1. Варианты с медленным (ползущим) течением (прогности­чески относительно благоприятные):

а) неврозоподобная шизофрения;

б) психопатоподобная шизофрения;

в) стертая параноидная шизофрения.

2. Варианты с быстрым (катастрофическим) течением про­гностически неблагоприятные, злокачественные):

а) простая шизофрения;

б) галлюцинаторно-параноидная шизофрения;

в) гебефрения;

г) кататония с непрерывным течением.

Б. Клинические варианты шизофрении с периодическим тече­нием:

а) шубообразная шизофрения;

б) онейроидная кататония;

в) циркулярная шизофрения.

Клинические особенности форм болезни

Изменения личности наблюдаются при развитии вариантов как группы А, так и группы Б, однако они неодинаковы.

г

Клинические варианты шизофрении с медленным (ползущим) течением

Изменения личности происходят чаще по аутистическому ти­пу, появляются задолго до возникновения новых симптомов (навязчивость, астенические, психопатоподобные расстройства, стертые явления деперсонализации). Все эти симптомы посте­пенно усложняются, становятся более выраженными, из парци­альных, элективных превращаются в тотальные.

Так, например, аутистическое развитие у ребенка проходит несколько фаз: отчуждение, отгороженность от посторонних при

сохранности привязанностей, общения с близкими и сверстника­ми в детском саду или школе, затем отчуждение от часто меня­ющихся сверстников во дворе дома при сохранности других кон­тактов. Позднее отмечается отчуждение, отгороженность в при­вычном детском коллективе (как правило, вначале от персонала при сохранности общения со сверстниками, а далее и от сверст­ников) , но сохраняется теплая привязанность к близким (либо к одному из родителей). И, наконец, отчуждение тотальное: поиски одиночества, замкнутость, нелюдимость, утрата контак­тов и пр.

Параллельно аутистическим изменениям личности больного развивается снижение, падение психической активности — па­дение энергетического потенциала по Конраду. Однако при этих вариантах течения болезни энергетический потенциал снижает­ся медленно, вследствие чего это снижение часто компенсирует­ся односторонним развитием отдельных способностей, интере­сов при падении общей психической активности. Именно этот механизм и лежит в основе формирования диссоциации, дисгар­монии, уродливо разлаженной психики.

Ретардация развития одних фнкциональяых систем сосуществует с компенсаторной акселерацией других. Асинхрония в развитии индиви­дуальности больного становится в первую очередь основой для своеоб­разной слабости ее. Понятно в связи с этим, что чрезвычайные внешний обстоятельства могут усиливать такую асинхронию и, наоборот, до изве­стной степени может нивелировать ее разумная коррекция дефектных, дефицитарных систем психики. Назначая лечение таким больным, следует помнить, что слабую, ослабленную систему (или уровень развития) под­стегивать (бурно стимулировать) нельзя. Путем изучения клиники нуж­но понять, как соотносятся, взаимовлияют близкие, соседние, единона- правленяые системы, и компенсировать слабую в первую очередь за счет стимуляции этих содействующих, содружественных систем. Стиму­ляция должна начинаться после предварительного покоя функциональ­ной системы, проводиться медленно, постепенно, малыми дозами стиму­лятора.

Варианты шизофрении с медленным течением возникают независимо от возраста. Большинство обострений психоза в под­ростковом, юношеском и зрелом возрасте представляют собой экзацербации болезни, которая до того изменяла формирующую­ся личность, начиная с детского и даже раннего детского (от 2— 3 лет) возраста. Начало таких изменений иногда впервые мож­но наблюдать уже во втором полугодии жизни ребенка (ранний детский аутизм Каннера).

Чем медленнее, ровнее развивается болезнь, тем, как прави­ло, лучше ее прогноз.

Постепенно отрешающийся от действительности ребенок (подросток) прогрессивно ограничивает усвоение внешних впечатлений, как бы обедняя естественный поток их. Дальней­шее развитие его психики происходит в большей мере вследствие пересочетания накопленных представлений между собой, чем за счет пересочетания их с образами новых непосредственных впе­чатлений. Следствием этого и является описанная Крепелином обостренная рассудочность, граничащая с резонерством, которая свойственна больным шизофренией.

Особенности симптомов, которые в возрасте первого, второго кризов либо в юности начинают сопутствовать нарастающим шизофреническим изменениям личности, определяют тот или иной варианты клиники психоза. Присоединение астенических и астено-обсессивных расстройств, прогредиентно усложняющих­ся по мере развития болезни, обусловливает следующие вариан­ты шизофрении.

а) Неврозоподобная шизофрения. У больного наблюдаются признаки аутизма, диссоциации (разлаженности) психических реакций, элементы формального, паралогического либо схема­тического мышления, падение психической активности (сниже­ние или утрата интересов, увлечений, побуждений), легко воз­никающее чувство слабости, вялости, затруднения при усвоении прочитанного материала, нередко обильные навязчивости с абст­рактным и символическим характером ритуалов, жалобы на се- нестопатии с вычурной интерпретацией их, элементы манерно­сти в позе, походке, стертые явления пессимизма и меланхолии в настроении. Нередко в канву этих расстройств вплетаются эпизоды деперсонализации либо состояний настороженности, подозрительности, растерянности.

б) Психопатоподобная шизофрения. Она проявляется в по­степенно нарастающем аутизме либо в развитии иных психопа­топодобных расстройств (гебоидные, истеро-психастенические), которые определяют особенности поведения больного. Для аути­стических расстройств типична подчеркнутая нелюдимость, отгороженность, замкнутость, сосредоточенность на внутренних переживаниях, утрата общительности и контактов с окружаю­щими. В детском возрасте часто отмечается не только уход от общения со сверстниками, но и реакция протеста при помеще­нии ребенка в коллектив. Кроме этих характерологических рас­стройств, при психопатоподобной шизофрении всегда сосущест­вуют и типичные для болезни качества шизоидности: диссоциа­ция, расщепленность психических процессов, стертость, уплощенность эмоциональных реакций, преобладание неадекват­ных, паралогических мыслей и действий (поступков). Домини­рующий радикал характерологических расстройств (аутистиче­ские, гебоидные, психастенические) придает соответствующий колорит особенностям клиники этой формы болезни.

в) Стертая параноидная шизофрения. В ее основе лежат опи­санные ранее особенности развития характерологических и нев­розоподобных состояний. Однако в структуре их со временем начинают преобладать параноические черты: ригидность психи­ческих реакций, косность, негибкость убеждений, бескомпромис­сность суждений и установок, подозрительность, легко возника­ющие паранойяльные реакции. Постепенно формируются и на­чинают преобладать (редко у детей, чаще в подростковом или юношеском возрасте) бредовые состояния. Однако бред, как пра­вило, неразвернутый, стертый, рудиментарный, мало- или несис­тематизированный, очень фрагментарный. Несмотря на его длительность, бред обычно не достигает таких степеней систе­матизации и яркости, которые типичны для параноидной, шизофрении.