Глава XXIV психопатии

Первые описания психопатических и психопатоподобных расстройств под разными названиями появились в начале XIX века. Расстройства эти не объединялись авторами в от­дельную нозологическую форму и четко не отграничивались от процессуальных заболеваний. Со второй половины XIX века появилось много работ, специально посвященных психопатиям* Среди них особое значение имели труды отечественных иссле­дователей (С. С. Корсаков, В. X. Кандинский и др.). Первая в мире монография по психопатиям принадлежит В. М. Бехте­реву (опубликована в 1886 г.). В. 1893 г. главу о них включил в свое руководство по психиатрии С. С. Корсаков, а в 1904 г. — Крепелин.

В течение длительного времени вопросы клинической дина­мики психопатий не разрабатывались. Большая заслуга в изу­чении этой проблемы принадлежит П. Б. Ганнушкину. В извест­ной монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» он впервые подробно осветил вопросы динамики психопатий. П. Б. Ганнушкин рассматривал психопатии (врож­денные уродства) и как «статику», и как результат предшест­

вующего развития. Он под­робно изучил основные виды динамики психопатий (реак­ции, развития, фазы). Дина­мический принцип позднее был положен в основу многих исследований о формирова­нии психопатий (В. А. Гиля­ровский, О. В. Кербиков,

В. Н. Мясищев, Г. Е. Сухаре­ва, Н. И. Фелинская и др.).

К

В. М. Бехтерев

П. Б. Ганнушкин

психопатиям относят патологические развития ха­рактера (дизонтогении), от­личающиеся главным обра­зом дисгармонией в эмоцио­нальной и волевой сферах. Психопатии возникают вслед­ствие врожденной или приоб­ретенной в раннем возрасте неполноценности нервной де­ятельности. Они формируют­ся под влиянием неблаго­приятных психогенных ситу­аций и социальных воздей­ствий (особенно неправильно­го воспитания).

Психопатия не является психическим заболеванием в собственном смысле этого слова. Она представляет со­бой неправильное развитие, а не текущей болезненный процесс. В ее течении нет начальной стадии, стадии развернутого заболевания, исхода.

Психопатические особен­ности сохраняются на протя­жении всей жизни больного. Периодически они усилива­ются (декомпенсация) или ослабевают (компенсация), но полностью не исчезают.

В клиническую структуру психопатии не входят галлюцина­ции, бред, слабоумие и другие психотические симптомы.

От психопатий следует отграничивать психопатоподобные расстройства и крайние варианты нормального характера. Гра­

ницы между нормальными и психопатическими личностями неопределенны и расплывчаты; между крайними вариантами нормального характера и нерез­ко выраженной психопатией нет принципиальных различий.

К линические признаки пси­хопатий наиболее четко были сформулированы П. Б. Ганнуш­киным. Он описал следующие три критерия для их отграниче­ния: 1) особенности характера психопатов мешают им приспо­сабливаться к окружающим ус­ловиям; 2) эти особенности тотальны и определяют весь психический облик психопата; обнаружение отдельных, парци­альных характерологических особенностей (вспыльчивость, застенчивость и т. д.) еще не позволяет говорить о психопатии; 3) нарушения при психопа­тии отличаются большой стойкостью и малой обратимостью.

Клиническая систематика психопатий. Предложено множе­ство классификаций психопатий, однако пи одна из них не по­лучила общего признания. Приводимая ниже группировка так­же имеет ряд недостатков. Преимуществом, однако, является то, что она составлена на основе физиологического учения И. П. Павлова и в ее основу положен второй критерий Ганнуш­кина: понятие о целостных структурах патологического харак­тера, а не отдельные типичные признаки.

Выделяют группы тормозимых, возбудимых психопатий, а- также истерическую и параноическую формы психопатий. Осо­бое место в ряду этих расстройств занимают половые извраще­ния (перверзии).

Тормозимые психопатии. Эта большая группа включает несколько клинических вариантов: астеническая, психастениче­ская, шизоидная и аутистическая психопатии.

Астеническая психопатия. Основными чертами ее являются робость, боязливость, застенчивость. У больных нет уверенности в своих силах, они постоянно испытывают чувство собственной неполноценности. Психопатические проявления значительно- усиливаются, когда больные начинают самостоятельную жизнь. Они не могут занимать должности, связанные с большой ответ­ственностью, с необходимостью руководить другими людьми. Попытки расширить круг своих обязанностей, как правило,, оканчиваются неудачами и болезненно переживаются больными.

