «вырождения фамилии».' Вместе с тем уже в те годы Вирхов справедливо предупреждал против переоценки «признака повторности». И действительно, повторяемость болезни далеко не всегда обусловлена наследст­венными механизмами.

Большую эффективность клинико-генеалогического метода обеспечивает тщательный отбор всех родственников; получение исчерпывающих сведений обо всех живущих и умерших родственниках пробанда; возможно более полная регистрация всех медицинских сведений о каждом родственнике; непосред­ственные встречи и обследование каждого живущего родствен­ника. Сведения о родственниках, получаемые только от пробан­да, как правило, чрезвычайно скудны, неполны, а часто и неточны. Генеалогический анализ тем более эффективен, чем определеннее очерчены клинические формы изучаемой болез­ни — «наследуемые единицы», судьба которых должна быть прослежена.

Метод изучения близнецов. Данный метод является более совершенным. Рождение близнецов — явление нередкое. В сред­нем из 100 беременностей одна завершается рождением более чем одного ребенка.

Многоплодным беременностям свойственны многие особенно­сти. При использовании этого метода необходимо точно квали­фицировать близнецов: являются ли они монозиготными (одно­яйцевыми и одноплодными) или дизиготными( двуяйцевыми, одно- или разноплодными).

Близнецы монозиготные, однояйцевые, или идентичные, развиваются и8 одного оплодотворенного яйца, разделенного на две равнозначные части (униовулярная полиэмбриония). Амнион, так же как и полость его, двойные, но хорион и плацента единые. Эти близнецы всегда одного пола и одинаковы во всех отношениях.

Близнецы ди- или гетерозиготные, двуяйцевые, или различные, раз­виваются из двух яиц, оплодотворенных одновременно. Амнион, хорион и плацента двойные. Эти близнецы различны и примерно в половине псех случаев разнополы.

Наряду с указанными в поетнатальнои периоде используют и другие признаки отграничения однояйцевых близнецов от двуяйцевых, в ча­стности признаки внешнего сходства первых: пол, вес, рост, цвет волос, расцветка радужек глав, симметрия и форма пигментных пятен на теле, группа крови, дактилоскопический рисунок и др.

Принимая во внимание тот факт, что монозиготные близнецы разви­ваются из одной яйцеклетки, которая имеет определенную структуру ге­нетического аппарата, генетическая формула каждого из них оказывает­ся идентичной. Поэтому регистрация факта появления, времени возник­новения и качества болезни как у одного, так и у другого близнеца позволяет полнее понять значение наследственных механизмов в воз­никновении и развитии ее. Клиническое наблюдение однотипных болез­ней, возникших у проживающих совместно' однояйцевых близнецов, создает условия для более вероятной трактовки этой болезни как вы­званной особенностями генетического кода, а не влиянием только внеш­них вредностей.

Признанными критериями наследственного характера болез­ни являются: наличие определенных численных соотношений больных и здоровых среди родственников; распространенность болезни среди родственников; возникновение болезни в опре­деленном возрасте без предшествующих ей вредностей; боль­шая конкордантность (сходство) однояйцевых близнецов и бо­лезней, возникающих у них, по сравнению с двуяйцевыми близ­нецами.

Метод биохимической генетики. Настоящий метод зародился в начале XX века. Основанием для его разработки послужило исследование врожденных нарушений обмена веществ, которые приводили к расстройствам психической деятельности. Наслед­ственно обусловленные расстройства обмена веществ представ­ляют особый интерес при изучении вопроса о связи характера обменных нарушений с состояниями умственной неполноценно­сти. К настоящему времени обнаружено более 30 так называе­мых обменных форм олигофрении (малоумия). Из их числа почти половина уже доступны лечению: фенилкетовурия, лей- циноз, гипервалинемия, гипераммонемия, гликоколевая бо­лезнь, галактоземия, синдром Лоу (окуло-цереброренальный), идиопатиЧеская гипогликемия, болезнь Вильсона, почечный не­сахарный диабет и др.

Примером может служить одна из наиболее изученных форм обменной олигофрении — фецилкетонурия.

