Глава VI психомоторный расстройства (Семиология нарушений моторного уровня развития) Моторика и психомоторика ребенка

Развитие двигательной (моторной) сферы индивидуума претерпевает в постнатальном онтогенезе многообразные и сложные изменения. Мно­гие частности этих изменений были изложены выше либо будут пред­ставлены в последующих главах. Здесь же будут прослежены общие осо­бенности развития моторики.

Мало направляемая внешними обстоятельствами моторная деятель­ность грудного ребенка обнаруживает ряд существенных качеств. Она легко усиливается или ослабевает в результате изменения действия не­посредственных раздражителей на органы чувств. Не менее живые из­менения ее происходят и под влиянием меняющегося состояния физиче­ских чувств ребенка (голод, холод, неестественное положение тела и пр.). Изменения темпа и качества моторной деятельности находятся в прямой зависимости от ритма и темпа сердцебиений, дыхания, которые в этот период фактически управляют моторикой. О состояниях комфорта или дискомфорта такого ребенка в первую очередь судят по характеру его двигательных реакций.

Иными словами, можно утверждать, что моторная деятельность ново­рожденного является, с одной стороны, главным выразителем степени его благополучия, а с другой — в первые дни жизни управляется инстинк-' тивными системами стимуляции. Не случайно, видимо, с начала изло­жения вопроса о формировании психической деятельности исследова­тель вынужден говорить о моторике. Весьма примечательным является тот факт, что у человека на протяжении года все клетки заменяются но­выми, кроме нервных и мышечных. Важно подчеркнуть, что моторная деятельность ребенка с периода новорожденности очень быстро усложня­ется, приобретая новые качества. Это усложнение происходит в таком темпе, что его можно назвать лавинообразным.

Рост и дифференциация экстрапирамидных и пирамидных корриги­рующих влияний происходят при одновременном непрерывно растущем' воздействии коры полушарий головного мозга. Значение ее так быстро растет, что уже к концу 1-го — началу 2-го года жизии ребенка именно корковые механизмы регуляции принимают на себя руководство мотори­кой, хотя, естественно, процесс дифференциации двигательных реакций продолжается всю жизнь. Он не приостанавливается, даже в возрасте обратного развития, в период, когда многие, позднее приобретенные пси­хические свойства начинают увядать. Трудно переоценить значение целе­направленной двигательной деятельности для формирования психики. Общий характер моторики и ее отдельных признаков по их темпу, рит­му и динамике, согласно Крейдеру, в такой же степени типичен для каж­дого индивидуума, как и его душевное состояние. И с этим нельзя не со­гласиться. ,

Через вегетативные функции и механизмы осуществляется тесная связь между эмоциональными и моторными проявлениями. Развитие ре­чи — аппарата специфически человеческого общения — обеспечивается также уровнем дифференциации моторики — речедвигательного анализа­тора. В основе формирования рассудочной деятельности — интеллекта — лежит определенный уровень и качество моторной зрелости, обеспечивае­мые развитием моторики в самый ранний период постнатальной жизни ребенка (главным образом, видимо, в первые 6—12 месяцев). Из приве­денных иллюстраций не следует элементарный вывод о прямой связи между уровнем зрелости моторики и сенсорными, аффективными, рече­выми, интеллектуальными функциями. Взаимосвязи эти значительно бо­лее сложны и изучены еще далеко пе полно. Из клиники известны слу^ чаи, когда у больных была нарушена моторика и хороший интеллект или, относительно хорошо дифференцированная моторика и низкий интеллект и пр. Одно можно утверждать несомненно: там, где моторика в силу' тех или иных обстоятельств не может развиваться с первых дней после'- рождения, не может быть позднее ни человеческой психики, ни ин­теллекта.

Тот факт, что становление основных параметров моторных и психо­моторных реакций происходит в раннем детстве, в значительной степени объясняет преобладание психомоторных расстройств у детей над иным1$ нарушениями психической деятельности и преобладание тем большее,, чем моложе возраст ребенка.