На протяжении всей жизни у психоцатов-астеников наблю­дается слабость, повышенная утомляемость, непереносимость в отношении сильных раздражителей, вегетативные расстройства. Незначительное усложнение жизненной ситуации вызывает у них невротические реакции типа неврастении. Ранимость, ми- мозность являются одной из важнейших черт астенической пси­хопатии. Постоянные попытки этих лиц самоутвердить себя, адаптироваться к сложным условиям социальной действитель­ности раскрывают особенно полно дисгармоничность и легкую истощаемость функциональных систем их мозга.

Психастеническая психопатия. С. А. Суханов называл псих­астеников тревожно-мнительными личностями. Мнительность, тревожность, нерешительность, стремление постоянно и без кон­ца упорно проверять и анализировать свои поступки являются основными чертами этой формы психопатии. В структуру, псих­астении входят также отдельные виды обсессий: навязчивые сомнения, навязчивые опасения, навязчивое мудрствование. Необходимость принять решение, даже по самому несуществен­ному вопросу, вызывает у больных длительные бесплодные раз­мышления — «умственную жвачку» (Жане). По незначительно­му поводу у них возникает тревога: маленькая царапина на ко­же вызывает мысли о столбняке, путешествие на самолете или по железной дороге — мысли о катастрофе и гибели и т. д. Мно­гие больные понимают необоснованность своих опасений и, хо­тя и безуспешно, пытаются от них отделаться. К психопатам- психастеникам полностью применимо образное высказывание Конта о больных, которые всю жизнь проводят в героической борьбе с самими собой.

Больной В., 33 лет. С детства был боязливым, застенчивым. Сму­щался и робел в присутствии посторонних, терялся при ответах в школе. Уже на 3—4-м году жизни у него отмечались страхи. После незначи­тельного ушиба требовал, чтобы родители вели его к врачу, так как боял­ся перелома. В дальнейшем во избежание аварии старался не ездить в трамвае; боялся ходить по мосту, подниматься на верхние этажи зда­ний, выходить на балкон и т. д. Работоспособность была всегда низкой, быстро уставал. Часто наблюдались головные боли, бессонница, различ­ные вегетативные расстройства.

В возрасте 25 лет был впервые помещен в психиатрическую больни­цу; с тех пор периодически (при ухудшениях) поступает вновь. Ухудше­ние состояния каждый раз связано с изменением (усложнением) условий жизни: поступал в больницу после окончания института, перед же­нитьбой, после перемены места работы и т. д. Все предстоящие переме­ны вызывали у него страх, тревогу; появлялись мысли о своей непол­ноценности, о том, что сделанное им будет иметь неблагоприятные по­следствия и т. д. Пытался убедить себя в нелепости, необоснованности своих опасений, превозмогал страх, но состояние продолжало ухудшать­ся и ему приходилось вновь обращаться к врачу.

Приведенная история болезни является примером сочетания астенических (робость, застенчивость, истощаемость) и псих­астенических (тревожность, мнительность, навязчивые опасе-

ния) черт. Типично также периодическое ухудшение, возникаю­щее при изменении жизненного стереотипа. Всякое изменение привычных условий незамедлительно сказывается на состоянии больного (декомпенсация психопатии). "

Шизоидная психопатия. Эти больные —тонко чувствующие, ранимые и вместе с тем эмоционально бедные натуры, «холод­ные аристократы», «патетические идеалисты», холодные деспо­ты, одиночки, формально образцовые по поведению, изобрета­тели и пророки, расчетливые дельцы, скупые, безвольные игро­ки, бродяги, чуждые жизни идеалисты.

Наиболее частыми особенностями их характера являются робость, необщительность, отгороженность, сдержанность, под­час граничащая с забитостью, аффективная холодность, выхо- лощенность. На втором месте — обостренная чувствительность, возбудимость, боязливость, нервность, большая близость к при­роде и книгам, чем к своим сверстникам. Наконец, третья груп­па качеств сводится к внушаемости, податливости, благодушию, тупости. Для шизоидов типичны односторонность, негибкость, разлаженность суждений, патетичность, причудливость манер, фарисейство, глухая тревожность, холодная ненависть и злоб­ность по отношению к окружающим, боязливость, нерешитель­ность, чудаковатость, рассудочность, самовлюбленность.