Фенилкетонурия встречается примерно у одного из 20 ООО жителей. Среди умственно отсталых она наблюдается значительно чаще (в 1%' случаев).

Основой этого расстройства является нарушение (затруднение) пе­реработки фенилаланина в тирозин. Фенилаланин — одна из аминокис­лот, составляющая' от 4 до 6% всех аминокислот белков. В норме зна­чительная часть фенилаланина используется для синтеза тканевых белков организма. Неиспользованные количества его окисляются в при­сутствии ферментов печени в тирозин, который в свою очередь утилизи­руется й ходе обмена веществ для синтеза норэпинефрина, эпинефрина, гормонов щитовидной железы (тироксина) и пигмента меланина. Избы­ток тирозина в виде конечных продутков его окисления (углекислота и вода) выводится из организма.

Фенилкетонурия обусловлена нарушением этого ансамбля обмена вещества. В результате низкой активности фенилаланин-гидроксила- вы — окислительного фермента, синтезируемого в печени, возникает так называемый обменный блок. Фенилаланин после использования части его на синтез тканевых белков не окисляется в тирозин и накапливается в жидкостях организма (кровь, лимфа, ликвор). Содержание его в крови при этом в 20—40 раз превышает норму, поэтому и с мочой выделяется в 30—50 рае больше фенилаланина, чем у здоровых лиц.

«Блокада» основного пути метаболического превращения фенилала­нина приводит к образованию избыточных количеств полупродуктов его обмена (фенилпировиноградная, фенилмасляная, фенилуксусная кисло­ты), частично нейтрализуемых глютаминовой кислотой в фенилуксусный глютамин.

Главной причиной описанного «обменного блока», как мы видим, является отсутствие в печени фермента фенилаланингидроксилазы или недостаточная его активность. Бели эти нарушения метаболизма обнару­живаются у ребенка с периода новорозкденности, то отсутствие фермен­та, как правило, обусловлено наследственной недостаточностью его синтеза.

Аналогичные механизмы описаны и при иных обменных на­следуемых нервно-психических болезнях: в основе гепато-лен- тикулярной дегенерации лежит недостаток церрулоплазмина и повышенное накопление меди, амавротической идиотии — нару­шения жирового обмена и в результате — накопление липоидно- го сфигномиелина в клетках головного мозга и т. д.

Метод биохимической генетики основан на клиническом и клинико-лабораторном выявлении наследственно обусловлен­ного нарушения обмена веществ в организме, которое и лежит в основе соответствующих расстройств психики.

Метод цитогенетики. Данный метод приобретает в послед­ние годы все более широкое распространение и признание в пси­хиатрии. Принципиальной особенностью его является изучение числа и структуры хромосом в клетках здорового или больного человека.

Палочкообразные включения ядра клеток, хорошо просматриваемые в микроскоп, называют хромосомами. Хромосому образуют две цепи ДНК. В каждой из них линейно расположены участки ДНК — гены. Нормаль­ная человеческая клетка имеет 23 пары хромосом. У мужчин 22 пары являются идентичными, а последняя пара включает две отличающиеся половые хромосомы: X и У. У женщин 22 пары хромосом также одно­типны, но последняя пара состоит из двух одинаковых половых хромо­сом: X и X. При делении клетки каждая хромосома двоится, в связи с чем в каждой новой клетке сохраняется постоянное число хромосом — 46. Этот закон распространяется на деление всех соматических клеток. Во время формирования половых клеток — гамет — хромосомы не двоят­ся. Поэтому в каждой половой клетке (яйцеклетке или сперматозоиде) имеется только половинный набор хромосом (23). Полный набор их об­разуется лишь в результате слияния женской и мужской половых кле­ток. Пол зачатого ребенка определяется проникновением в яйцеклетку половой хромосомы X или У. Почти один ив каждой сотни новорожден­ных обнаруживает хромосомные аномалии. Примерно половина всех их приходится на аутосомы (неполовые хромосомы), а другая половина — па половые хромосомы.