Моторный и ранний сенсомоторный уровни развития психики в пер­вые годы жизни ребенка, свидетельствующие о низком уровне ее зрело­сти, обусловливают и то, что среди синдромов психомоторных расстройств в это время большой удельный вес занимают симптомы общесоматиче­ских, вегетативных дискорреляций. Эще Эммингауз обратил внимание на то, что «психическое расстройство в детском' возрасте влечет за со­бой... чаще, чем у взрослых, расстройства всего организма, аномалии пи­тания, секреторной, висцеральной и вазомоторной иннервации — как бо­лее легкие симптомы, аномалии движения и чувствительности — как бо­лее тяжелые».

Говоря о моторике, мы одновременно используем термин «деятель­ность».. И это не случайно. Ранее уже было сказано о роли руки в исто­рии развития и онтогенезе психики человека. Деятельность не исчерпы­вается моторикой, но деятельность, в первую очередь, у детей не суще­ствует вне моторики.

МОТОРИКА В ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕБЕНКА

«Чем действительнее и положительнее стремления человека, — писал Н. Г. Чернышевский, — тем энергичнее борется он с обстоятельства­ми, препятствующими их осуществлению». Деятельность здорового чело­века всегда слагается из ряда сложных психомоторных актов, направленных на достижение поставленной цели. Ведущими моментами^ которые способствуют завершению деятельности, являются целенаправ­ленность, активность и инициатива, формирующиеся в ходе совершен­ствования сенсомоторпых реакций индивидуума.

Деятельность ребенка определяется степенью зрелости его психики, и наоборот. С момента рождения в развитии психики происходят те слож­ные процессы, которые позднее определяют как сам факт формирования психического облика ребенка, так и возможности более дифференциро­ванной деятельности его. Элементарные формы деятельности, приобре­тающие уже характер целесообразных, можно наблюдать в становлении координации между взглядом и хватательными движениями (в 4 ме­сяца). По мнению Пиаже, этот этап дифференциации и координации элементарной формы деятельности знаменует' собой значительный пере­ход в осознанию реальности мира. По существу с того момента, когда ребенок начинает детализировать'предметы или оперировать ими, соз­даются условия для развития ориентировки его в пространстве, во вре­мени и формирования представлений об относительной неизменности- предметов.

Деятельность ребенка, начиная с 3—5-го месяца жизни, имеет ха­рактер игровой. Играя своими ручками и ножками, ребенок осваивает первые элементы удовлетворения в ходе целенаправленных движений. Такого рода игровые действия становятся одновременно основой для ос­воения более сложных представлений о своем теле, для последующего’ выделения себя из окружающей действительности. Такая «детализиро­ванная игра» (Бюллер) вскоре сменяется игрой более совершенной. Ре­бенок уже не только неожиданно хватает предмет, элементарно манипу­лирует им, но может раскачивать висящую игрушку, терять ее, приподни­мать и опускать, реагируя удовлетворением или неудовлетворением на эти манипуляции. При этом он начинает одновременно подражать (в 7—8 месяцев) слышимым звукам. Таким образом происходит переход к «подражательным», или «обучающим», играм.

-В этот период ребенку становится доступным не -Только манипу­лирование близко расположенными предметами, но и активный выбор тех из них, которые больше всего привлекают его внимание. Оставляя од­ну вещь, он берет другую и т. д. Возникает необходимость расширения игрового материала, находящегося в пределах досягаемости ребенка (в кроватке, манеже).

К году ребенок вырабатывает способность выворачивать руку в кисти, что, с одной стороны, является новым этапом развития сенсомото- рики, а с другой — создает условия для усложнения игровых действий. Он.вкладывает одни предметы в другие, вынимает одну игрушку из дру­гой, обнаруживает первые попытки осмыслить назначение предметов и использовать их с определенной целью (передвигать, придвигать, ото­двигать предмет с помощью руки либо палки).