Аутизм и педантизм, проступающие в облике подростка, сме­няются холодной вычурностью, сентиментальностью юноши и превращаются в шизоидную сухость взрослого.

Вопрос о клинической самостоятельности шизоидной психо­патии окончательно не решен. Не исключено, что формированию ее предшествует стертый шизофренический сдвиг (шуб) или остановившийся шизофренический процесс в детстве или отро­честве. Однако самостоятельность шизоидной психопатии пред­ставляется весьма убедительной.

В последние годы настойчиво отстаивается, особенно детски­ми психиатрами, правомерность выделения и другого клиниче­ского варианта психопатии, который ранее составлял как бы одну из опор шизоидии — аутистической психопатии.

Аутистическая (auto — сам собой) психопатия. На первый взгляд аутистические черты представляют собой клинические особенности шизоидной психопатии либо шизофренического процесса. В действительности же аутизм, во-первых, частое яв­ление при разных формах психопатологии, во-вторых, в клинике приходится наблюдать таких больных, аутизм которых пред­ставляет ведущее, а подчас и единственное нарушение психики. Понятие «аутистическая психопатия» ввел Аспергер. Основные ее признаки у детей и подростков описал, кроме него, ван Кре- велен. Эти дети неадекватно и недостаточно активно реагируют на окружающий мир, замыкаются в себе, спонтанность их реак­ций снижается, сами они оказываются недоступными. Главное качество аутистической психопатии — нарушение контактно­сти, полноты общения с окружающими. В связи с этим не обра­зуются достаточно прочные привязанности. Аутичный ребенок не имеет друзей и живет в изолированном мире. Такой ребенок обычно бывает единственным в семье, и первые признаки аутиз­ма обнаруживаются у него на 2-м или 3-м году жизни. Ему свой­ствен большой запас слов и поддержание формальных отноше­ний со средой. Но отношения эти строятся на иных, отличаю­щихся от обычных, формах общения. Отсутствие контакта не влечет за собой тягостных переживаний со стороны ребенка, он как бы и не нуждается в общении. Такие дети, как подметил Аспергер, несут на себе печать существа, отличающегося от дру­гих детей.

Рано возникающая моторная неуклюжесть, неловкость со­четаются с равнодушием, отсутствием детской непосредственно­сти, не соответствующими возрасту манерами в речи и жестах. Интересы таких детей (и подростков) выходят за пределы, обычные для этого возраста. У детей могут обнаруживаться при­знаки оригинального ума, при этом они развивают «свои» сис­темы взглядов, выявляют обостренный, односторонне направлен­ный, специальный интерес. Некоторые из них рано становятся натуралистами, другие — экспериментаторами, третьи — изо­бретателями. Они мало участвуют в играх со сверстниками, иг­рая же, оперируют объектами как бы механически. В поисках уединения они чаще выбирают и соответствующее занятие. Их привлекает чтение, в частности сказочно-романтические и фантастические сюжеты.

Диссонирует с их интеллектуальной оригинальностью сгла­женность, стертость, неразвернутость, недостаточность чувств. В этой связи они неспособны использовать в ходе познания и обогащения своей психики то, что дает эмоциональность, и по­этому рано прибегают к идеаторным приемам познания, изощ­ренно оттачивая свои рассудочные возможности.

Особенность аутистической психопатии состоит и в том, что начало ее приходится на раннее детство, а это совершенно не ти­пично для других форм психопатий.

Дифференциация аутистической психопатии от инициаль­ных проявлений медленно текущих форм шизофрении основы­вается прежде всего на отсутствии прогредиентности рас­стройств (столь характерной для шизофрении) и основных ши­зофренических симптомов.

Возбудимые психопатии. Больные этой группы отличаются крайней раздражительностью, вспыльчивостью, несдержанно­стью, склонностью к агрессии. По самому незначительному по­воду возникают аффективные разряды — они кричат на окру­жающих, наносят побои. Гневливость, несдержанность часто являются причиной того, что больные становятся правонаруши­телями и привлекаются К уголовной ответственности. Приступы гнева в ярости обычно сменяются раскаянием и сожалением о случившемся, но в дальнейшем аффективные вспышки снова повторяются.