В одних случаях патологии возникают нарушения набора хромосом, например появление лишней хромосомы (трисомия). Если такая лишняя хромосома идентична по своей структуре ка­кой-либо парной хромосоме, к примеру 21-й, то такой тип анома­лии обозначается как трисомия = 21. Трисомия = 21 встречает­ся наиболее часто (1,5 на 1000 живорожденных). В кариотипе (совокупность особенностей набора хромосом) может также

иметь место уменьшение числа хромосом (наличие, например, одной Х-хромосомы вместо двух),

В других случаях происходит потеря одного из участков хро­мосомы: переход ёго в иное положение в той же или в другой хромосоме (транслокация). Такого рода аутосомные аномалии описаны, в частности, при болезни Дауна: трисомия — по 21 па­ре хромосом, транслокация — по 13, 14, 15, 22/21.

Микроскопическое исследование числа и формы в наборе хромосом позволяет установить наличие соответствующих аво- малий.

Аналогичный метод изучения структуры половых хромосом позволяет выделить те виды расстройств, которые связаны с нарушением их кариотипа. Описаны разные типы аномалий поло­вых хромосом, в частности при синдроме Шерешевского — Тер­нера— ХО, при синдроме Клайнфелтера — ХХУ (табл. 1). Наи­более распространенной аномалией является синдром Клайн- фелтера *.

ТАБЛИЦА 1

Сравнение некоторых вариантов набора хромосом

Ковтшнтент ляп	Набор хромосом	Общее число хромосо»
	2 X 22 + XY	46
	2 X 22 + XX	46
Болезнь Дауна	2 X 22 + 1 + XX	47
	или XY
Синдром Шерешевского—Тернера .	2 X 22 + X	45
Синдром Клайнфелтера	2 X 22 + XXY	47

ТАБЛИЦА 2 Набор половых хромосом и состояние индивидуума

Половые хромосоны	Состояние
Y	Лица с одной Y-хромосомой неизвестны
XY	Нормальные мужчины
XXY	Синдром Клайнфелтера, бесплодные мужчины
XXXY	Синдром Клайнфелтера, массивные психические аномалии
XXXXY	Пол неопределенный. Малоумие
X	Синдром Шерешевского—Тернера, бесплодные жен- гцины
XX	Нормальные женщины
XXX	Внешне нормальные бесплодные женщины
ХХХХ	Бесплодие. Малоумие

1. Примерно один новорожденный из 600 и одна новорожденная ив 1200 живорожденных.

Аномалии половых хромосом представляют для психиатрии аесомненный интерес. Однако постоянная связь их со снижени­ем (задержкой) умственных способностей достоверно не дока­зана. Степень умственной недостаточности в этих случаях, как правило, бывает менее выражена, чем при аутосомных анома­лиях.

По данным Лежена (табл. 2), между набором половых хро­мосом и степенью повреждения жизненных, в том числе психи­ческих, функций имеется закономерная связь.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

Элементарные морфологические дефекты развития. Как пра­вило, они сводятся к уродствам формирования отдельных ор­ганов:

а) глаза: эпикантус (третье веко), неправильное расположение и асимметрия формы глазниц, наклонное положение и асимметрия глазных щелей, страбизм (косоглазие), различие величины глазных яблок, колобо- ма, врожденный птоз (опущение) век, неодинаковая окраска радужек, нистагм, врожденные деформации зрачков;

б) уши: дефект рельефа мышц ушной раковины, выраженный дар­виновский бугорок, атрезия слухового прохода, глухота, торчащие уши;

в) область рта: остроконечное небо, расщепление язычка, прогнатия, ваячья губа, волчья пасть, аномалия положения зубов; чрезмерное либо недостаточное развитие языка; асимметрия половин его;

г) мышечная система: врожденные дефекты мышц и аплазия ядер III, VI, VII черепных нервов, дефект большой грудной мышцы;

д) половые органы: крипторхизм, эписпадия, гипоспадия;