Обогащение навыков деятельности ребенка к концу первого года жизни развивает и качество его аффективных реакций, поскольку ре­бенок все полнее усваивает зависимость его деятельности от инициативы, т. е. узнает, что изменения окружающей действительности, вызывающие у него реакцию удовлетворения или неудовлетворения, подвластны его действиям, его коррекции. В возрасте от l'/j до 3 лет соответственно со­вершенствованию его психических возможностей ребенок значительно усложняет и формы своей игровой деятельности. В этот период осуще­ствляется переход к экспрессивным и символическим играм. Ребенок, освоивший возможность речевого общения, оценивает одни фрагменты игры как целенаправленные и выполняемые специально, другие — как осуществляемые «понарошку». В его формирующемся воображении игры подвергаются сложной переработке и все более окрашиваются опреде­ленным качеством сопутствующих эмоциональных реакций.

Таким образом, на первом этапе развития ребенка игры выступают в качестве первых, наиболее знакомых и выполнимых для него форм дея­тельности. В этой связи даже взаимоотношения с близкими часто приоб­ретают игровой характер. Именно в играх ребенок лучше, полнее обу­чается познавать себя, общаться с окружающими, а игрушки являются главным средством обогащения его представлений. Естественно, что вы­бор характера- игр и игрушек на разных этапах формирования психики ребенка представляет собой сложный и ответственный процесс. Необхо­димо строгое соответствие выбора игрового материала этапу развития ребенка. Раннее общение со сложными игрушками перенапрягает его физические (моторные) и умственные возможности при овладении такой игрушкой. Такого рода перенапряжение может явиться причиной надло­ма тех или иных формирующихся функциональных систем ребенка и, следовательно, основой его последующего дисгармонического развития (либо болезни). В свою очередь длительное манипулирование простыми игрушками, без своевременной замены их более сложными, сдерживает развитие активности ребенка, приводит к пресыщению, к стереотипиза­ции форм поведения, к задержке развития его деятельности.

Выбор игрушки соответственно меняющимся интересам ребенка способствует формированию радостного удовлетворения' при встрече с новыми, неожиданными для него предметами (играми) и является одним иа. стимулов совершенствования его изобретательности, выдумки в использовании новых игрушек и игр. Иными словами адекватный выбор игрушки и своевременное обеспечение ею ребенка наиболее полно фор­мирует и обогащает его воображение, его индивидуальное творчество. Как подметил в свое время А. С. Макаренко, игра является самой первой подготовкой к будущему труду, первой подготовкой к творческой дея­

тельности. В свою очередь психиатрам давно известно, что одним из пер­вых признаков упадка психической деятельности является понижение' интереса и способности (либо полная неспособность) к труду.

Изучение характера детской игры дает основание утверждать, что игры здорового ребенка всегда носят активный и творческий характер. Они постоянно совершенствуются, в первую очередь за счет обновления игрового материала, усложнения качества его и соответствующего со­вершенствования, обогащения воображения ребенка. Растущее вообра­жение в свою очередь расширяет диапазон пользования игрушкой и по­буждает ребенка к переходу от игрушки отдельной к нескольким, от игрушки простой к сложной, обеспечивает его переход от оперирования игрушкой к овладению игровой ситуацией. На этапе формирования сим­волических игр в игровых ситуациях ребенок часто обыгрывает те от­ношения между собой и окружающими предметами, окружающими ли­цами, которые постепенно становятся доступными его осознанию.

Чрезвычайным качеством, усложняющим игру, является противоре­чие между объективным знанием данной игровой ситуации ребенком и его представлениями о возможных дополнительных применениях игро­вого материала для воссоздания новых игровых ситуаций. Такого рода противоречия составляют один из стимулов совершенствования игры, детской деятельности. Противоречия, обнаруживаемые ребенком в окру­жающей жизни и человеческих отношениях, также находят выражение в играх, в связи с чем они познаются как непосредственно, так и опо­средованно через игру, через деятельность, через психомоторный акт.

Расширение игровой ситуации, введение в нее матери и других род­ственников приносит элементы нового и уже на этапе игровой деятель­ности формирует у ребенка представления о межчеловеческих, коллек­тивных, общественных отношениях.