Больной Р., 43 лет. Примерно с 13—14 лет стал несдержанным, вспыльчивым, жестоко избивал товарищей. Бели не мог справиться, поль­зовался камнями, палками; в связи с драками неоднократно имели место приводы в милицию. Во время войны служил в нестроевых частях. Не­однократно были дисциплинарные взыскания за драки 'с товарищами, пререкания с командиром, невыполнение приказов. С 19 лет начал зло­употреблять алкоголем. В нетрезвом состоянии дебоширил, был агрес­сивным. Периодически возникали вспышки ярости, во время которых ло­мал мебель, избивал окружающих, бранился. Подобные аффективные разряды возникали обычно после мелких конфликтов, незначительных ссор. Совершенно не терпел возражений. Каждое замечание вызывало у него гнев. За время своей трудовой деятельности из-за конфликтов с окружающими переменил десятки мест работьй Иногда его увольняли через 1—2 недели после зачисления на работу (за драку в цехе, за отказ выполнить работу и т. п.). Однажды на улице во время ссоры с женой больной вырвал у нее коляску с ребенком и начал неистово трясти ее. Был задержан милицией и направлен в больницу.

Приведенное наблюдение напоминает описываемых во фран­цузской психиатрической литературе «тиранов, которые после­довательно потрясают семью, школу, предприятие и казарму». Конфликты с окружающими проходят через всю их жизнь и служат причиной нарушения социальной адаптации: они нетер­пимы в школе, семье, в армии, на работе. Основной чертой больного Р. являетсн вспыльчивость, склонность к аффектив­ным разрядам. Для возбудимой психопатии типична следующая триада: частая смена работы, совершение правонарушений, а также присоединение алкоголизма. Психопаты, как правило, могут весьма тонко оценивать все сложности своей натуры и трудности приспособления к жизни. Их гневливо-раздражитель­ные реакции подчас сосуществуют с высокой чувствительностью и ранимостью. Примером может служить стихотворение нашего больного Р., в котором он описывает самого себн.

Я — сгусток желчи, комплекс злости И для себя, и для людей.

Восторг во мне — до мозга кости,

Печаль — до кончиков ногтей.

Я — маятник. Его качанья Чужды средины золотой,

Несовместимы: так, молчанье И вдруг внезапный, дикий вой.

И принесли немало бед мне Способности, но... в закромах.

Я как'на праздничной обедне Совсем не набожный монах Я словно челн: без управленья.

По вову вод, по воле волн Плыву, плыву и сожалений,

И всяких чувств ненужных полн.

Автор этого стихотворения — чрезвычайно тонкая, одарен­ная натура, но жизнь его многие годы протекала неровно, затрудняя приспособление его к обществу и коллективов к нему.

Истерическая психопатия. Одно из основных проявлений ее — эгоцентризм, т. е. стремление быть в центре общества, со­бытий, обращать на себя внимание окружающих. Шнейдер предложил для психопатов этой группы другое название — «тре­бующие признания». Психопаты-истерики часто крикливо оде­ваются, злоупотребляют косметикой. В поведении преобладает деланность, рисовка, неестественность, демонстративность, теат­ральность, утрировка. Их рассказы содержат много вымысла.

Больная С., 24 лет, при поступлении в психиатрическую больницу рассказала, что на одной из центральных улиц Москвы неизвестные лю­ди затащили ее в автомашину и отвезли в какой-то загородный дом (дороги она не запомнила). В доме была богатая обстановка, «повсюду разбросаны пачки денег, стояли бочки с вином» и т. д. Она якобы была изнасилована, а ватем доставлена в машине на то же место, где ее «по­хитили». В дальнейшем выяснилось, что все это является выдумкой больной (псевдология). На самом деле она перед поступлением в боль­ницу поссорилась с близким ей человеком, после чего обратилась в дис­пансер с просьбой о стационировании, что и было сделано.

Психопаты-истерики обычно представляют себя утонченны­ми, особенными, художественными натурами, которым прихо­дится жить с грубыми, «неотесанными», не понимающими их людьми. В общежитии они трудны, конфликтны, мелочны.