е) скелет: карликовость, хондродистрофия, микромелия, аномалии пальцев рук и ног — синдактилия («плавательные перепонки» между пальцами), полидактилия (многопалость), арахнодактилия (утонченные, удлиненные, «паучьи» пальцы), изодактилия (укорочение ногтевых фа­ланг пальцев, концы четырех пальцев составляют прямую линию), кли- нодактилия; расщепление кисти, стопы; деформация лица, воронкообраз­ная грудь («грудь сапожника»), вывих тазобедренного сустава, наруж­ная косолапость, плоскостопие;

ж) кожа: альбинизм, гипо-и гипертрихоз, ихтиоз (чешуйчатые об­разования), обилие родимых пятен, кератоз (выступающие роговые об­разования), складчатость кожи волосистой части головы;

я) лицо: врожденные асимметрии, чрезмерно малые либо, большие размеры лицевой части черепа; развитие морщин в детском возрасте;

и) нос: недоразвитие носовых костей, гротескная курносость, чрез­мерная длина носа либо отсутствие его, вдавление корня носа, раздвоение кончика носа, асимметрия размеров ноздрей; искривление, отсутствие ли­бо выступание носовой перегородки.

СЛОЖНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ

К их числу относятся разного рода дискрании, которым, как прави­ло, сопутствуют дизэнцефалии. Дискрании — дефекты конфигурации че­репа: микроцефалия (уменьшение всех размеров, емкости и окружности черепа), макроцефалия (шарообразное увеличение размеров черепа в результате внутриутробной гидроцефалии), долихоцефалия (длинного- ловие — увеличение размеров черепа в передне-заднем направлении), брахицефалия (короткоголовие — уменьшение размеров черепа в перед- яе-заднем направлении). Нарушение конфигурации черепа в сложных и комбинированных дефектах развития часто сосуществуют с уродствам» развития ушей, рук: плохая модуляция ушных мышц, клинодактилия, укорочение V пальца, четырехпал ость и пр. Ведущим психическим рас* стройством, сосуществующим с указанными дефектами, является мало­умие.

Наиболее типичными являются:

Синдром Лангдона— Дауна: характерные дефекты развития лица — микробрахицефалия, косо поставленные узкие глазные щели, эпикантус; сухая кожа, круглое широкое невыразительное лицо с красноватым ру­мянцем на щеках; выступающие скулы, маленький плоский толстый нос» мясистые, толстые губы, постоянно полуоткрытый рот; мягкие, легко вы­падающие волосы; круглые маломодулированные маленькие отстающие ушные раковины; отставание роста; искривленные пальцы; укорочение- конечностей; вялость мышц и суставов. Всегда умственное недоразвитие, чаще в степени имбецильности или идиотии. Проявляется сразу после рождения.

Синдром амавротического слабоумия Тея — Сакса: сонливость, апа­тия, отсутствие интереса к окружающему; посаженный в постели ребе­нок падает («трупный симптом»). После полугодия жизни отмечается слабоумие, низкий мышечный тонус, понижение остроты зрения на оба глаза вплоть до полной слепоты — амавроз (нарастающая атрофия зри­тельного нерва), нистагм, страбизм. Обнаруживается на первом году жизни ребенка.

Синдром Барде — Бидля: нарушение жирового обмена, ожирение ти­па Фрелиха, пигментный ретинит, синдактилии и полидактилии, интел­лектуальная неполноценность; часто нистагм, микрофтальмия, близору­кость, косоглазие, колобома, атрофия зрительного нерва и пр. Чаще об­наруживается в раннем подростковом возрасте (10—15 лет).

Синдром нейрофиброматоза (Реклингаузена): в коже прощупываются опухолеподобные образования типа фибром, нейрофибром и невром; оби­лие чечевицеобразных родимых пятен (расстройство пигментации), ано­малии костной системы, часто недостаточность интеллекта. Обнаружи­вается сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка.

Синдром Стэрджа — Вебера: односторонне расположенные ангиомы,, чаще на лице, волосистой части головы, слизистых, сосудистой оболочке глаза; извилистость сосудов оетчатки. Участки обызвествления в мозге, определяемые при рентгенографии. Судорожные припадки, как правило, прекращающиеся к 14—15 годам. Возможны явления умственного недо­развития.