Известно, что маленький ребенок даже на этапе формирования у него речи более живо реагирует на интонацию, чем на само слово. В свя­зи с этим интонации близких видоизменяют характер участия их в играх и в свою очередь формируют определенные качества как самих игр, так и мира представлений ребенка. .

Особенно типичное для 3-летнего ребенка стремление подражать старшим и другим окружающим, определяя этап формирования его дея­тельности, содержит в своей структуре игровую фабулу.

Сосредоточение ребенка на игре, которая с возрастом становится все более трудной и продолжительной, создает условия для тренировки его психического напряжения и формирует выдержку, настойчивость в деятельности. Любая перемена игровой ситуации, не вызванная измене­нием потребности ребенка, приводит к возникновению сопротивления (негативизма), сомнений в правильности выполняемых действий, а в ряде случаев порождает и соответствующие недоразумения. Постоянно наличествующие в играх ребенка компоненты «сопротивления» и «сом­нения» в свою очередь формируют , у него оценку, отношение к игровой ситуации, к изменениям ее, к правильности или неправильности, целе­сообразности . или нецелесообразности выбора, осуществления, продол­жения игры. Не трудно видеть, что правильно организованная игра ребенка представляет собой важнейший механизм формирования его пси­хики. Игрушка поэтому должна снособствовать развитию дифференциа­ции общей двигательной активности, развитию конструктивной деятель­ности и воображения, формированию эмоциональных реакций ребенка.

В случаях патологии развития ребенка независимо от меха­низма, определяющего ее, наиболее ранние изменения отмечают­ся в характере его игровой деятельности. Игры утрачивают усложняющийся, конструктивный, творческий характер. Они приобретают качество однообразности, стереотипности, моно­тонности, не сопровождаются соответствующей, изменению ха­рактера игры эмоциональной реакцией, интересом, приобретают патологический характер. Такая патологическая перестройка игровой деятельности ребенка свидетельствует о болезненных изменениях его воображения, ассоциативной деятельности, его психики в целом. Естественно, что так называемые психопато­подобные состояния, раскрывающиеся в особенностях внешнего поведения ребенка, не являются признаками нарушения только «поведения» его как моторного элемента деятельности. Они всег­да оказываются выражением сложной перестройки его вообра­жения, фантазий, его формирующейся ассоциативной, мысли­тельной деятельности, его психики в целом. Это находит свое выражение в структуре многих психомоторных расстройств. Стойкие ранние дефекты моторики позднее сосуществуют с явле­ниями недостаточности интеллектуальной деятельности, разла­женности аффективных реакций, и наоборот.

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПСИХОМОТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ

Несмотря на кажущуюся простоту психомоторных реакций в сравнении, например, с явлениями сознания, изучены они, так же как и психомоторные расстройства, весьма неполно. Это объ­ясняется, в частности, тем, что качественное многообразие та­ких расстройств особенно типично для детского, в первую оче­редь младшего детского возраста. В зрелом же возрасте психомо­торные расстройства не занимают такого положения, но значение их для клиники все же чрезвычайно велико.

Не случайно в детской психиатрии сложились такие разно­речивые понятия, как «психомоторная недостаточность» (Хо- рус), «экстрапирамидная недостаточность» (Якоби), «моторная дебильность» (Дюпре), «двигательный инфантилизм», «гипер- кинетические психопатические дети» (Гомбургер), «лобная дви­гательная недостаточность» (М. О. Гуревич) и пр. Не случаен также' тот интерес, который проявляли к детской психомоторике М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, а в наше время Гёльниц.

По клинической структуре психомоторные расстройства на­столько многообразны, что возникает трудность при описании их в одном разделе. Однако многие общие их качества оправды­вают их совместное рассмотрение. Важно при этом подчеркнуть, что повреждение моторного уровня у взрослых и подростков всегда свидетельствует о массивности и глубине поражения и что в клинической картине болезни все эти формы расстройств имеют много общего.