Психика таких больных отличается незрелостью, детско­стью. Больным свойственна высокая впечатлительность в отно­шения объектов, на которых сосредоточено их внимание. Вместе с тем запечатление важного с их точки зрения часто сопро­вождается игнорированием объективно существенных, но, по их мнению, второстепенных фактов. В их поведении также постоян­но отмечаются инфантильные черты. Субъективизм, легкость, произвол в оценке явлений действительности преобладают. Объективное обоснование фактов почти недоступно. Из этого проистекают многие другие черты: легкий переход от востор­женности к нигилизму при оценке людей; бурный восторг при поощрении, одобрении их, настойчивые претензии быть люби­мыми, нравиться окружающим, привлекать их внимание, вы­зывать заботу, сострадание. Эмоциональная сфера при истери­ческой психопатии характеризуется неудержной лабильностью; незначительные по силе раздражители могут быть причиной капризов, смеха или бурных рыданий («истерики»). Эмоцио­нальные реакции ярки, но поверхностны и кратковременны. Для больных характерна высокая степень самовнушения и вну­шаемости. Их воображаемые страдания легко реализуются в функциональном (истерическом) расстройстве соответствую­щего органа (системы), у них легко возникают истерические реакции.

Параноическая (паранойяльная) психопатия. Отличитель­ными чертами ее являются подозрительность, мнительность, вы­

сокая степень готовности к образованию сверхценных и бредо­вых идей. Мышление больных характеризуется ригидностью, односторонностью, тугоподвижностью; они подолгу не могут отвлечься от переживаний, связанных с каким-либо незначи­тельным событием. При паранойяльной психопатии легко воз­никают сверхценные идеи — суждения, связанные с реальными обстоятельствами, но занимающие незаслуженно большое место в сознании больного. В конфликтной обстановке у психопатов этого круга легко наступают своеобразные реактивные состоя­ния — паранойяльные реакции. Паранойяльные реакции с по­следующим паранойяльным развитием личности являются важ­нейшим свойством паранойяльной психопатии. Наиболее часто наблюдаются следующие виды паранойяльных реакций и раз­витий: идеи ревности, сутяжничество (кверулянтство), идеи изобретательства, ипохондрические идеи.

Половые психопатии (сексуальные психопатии, перверзии от perversio — извращение). В группу половых психопатий от­носят все виды извращений полового влечения. Однако не вся­кие половые извращения бывают проявлением истинной психо­патии. Половые извращения могут быть парциальными и не вести к общей дисгармонии личности. Со времени создания уче­ния о «половых психопатиях» Крафт-Эбингом к их числу отно­сят лишь те случаи, в которых психопаты достигали полового удовлетворения (оргазма) только извращенным путем, тогда как при нормальном сношении оно не возникало.

Различают следующие основные виды половых извращений: гомосексуализм (влечение к лицам своего пола), садизм (удов­летворение полового чувства при причинении боли партнеру), мазохизм (удовлетворение полового чувства, когда боль причи­няется партнером), педофилия (половое влечение к детям), со­домия (половое влечение к животным), эксгибиционизм (полу­чение полового удовлетворения при обнажении половых органов перед лицами противоположного пола).

Особого внимания заслуживает онанизм. Как уже говори­лось ранее, детский и юношеский онанизм нельзя рассматри­вать как половое извращение. Он представляет собой патологи­ческое явление лишь в том случае, если его предпочитают нормальной половой жизни или если он сопутствует другим симптомам психических расстройств.

Динамика и сравнительно-возрастной аспект формирования психопатии. Термин «динамика психопатий» употребляется в двояком смысле: изменение клиники уже сформировавшейся психопатии и развитие психопатических качеств индивидуума, который ранее их не обнаруживал.

Предпосылки к развитию психопатии возникают обычно в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Общие и мозговые инфекции, травмы головы, интоксикации и т. д. вы­зывают задержку психического развития, обычно парциальную (частичный инфантилизм). Отставание какой-либо функцио­нальной системы психики влечет за собой компенсаторное уско­рение развития других систем (ретардация и акселерация). Вследствие этого возникает асинхрония, дисгармония развития,, которая со временем усиливается и в итоге может привести к формированию психопатии.

В происхождении психопатий обычно играют роль биологи­ческий (врожденный, дизонтогснический) и социальный факторы, причем удельный вес каждого из них может быть раз­личным. Иногда самое тщательное обследование психопатов не обнаруживает никаких факторов, которые можно было бы счи­тать причиной психопатии. Внешние условия играют в этих случаях, видимо, лишь выявляющую, а не причинную роль. Это конституциональные ядерные психопатии.