Туберозный склероз мозга (синдром Бурневиля): судорожные рас­стройства, очаговые неврологические симптомы, отражающие очаговый глиоматоз; умственное недоразвитие. Типичны аденоматозные узелки и расширения сосудов кожи, преимущественно на боковых поверхностях носа, в носо-губных складках, на подбородке и на лбу — бугристые обра­зования напоминают по форме цветную капусту. Внутричерепное обызвествление главным образом в лобно-теменной области.

Синдромы Реклингаузена, Стэрджа — Вебера, Бурневиля и ряд дру­гих относят к врожденным нейроэкто-мезодермальным дисплазиям (фа- коматозам) — вариантам эмбриопатий.

Синдром наследственной атаксии Фридрейха: атаксия — неуверен­ность походки, спотыкания, падения, усиливающиеся при закрытых гла­зах. Позднее — атаксия рук, нарушение артикуляции, нистагм, двига­тельное беспокойство (хореоподобного типа), угнетение сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского, расстройства глубокой мышечной чув­ствительности при неизмененной поверхностной. Кифосколиоз, деформа­ция стоп («стопа Фридрейха»), Часто недостаточность интеллекта. Об­наруживается в возрасте 4—10 лет.

Гепато-лентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля — Штрюм- пеля — Вильсона — Коновалова): результат нарушений обмена меди в связи с генетической недостаточностью церуллошгазмина. После «брюш­ного периода» (изменений печени) развиваются нервно-психические расстройства — экстрапирамидная ригидность, дрожание, насильствен­ный смех и плач, адинамия, гипомимия, дизартрия, гиперкинезы, явле­ния инфантилизма и слабоумия, пигментация радужки (кольцо Кайзе­ра — Флейшера).

Акроцефалосиндактилия Аперта: раннее сращение венечного и стре­ловидного швов черепа, «башенный череп», деформация лица — широкое основание носа, уплощенные глазные впадины, пучеглазие, косое рас­положение глазных щелей; синдактилия или полидактилия; пороки раз­вития позвонков, высокое небо с расщеплением, гипоплазия скуловой кости, нижней челюсти; атрофия зрительного нерва; умственное и физи­ческое недоразвитие.

Множественный дизостоз Пфаундлера — Гурлер (гаргошшзм): мас­сивные расстройства энхондрального и периостального окостенения (низ­кий рост, короткое туловище, короткая шея, кифоз), жирового обмена, высокая степень деформации черепа — долихоцефалия (лоб выпуклый, переносица вдавлена), типичные черты лица (грубые с утолщенными губами, одутловатость, деформированные ушные раковины, помутне­ние роговицы), печень и селезенка увеличены и • уплотнены, сла­боумие вследствие отложения липоидо-полисахаридных комплексов в мозге.

Черепно-лицевой дизостоз Крузона: деформация мозгового черепа (короткий, высокий, с расширенной лобно-височной частью — лобный горб); недоразвитие верхней челюсти и выступающая вперед нижняя; широкая переносица, экзофтальм (пучеглазие), расходящееся косогла­зие, увеличенное расстояние между глазами, застойный сосок, атрофия зрительных нервов в результате сужения костных зрительных каналов, часто глухота. Гидроцефалия, судорожные припадки, интеллектуальное недоразвитие.

Мандибуло-фациальный дизостоз Франческетти: недоразвитие лице­вого скелета, скашивание и угловая деформация глазной щели, гипопла­зия скуловой кости и нижней челюсти, микротия, свищ между ротовой и ушной полостью, нарушение оволосения, поясничный лордоз.. Ди­зостоз вызван задержкой развития на 7—9-й неделе эмбриогенеза. Ин­теллект может быть нарушен.

Синдром (статус) Ульриха: складки кожи между сосцевидным отро­стком и акромионом (между подбородком и грудиной), в подмышечных впадинах, паху, подколенной ямке за счет рубцовых тяжей под жировой клетчаткой. Дискрании, эпикантус, микрогнатия. Интеллект может быть понижен.