Решающим условием формирования психопатии является влияние неблагоприятных общественных (социальных) факто­ров. Особое значение среди неблагоприятных воздействий име­ет возможное пагубное влияние родителей и других членов семьи на ранних этапах жизни ребенка.

У находящегося в неблагоприятном окружении ребенка мо­гут начать запечатлеваться и закрепляться вредные для его раз­вития привычки и навыки. Такое закрепление происходит в первую очередь вследствие подражания неправильному поведе­нию окружающих. При этом формируются такие качества, как вспыльчивость, несдержанность, грубость, фамильярность, бес­тактность и т. д. (реакция имитации). Психопатические свой­ства могут приобретаться и в тех ситуациях, которые часто по­буждают ребенка к повторению негативистических реакций про­теста (реакция оппозиции). Он начинает бороться с условиями, которые не удовлетворяют его (например, с чрезмерной требова­тельностью и деспотизмом родителей). Усвоенные при этом не­осознанные, ошибочные, неправильные формы поведения фик­сируются и служат источником формирования психопатии. Возможно и непосредственное прививание взрослыми психопа­тических качеств ребенку. В этих случаях неправильное поведе­ние ребенка (вспыльчивость, пренебрежительное отношение к окружающим и т. д.) поощряется окружающими, что может привести к его фиксации. Культивирование психопатических свойств имеет место и в условиях чрезмерной опеки (гиперопе­ки) со стороны родителей, когда вследствие постоянного подав­ления инициативы и лишения самостоятельности у детей раз­виваются тормозимые черты характера, обнаруживаемые осо­бенно ярко с началом самостоятельной жизни.

Клинические проявления психопатий в различные возраст­ные периоды неодинаковы. В детском и раннем подростковом возрасте (до 10—12 лет) обычно наблюдаются лишь отдельные психопатические реакции, черты, качества. В большинстве слу­чаев они нестойки, парциальны и сравнительно легко поддают­ся лечебной и воспитательной коррекции. Появление психопа­тических черт в этом возрасте не всегда означает начало формирования психопатии. Поэтому многие авторы считают не­правильным говорить о психопатии в дошкольном и раннем школьном возрасте, исключая аутистическую психопатию, и ча­ще пользуются терминами «невропатия», «детская нервность» и пр. Хотя сами эти термины далеко не совершенны, они вместе с тем и не обязывают к далеко идущим заключениям.

У подростков клинические признаки психопатии усилива­ются, становятся более постоянными и дифференцированными. Однако в этом же возрасте иногда наблюдается противополож­ное явление — «депсихопатизация»: возникшие ранее психопа­тические признаки ослабляются, выравниваются, исчезают и на­ступает гармонизация психики. Если этого не происходит, то в юношеском возрасте (к 18—20 годам, иногда несколько позже) завершается период становления психопатии. Приобретенные черты становятся стойкими и сохраняются на протяжении всей последующей жизни психопата.

В инволюционном возрасте (45—55 лет) под влиянием эндо­кринного сдвига и начинающегося атеросклероза психопатиче­ские черты заостряются. В этот период психопатические рас­стройства могут достигать максимальной выраженности. После 55 лет (старческий возраст) психопатические черты под влия­нием сенильных и склеротических изменений постепенно сгла­живаются.

Клиническая картина психопатий претерпевает также из­менения, вызванные иными влияниями. В результате происхо­дит периодическое усиление и ослабление сформировавшихся психопатических особенностей. Причинами этих изменений яв­ляются психогении, соматические заболевания; иногда состоя­ние психопата ухудшается без видимой связи с внешними усло­виями (фазы).

Дифференциальный диагноз. С наибольшими труд­ностями связано отграничение психопатий от изменений лично­сти при шизофрении. Уже в инициальной стадии шизофрении удается выявить прогредиентность, не свойственную психо­патии.

Психопатоподобные состояния при шизофрении отличаются большим полиморфизмом, появлением эпизодических галлюци­наторно-бредовых или кататонических симптомов. В структуре их, как правило, имеются расстройства мышления, аффектив- ности по шизофреническому типу, падение психической актив­ности.

От психопатий необходимо отграничивать психопатоподоб­ные расстройства, возникающие при органических заболеваниях головного мозга (травматического, инфекционного и другого ге- неза). В диагностике существенную роль играет выявление нев­рологических и других признаков органического заболевания головного мозга. Против психопатии обычно говорит позднее появление соответствующих расстройств и наличие в анамнезе органических заболеваний, с которыми непосредственно связано психопатоподобное состояние.