Синдром Шерешевского — Тернера: синдром дисгенезии гонад. В ре­зультате — недоразвитие внешних и внутренних половых органов, за­держка физического развития, низкий рост. Первичная аменорея. Сниже­ние продукции эстрогенов и 17-кетостероидов. Остеопороз. Уродства раз­вития: деформация локтевого сустава, боковая кожная складка на короткой шее, хорошо развитая грудная клетка. В кариотипе 45 хромосом. Вместо нормального набора (XX) половых хромосом, типичного для жен­щин, у этих лиц имеется лишь одна хромосома (X) или ХХ/ХО. Частота случаев 1 на 500—10 ООО (см. табл. 1 и 2).

Синдром Клайнфелтера: синдром дисгенезии семявыводящих ка­нальцев. Сложение тела по мужскому типу, но с отдельными проявле­ниями женственности (гинекомастия). Половое созревание замедлено, вторичные половые признаки слабо выражены. Евнухоидизм, слабоумие, азооспермия. Мужчины при этом способны к половому акту, но бесплод­ны. В кариотипе 47 хромосом. Вместо нормального набора половых хро­мосом (ХУ) эти лица обнаруживают лишнюю хромосому X, т. е. ХХУ. Частота случаев 1 на 500—1000 (см. табл. 1 и 2).

Перечисленные синдромы содержат многие признаки дефек­та развития, которые в одних случаях обусловлены аутосомны* ми аномалиями либо аномалиями половых хромосом, а в дру­гих точный генез их не установлен. Однако возникновение этих синдромов обусловлено генными, хромосомными нарушениями либо расстройствами эмбриогенеза (см. главу IV) и, следова­тельно, они во всех случаях являются врожденными аномалия­ми развития.

Что же касается роли наследственности в возникновении психических болезней, то к настоящему времени установлен по- лигенный характер наследования болезни Альцгеймера, так же как, видимо, и эпилепсии. Болезнь Пика вызывается аутосом- ной доминантой со значительно пониженной пенетрантностью (проявляемостью). Тип наследования шизофрении окончатель­но не уточнен, хотя известно, что лица, у которых в роду име­лись больные шизофренией, значительно больше других рискуют заболеть психически. При этом, чем ближе родственные отноше­ния, тем больше риск заболевания. Маниакально-депрессивный психоз отличается доминантной наследственностью с частичной пенетрантностью гена.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Рождение психически неполноценного ребенка является не только трагедией для него, но и тяжелой травмой для всех чле­нов семьи. Утраченные надежды родителей часто вновь оживают при обсуждении перспективы рождения второго ребенка. Од­нако несчастны те родительские пары, которые в результате не­обдуманного совета врача имели второго и третьего ребенка, ко­торые тоже оказывались умственно неполноценными.

Несмотря на то что в медицинской генетике имеется еще м^ого нерешенных и спорных вопросов, своевременная генети­ческая консультация снециалиста-психиатра может оказаться весьма полезной.

Целью такого рода консультаций обычно является распозна­вание генных и хромосомных заболеваний у лиц, обращающих­ся за помощью и советом; разъяснение больным и их родствен­никам риска появления у лиц, страдающих данной психической болезнью, больного потомства; оказание консультативной помо­щи врачам общего профиля по вопросам вероятности появления больного потомства у наблюдаемых ими больных, которые обна­руживают наряду с иными нервно-психические расстройства.

Генетические консультации представляют собой весьма от­ветственное мероприятие, требующее вдумчивого подхода и специальных знаний врача.

Глубокий анализ развития и состояния всех родственников, максимально правильная квалификация здоровья каждого из них, изучение болезней и расстройств, -свойственных членам семьи и родственникам в нескольких поколениях, изучение ка- риотипа пробанда и его родственников, знание закономерностей наследования соответствующих психических болезней служат основой для обоснования медико-генетических заключений.

Выводы консультирующего врача должны быть не только хорошо продуманными, но и осторожными, так как от них часто зависит будущее создаваемой или уже сложившейся семьи. Ошибочный генетический совет может оказаться пагубным.

Г л а в а IV