Затруднения могут встретиться при разграничении психопа­тий и некоторых «непатологических» вариантов характера («дурной характер», «педагогическая запущенность» и т. д.). Значительную помощь при этом оказывают критерии П. Б. Ган­нушкина (степень выраженности, тотальность и стабильность расстройств при психопатии).

Этиология и патогенез. В происхождении психопа­тий играют роль конституциональные (врожденные или рано приобретенные) факторы и влияния меняющейся внешней сре­ды. Формирование психопатической личности происходит глав­ным образом на основе крайних типов высшей нервной деятель­ности под влиянием дополнительных вредностей.

Астеническая психопатия, видимо, чаще формируется у представителей слабого типа высшей нервной деятельности. При психастенической психопатии отмечается патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой у предста­вителей слабого общего типа, а также легкость возникновения инертности нервных процессов. В основе истерической психопа­тии лежит слабый общий тип высшей нервной деятельности с преобладанием первой сигнальной системы над второй и «фонда подкорки». К возбудимым психопатам относятся люди с неурав­новешенным сильным раздражительным и более слабым тормоз­ным процессом (патологический вариант безудержного типа). В основе паранойяльных психопатий существенное значение имеет инертность нервных процессов и склонность к образова­нию очагов застойного возбуждения во второй сигнальной системе.

Профилактика и лечение. Предупреждение психопа­тий должно начинаться задолго до рождения ребенка. Гигиена брака, беременности и оптимальное родовспоможение в значи­тельной степени исключают уродства развития и формирование дефицитарности функциональных систем мозга, на основе кото­рых легче формируются психопатии. В постнатальном периоде гармония психики ребенка обеспечивается правильным воспита­нием его в семье, лечебно-профилактических учреждениях и школе.

В детских учреждениях так называемые трудные дети, плохо адаптирующиеся в коллективе, конфликтующие со сверстника­ми, нуждаются в особом внимании педагогов и воспитателей. В каждом случае необходимо уточнить причины неправильного поведения ребенка и добиться их устранения. Наряду с социаль­ными мероприятиями (удаление ребенка из конфликтной до­машней обстановки, направление его в лесную школу, интернат и т. п.) должны применяться и специальные педагогические ме­

ры: выработка у ребенка сдержанности, уверенности в себе, умения преодолевать немотивированные страхи и опасения. Ве­дущую роль в этой работе должны сыграть родители. В связи с этим приобретает большое значение санитарно-просветитель­ная работа среди населения.

Патогенетическим методом лечения психопатий являются медико-педагогические мероприятия, направленные на коррек­цию психопатических черт. Такие меры воздействия в сочета­нии с психотерапией при длительном их применении могут при­вести к устрапению дефектов и формированию у психопатов бо­лее уравновешенного характера. Корригирующие мероприятия должны проводиться в обстановке детского сада, школы; в более тяжелых случаях необходимо поместить ребенка в специальное учреждение — школу для детей-невротиков, психиатрическую больницу и т. д.

Медикаментозное лечение психопатий имеет подчиненное значение. Наиболее эффективны новые психотропные препара­ты. В случае преобладания тормозных астенических черт показа­ны препараты, обладающие стимулирующим действием: имизин (мелипрамин), ингибиторы моноаминоксидазы, меридип. Если же преобладают черты возбудимости, несдержанность, на-

1. значают в небольших дозах нейролептические средства (амин­азин, трифтазин, левомепромазин) и малые транквилизаторы (мепротан, хлордиазепоксид, диазепам). Сверхценные идеи или паранойяльный бред при паранойяльной психопатии лучше ку­пируются галоперидолом. В ряде случаев показана инсулиноте- раиия (обычно в дробных гипогликемических дозах).

Лучший эффект может быть достигнут, если лечение начи­нают в детском или подростковом возрасте. При своевременно начатом, правильном и активном лечении возможна полная кор­рекция психопатических качеств.

У взрослых результаты лечения значительно хуже. В зрелом возрасте оно является по существу симптоматическим и прово­дится главным образом при периодическом ухудшении состоя­ния (декомпенсации). У взрослых применяются в основном пси­хотерапия и медикаментозное лечение.